LUIGI TAZZA
UOS Dialisi
Dipartimento di Scienze Chirurugiche
Policlinico A. Gemelli - Roma
54 - Figura: Tipo di accesso vascolare(%). Anni 2002-2010. Incidenti nell'anno.
Cateteri venosi
Fistole protesiche
Fistole native
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
letteratura
 FAV:
 CV:
 Gold standard
 Terza scelta per rischio di infezione,
trombosi
venosa, malfunzionamento
 Disponibilità del tempo disponibile per la
 Necessità di dialisi immediata
 Attività cardiocircolatoria stabile
 Scompenso cardiaco
 Vena cefalica rettilinea, priva di trombosi
 Assenza di vene superficiali
“maturazione”
(sistema venoso indenne)
 Flusso arterioso radiale e ulnare
conservato
utilizzabili all’avambraccio
alternativa a protesi )
 Ischemia digitale
(in
premessa
 La scelta del tipo di accesso vascolare
con cui si inizia la dialisi è di solito una
scelta individuale ,“obbligata” e
contingente legata
a:
> organizzazione sanitaria
> condizioni cliniche del paziente
scopo
 Individuare i fattori associati al tipo di accesso;
 Formulare ipotesi sui meccanismi che inducono
all’utilizzo del CV o della FAV;
 Favorire un maggiore ricorso alla FAV fin dall’inizio
“Fattori associati” e cause
 Se un fattore risulta associato ad un effetto non si può
affermare che ne sia la causa
(es. scompenso cardiaco e inizio dialisi con
catetere venoso : non è lecito concludere che la
presenza di scompenso cardiaco rappresenti la
causa per cui si è costretti a ricorrere al catetere).
 Con i mezzi epidemiologici non siamo in grado di
identificare le “cause” ma l’associazione di un
fattore con un effetto ci suggerisce almeno dove
andare a cercarne la causa
FATTORI
IPOTESI
Disponibilità tempo necessario
a pianificazione, esecuzione e
maturazione della FAV
Vene superficiali non
idonee e danneggiate
Presenza di cardiopatie /
arteriopatie
Ospedalizzazione / uso vene
superficiali per infusioni
Attività fisica
Farmaci
Assenza di malnutrizione
Riferimento precoce vs tardivo
Rene policistico vs altre nefropatie
Diabete
Centro privato vs centro pubblico
Sesso femminile vs maschile
Presenza di neoplasia
Età
diabete
Scompenso cardiaco
Cardiopatia ischemica
M. cerebrovascolare
Uso di antiaggreganti/anticoagulanti
Uso di coronarodilatatori/betabloccanti
Malattie sistemiche neoplasie
Autonomia stadio I e II
Creatininemia +1
Albuminemia +1
Ematocrito +1
Uso di antiaggreganti
Uso di anticoagulanti
Uso di sartanici
Uso di statine
HTN
Albuminemia
Uso di Kayexalate
Materiali e metodi
 Coorte di soggetti “incidenti “ del Registro dal 2002 al 2010
(n=5592) in dialisi extra-corporea
 Analisi multivariata dei fattori che hanno portato ad
iniziare la dialisi con catetere venoso (sia temporaneo che
tunnellizzato) oppure con fistola nativa (ogni tipologia)
 Fattori esaminati:
70
65
64.7
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE
ALL’ INGRESSO. RRDTL, 2002-2010
60
55
50
45
40
35.3
35
30
25
20
15
10
5
0
fistola
catetere
75
70
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER SESSO.
RRDTL, 2002-2010
68.7
fistola
catetere
65
60
57.7
55
50
45
42.3
40
35
31.3
30
25
20
15
10
5
0
maschi
femmine
80
75
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’INGRESSO,
PER GRADO DI AUTONOMIA. RRDTL, 2002-2010
74.0
70
fistola
catetere
65
60
55
50.5
49.5
50
45
40
35
30
26.0
25
20
15
10
5
0
alta
bassa
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO,
PER REFERRAL.
RRDTL, 2002-2010
75
70
69.8
fistola
catetere
65
60
54.7
55
50
45.3
45
40
35
30.2
30
25
20
15
10
5
0
early referral
late referral
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER TIPO DI CENTRO.
RRDTL, 2002-2010
75
70
fistola
65
catetere
67.2
62.5
60
55
50
45
40
37.5
35
32.8
30
25
20
15
10
5
0
pubblico
privato
30
fistola
24.8
25
catetere
TIPOLOGIA DI ACCESSO
VASCOLARE ALL’ INGRESSO,
PER NEFROPATIA
RRDTL, 2002-2010
21.7
20
25.0
22.9
23.4 23.4
15
9.7
10
8.5
8.0
7.3
5.9
5.2
5
4.3
3.2
2.7
0.6
3.2
0.2
0
Eziologia incerta
Glomerulonefrite
Malattia cistica
Pielonefrite /
Nefrite / Nefropatia renale / Nefropatia
familiare
tossica
Malformazioni
renali
Malattie renali
vascolari
Diabete
Malattie
sistemiche
Altre nefropatie
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER COMORBIDITA’.
RRDTL, 2002-2010
65
61.0
60
55
fistola
52.7
catetere
50
45
40
35
32.6
30.7
30
26.4
25
20.5
19.1
20
17.0
15
13.8
10
8.1
8.2
4.3
5
0
diabete
ipertensione
cardiopatia ischemica
neoplasia
insufficienza cardiaca
cerebrovascolare
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’ INGRESSO, PER TIPOLOGIA DI
FARMACO. RRDTL, 2002-2010
45
40.7
40
35.3
fistola
35
catetere
30
25
21.8
20.2
19.2
20
19.2
17.2
15.7
14.7
15
12.4
10
12.1
12.7
8.6
5.0
5
0
antiaggreganti
piastrinici
anticoagulanti orali
beta bloccanti
coronarodilatatori
kayexalate
sartani
statine
TIPOLOGIA DI ACCESSO VASCOLARE ALL’INGRESSO, ALTRI PARAMETRI.
RRDTL, 2002-2010
Media (DS)
Fistola
Catetere
65,8 (15,1)
69,4 (14,7)
Albuminemia
3,7 (0,5)
3,5 (0,6)
Creatininemia
7,6 (2,4)
6,8 (2,5)
Ematocrito
32,6 (4,6)
31,2 (4,6)
Età
CONDIZIONI MENO PROBABILMENTE ASSOCIATE CON CATETERE VENOSO
cistica renale
/ nefropatia
familiare (SI vs. NO) familiare (0.55)*
M.malattia
cistica
renale
/ nefropatia
Albuminemia + 1 mg/dL (0.68)*
albuminemia (+1 g/dl)
Uso di chelanti del potassio (0.72)*
kayexalate
(SI vs. NO)
Centro privato vs pubblico
(0.74)*
Uso di antiaggreganti piastrinici
(0.79)*
privato vs. pubblico
Uso di statine (0.83)
p<0.03
Uso di sartaniciantiaggreganti
(0.88)piastrinici (SI vs. NO)
p< 0.18
Presenza di ipertensione arteriosa
(0.88)
p< 0.04
statine (SI vs. NO)
Creatininemia + 1 mg/dL (0.91)*
sartani (SI vs. NO)
Ematocrito +1% (0.96)*
* = p< 0.00
ipertensione arteriosa (SI vs. NO)
creatininemia (+1 mg/dl)
ematocrito (+1%)
0
.5
IC 95% inf-sup
1
1.5
OR
CONDIZIONI PIU’ PROBABILMENTE ASSOCIATE CON CATETERE VENOSO
referral (late vs. early)
Tardivo riferimento (2.59)*
Grado di autonomia personale basso vs alto (1.91)*
Nefropatia da malattia sistemica (1.86)*
Presenza di scompenso cardiaco (1.84)*
Uso di anticoagulanti orali (1.51)*
Sesso femminile (1.50)*
Presenza di neoplasia (1.50)*
Presenza di cardiopatia ischemica (1.19)
p<0.04
Uso di betabloccanti (1.19)
p<0.03
Uso di coronarodilatatori (1.15)
p<0.13
Presenza di m. cerebro-vascolare.5(1.13)1
p<0.16
1.5
2
2.5
* = p< 0.00 IC 95% inf-sup
OR
grado di autonomia personale (basso vs. alto)
nefropatia malattie sistemiche (SI vs. NO)
insufficienza cardiaca (SI vs. NO)
anticoagulanti orali (SI vs. NO)
sesso (femmine vs. uomini)
neoplasia (SI vs. NO)
cardiopatia ischemica (SI vs. NO)
betabloccanti (SI vs. NO)
coronarodilatatori (SI vs. NO)
malattia cerebro-vascolare (SI vs. NO)
3
Risultati : Condizioni “neutre” (non associate)
 Età + 1 anno
(1.00)
p<0.49 NS
 Presenza di diabete
(1.00)
p<0.98 NS
Conclusioni
1
 Il diabete e l’età più avanzata non sono fattori associati
in maniera indipendente con la probabilità di iniziare
dialisi col catetere venoso
Conclusioni
2
 Tra le condizioni più facilmente associate con
l’uso di FAV all’inizio della dialisi osserviamo:
 il riferimento precoce (nefropatie ed evoluzione lenta)
 gli indicatori di prevenzione medica (uso di alcuni farmaci,
antiaggreganti, sartani, statine)
 Il centro privato
 Il migliore stato nutrizionale e muscolare
Conclusioni
3
 Tra le condizioni più facilmente associate con l’uso di
catetere venoso all’inizio della dialisi osserviamo:
 Il riferimento tardivo
 Riduzione/compromissione dell’autosufficienza
personale
 Lo scompenso cardiaco e gli indicatori di assistenza
cardiologica (uso di TAO, betabloccanti, coronarodilatatatori)
 Gravi comorbidità circolatorie
 Il centro pubblico