Audit
In Medicina Generale
Napoli
27-28 Febbraio 2014
SAVERIO GENUA
GIOVANNI RIZZOLO
PRESENTAZIONE E GENERALITA’ SULL’AUDIT
COME COSTRUIRE UN AUDIT IN MEDICINA
GENERALE
UNA RASSEGNA DEGLI AUDIT REALIZZATI IN
CAMPANIA
GPG: IL FUTURO DELL’AUDIT IN MEDICINA
GENERALE
“WE CANNOT CHANGE THE PAST
BUT YOU CAN CHANGE THE FUTURE” - Pat Patfoort
Il termine audit, dal latino audio, richiama ad un processo di
.
e
L’AUDIT CLINICO è un approccio progressivo e rigoroso, che implica
sia nel suo svolgimento che nell’ attuazione del piano d'azione.
L’audit:
• Nel breve termine, fornisce una migliore visibilità ed un miglioramento nella
qualità delle cure.
• Nel medio lungo termine, accelera l'acquisizione di conoscenze e competenze e
favorisce lo sviluppo della qualità.
II coinvolgimento dei partecipanti deve essere:
• preciso, condiviso e evidente.
Il principale successo dell’audit clinico è correlato alla creazione di un clima di
fiducia che permette di stimolare nei professionisti il desiderio di valutare e di
innovare.
Introduzione
Tutte le tipologie di audit hanno alcune caratteristiche comuni:
•derivano da un
basato su criteri o standard espliciti e stabiliti a priori;
•richiedono
,
,
•sono
,
e un’accurata
;
e producono un
;
.
Introduzione
I benefici dell’audit in quanto processo di miglioramento della qualità sono:

(cura del paziente e fornitura di servizi)
 Sviluppo dell'apertura al
 Garanzia di applicazione delle

, comprensione delle loro aspettative



o dei danni ai pazienti
, dei reclami, dei risarcimenti.
Introduzione
Cosa NON è l’audit clinico?
 NON è una semplice raccolta di dati (confronto tra pratica clinica e standard);
questa è una parte dell’audit
 NON è la discussione di casi clinici, di procedure, di casistiche senza
definizione di standard di confronto
 NON è ricerca clinica (gli standard sono noti)
Cos’è l’audit clinico?
 Una specifica forma di
focalizzato su tematiche cliniche
, governato dai professionisti sanitari e
Storia ed evoluzione
I primi tentativi di processo di miglioramento sistematico della qualità applicato
all’assistenza sanitaria:
1853-1855, guerra di Crimea. L’infermiera
impone procedure sanitarie di igiene e raccoglie i dati di mortalità
dei pazienti. Il tasso scende dal 40% al 2% (metodo e comparabilità)
1912, il dottor
valuta gli esiti dei pazienti chirurgici, per
individuare gli errori in ogni singolo percorso clinico (qualità ed efficacia
delle cure)
1919,
definisce un pannello
di 5 standard ospedalieri minimi, tra i quali è compreso l’audit
clinico (riunioni periodiche per discutere i casi)
Definizione
“L’AUDIT CLINICO è un processo finalizzato a migliorare le cure
offerte al paziente ed i risultati ottenuti, attraverso il confronto
sistematico delle prestazioni erogate con criteri espliciti,
l’implementazione di cambiamenti a livello individuale e di team e
il successivo monitoraggio dei fattori correttivi introdotti”
(National Institute for Clinical Excellence, - Principles for best practice in clinical audit, 2002)
“Metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi
sanitari applicata dai professionisti attraverso il confronto sistematico con criteri
espliciti dell’assistenza prestata, per identificare scostamenti rispetto a standard
conosciuti o di best practice, attuare le opportunità di cambiamento individuato ed
il monitoraggio dell’impatto delle misure correttive introdotte”
- Ministero della Salute - 2006
Classificazione
•
: revisione, sulla base di criteri espliciti, delle attività svolte
da attori interni all’organizzazione, allo scopo di esaminare e valutare
l’appropriatezza, l’efficacia, l’efficienza nonché la sicurezza delle prestazioni
erogate.
I report prodotti a seguito di un audit interno si configurano come indicazioni
finalizzate al miglioramento.
•
: sono verifiche esterne che coinvolgono solitamente
l’intera organizzazione, effettuate da organismi o enti terzi indipendenti, sulla
base di criteri espliciti (es. Joint Commission International, Canadian Council, Ente
di Certificazione ISO, sistemi di accreditamento istituzionale).
Audit clinico
Audit interno
Ambito
sanitario
Audit clinico
Audit clinico e clinical governance
L’audit, vista la sua importanza è considerato come una delle colonne della
clinical governance, “sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si
rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi
e garantiscono elevati standard assistenziali creando le condizioni ottimali
nelle quali viene favorita l’eccellenza clinica”
L’audit rappresenta un tentativo delle organizzazioni sanitarie nel creare e nel
rendere conto (accountability) di un sistema centrato sui bisogni del paziente,
dove la sicurezza e la qualità delle cure e dei servizi forniti raggiungano i
massimi livelli rispetto alle risorse disponibili.
Ambiti di utilizzo
L‘ AUDIT CLINICO è una metodologia che si focalizza su specifici problemi
clinico/ assistenziali o su aspetti della pratica corrente che vengono valutati in
termini di struttura, processo o esito
Ciò che lo caratterizza è la competenza clinico-assistenziale dei partecipanti, la
confidenzialità dei risultati e l’ esplicito interesse al miglioramento
La sua principale caratteristica è quella di fondarsi sul confronto delle pratiche
professionali con standard di riferimento
Ambiti di utilizzo
La richiesta di effettuare un audit può avere origine:
Dalla direzione aziendale. Vanno immediatamente consultati i professionisti
coinvolti per sapere se condividono l’esistenza della criticità e la sua priorità.
Dai professionisti (operatori). Va interessata la direzione aziendale per
valutare il possibile impatto dell’audit sui altri servizi e sulle risorse e obiettivi
dell’azienda
Devono essere precisati il contesto, le motivazioni, gli obiettivi e i beneficiari
CICLO DELLA QUALITÀ IN 4 FASI
REALIZZAZIONE
Definizione obiettivi
 Definizione obiettivi specifici per migliorare la pratica clinica
 Percorso logico:
o per migliorare ...
o per rafforzare ...
o per assicurare …
o per cambiare …
 Gli obiettivi devono diventare il focus dell’attività
Scelta dei contenuti
scegliere un argomento su cui applicare l'audit
•
scegliere campi di importanza strategica per la medicina generale sia per la
prevalenza della patologia che per l'impatto economico che tale patologia
comporta
• la patologia che si desidera sottoporre ad audit deve essere chiaramente
diagnosticabile
Ad esempio si può fare un audit sui pazienti:
• ipertesi
• diabetici
• infartuati
• sullo scompenso cardiaco
• sui pazienti anziani sottoposti a vaccinazione antinfluenzale
Se si decide di fare un audit sulla gestione del colon irritabile si capisce
subito che le difficoltà iniziano già nella codifica diagnostica
Valutazione esistente
 Raccolta di:
o Prassi derivanti da consuetudini (cultura del
servizio o della struttura)
o Documentazione esistente (procedure, protocolli,
schede, moduli per la segnalazione eventi)
 Verifica dell’implementazione
raccomandazioni
di
regolamenti
e
Valutazione esistente
Occorre chiedersi se:
 il gruppo ha un reale interesse per il tema dell’audit?
 la “valutazione dell’esistente” prende in considerazione quali
sono le modalità di attività all’interno della struttura, rispetto
al tema?
 la documentazione è aggiornata?
 Utilizzare l’esistente, eventualmente con adeguamenti
 Tenere conto dell’esistente (protocolli, documenti, strutture,
attrezzature, organizzazione)
Selezione criteri, standard e indicatori
 Selezione di criteri, standard e indicatori in grado di:
o Evidenziare (dove e come) lo scostamento dalle pratiche in
uso
o Definire i risultati attesi
 Revisione da parte del gruppo di:
o Fonti di riferimento (pertinenza, adeguatezza, completezza,
aggiornamento)
o Chiarezza e validità dei criteri
o Correlazione con raccomandazioni e normativa
Selezione criteri, standard e indicatori
Gerarchia di criteri, standard e indicatori
a) evidence based practice
b) linee guida e raccomandazioni
c) percorsi diagnostico terapeutici
d) standard nazionali e internazionali
e) best practice di altre realtà (benchmarking)
Criterio
Parametro definibile e misurabile dell’assistenza
sanitaria che descrive la qualità dei servizi
Irvine and Irvine; 1991
Criterio
"spulciare" la letteratura per determinare ciò che la comunità scientifica ha
stabilito essere buona pratica clinica
Esempio: vogliamo fare un audit sui pazienti infartuati
Vi è ampia dimostrazione che alcuni interventi riducono la mortalità nei pazienti
post-infartuati: la somministrazione di:
 antiaggreganti
 betabloccanti
 statine
 acidi grassi n-PUFA
Questi vengono detti in gergo tecnico "criteri".
Conviene scegliere non più di 3-4 criteri con cui poi confrontare la propria
pratica.
Si devono scegliere criteri forti, cioè criteri che hanno dimostrato di portare ad
un evidente beneficio clinico
Altri esempi di audit:
• somministrazione di aceinibitori e betabloccanti nello scompenso cardiaco
• trattamento ottimale della pressione arteriosa nei diabetici
• vaccinazione antinfluenzale negli anziani e nei soggetti a rischio
Standard
Livello di cura che deve essere raggiunto per ogni
criterio individuato
Irvine and Irvine; 1991
Standard
Per esempio stabilire che, nel giro di un determinato periodo (6-12
mesi, per dire) porteremo la percentuale di pazienti che assumono
statine all'80%, che assumono antiaggreganti al 90%, che
assumono betabloccanti all' 80% (dopo aver escluso ovviamente
quelli che non tollerano o che hanno controindicazioni al
trattamento).
Questi obiettivi che mi propongo sono detti "standard"
Indicatore
Una informazione o una variabile selezionata
che consente di descrivere fenomeni complessi
e misurare variazioni in relazione ai criteri
definiti, allo scopo di orientare decisioni volte
ad ottenere o mantenere cambiamenti.
Può essere espresso sotto forma di percentuale,
tasso o media
Christian Adamo e Ulrich Wienand
Indicatore
Un buon indicatore deve essere:
• pertinente al fenomeno da analizzare
• rilevante dal punto di vista clinico
• valido (oggettivo)
• riproducibile e rilevabile senza variazioni in
contesti diversi
• discriminante
• praticabile o facilmente disponibile
Selezione indicatori
 Indicatori relativi a struttura (risorse logistiche, strumentali
ed umane); relativamente semplici (non richiedono
identificazione dei pazienti); in questo caso lo standard può
coincidere con l’indicatore
 Indicatori relativi a processo (di cura, decisionali, di
comunicazione); complessi per tempi e interpretazione dei
dati (scarsa qualità). I più utilizzati nell’audit clinico
 Indicatori relativi a risultato (impatto dei processi su
evoluzione o stato clinico dei pazienti; rilevazione
dell’esperienza dei pazienti; valutazione dei costi)
Individuare l’indicatore
Individuati i pazienti infartuati dobbiamo determinare che
percentuale di essi rispetta i criteri contro cui avevamo deciso di
confrontarci
Per esempio potremmo trovare che solo il 50% dei nostri infartuati
assume statine, il 60% assume antiaggreganti e il 40% assume
betabloccanti
Raccolta dati
 rappresenta la fase di "misura"
 condiziona analisi dei risultati e proposte di miglioramento
deve rispettare la normativa sulla privacy
Protocollo
1. campo di applicazione
2. criteri di inclusione ed esclusione
3. tipo di studio;
4. modalità di raccolta dei dati
5. dimensione del campione
6. periodo di valutazione
Raccolta dati
Dati quantitativi : informano più sugli esiti che sui processi . La
raccolta può essere prospettica o retrospettiva.
Si possono distinguere in :
dati correnti, raccolti ed elaborati per legge (mortalità o morbosità),
presenti in documentazione clinica (SDO, CEDAP), ritenuti di scarsa
qualità ma, in miglioramento negli ultimi tempi.
dati specifici per patologia (Registro Tumori)
dati prestazioni assistenziali (visite specialistiche ambulatoriali,
prescrizione farmaci)
Raccolta dati
Dati qualitativi (in caso siano insufficienti dati quantitativi per
informare su indicatori di processo):
narrazione dei professionisti (scarto tra prassi e standard,
criticità)
questionari (anche a chi non fa parte del gruppo di lavoro)
Raccolta dati
Gli strumenti per la raccolta dei dati
Tabelle per i dati quantitativi.
Per ogni criterio deve essere specificata la fonte e il dato
numerico corrispettivo.
Questionari e Interviste per i dati qualitativi.
I criteri scelti sono formulati con griglie o matrici a risposta
binaria (si/no, presente/assente oppure testo libero).Previsto
uno spazio per commenti, annotazioni, correzioni.
Presente una guida alla compilazione + verifica completezza
dello strumento
Analisi dati e valutazione
Effettuare i calcoli necessari per elaborare i dati
Presentare i risultati in modo chiaro e in forma quantitativa
Identificare e analizzare i punti di forza
Identificare e analizzare gli scostamenti
Condivisione dei risultati
Selezione degli ambiti di miglioramento
Comunicazione e report
Analisi dati e valutazione
Analisi dei dati:
 Massima tempestività (situazione si evolve)
 Dati originali in 3 forme, con diverse esigenze analisi e calcolo:
o Numeri
o Tick-box
o Testo libero
 Dati finali espressi in percentuale (% di compliance) che esprime
lo scostamento rispetto a standard
Analisi dati e valutazione
Analisi dei punti di forza:
 Confronto dei risultati con i riferimenti
 Non è sempre raggiungibile uno standard del 100%
 Necessario definire a priori il valore dello standard
Analisi dati e valutazione
Analisi dello scostamento:
Individuazione degli scostamenti dagli standard
Analisi criterio per criterio
Se coinvolti più dipartimenti, analisi complessiva (punti deboli
comuni o divari tra servizi cui corrispondono azioni istituzionali o
mirate sui singoli servizi)
Analisi dati e valutazione
In questa fase si rischia di fermarsi al primo livello di
interpretazione dei risultati e formulare immediatamente soluzioni
senza analizzare le cause delle differenze e senza consultare le
parti interessate.
E’ necessaria un’analisi approfondita delle cause degli scarti
A questo scopo si utilizzano vari strumenti
ANALISI DATI E VALUTAZIONE
L'audit dovrebbe essere considerato una pratica
normale per ogni medico (o gruppo di medici)
perché è solo l'autoverifica che permette il
miglioramento delle pratiche mediche
L'audit costituisce anche un potente metodo di
aggiornamento “sul campo”
sicuramente più efficace di tanti corsi ECM di
dubbia utilità
Noi medici sentiamo il
bisogno di valutare e
controllare quello che
facciamo?
PRESENTAZIONE E GENERALITA’ SULL’AUDIT
COME COSTRUIRE UN AUDIT IN MEDICINA
GENERALE
UNA RASSEGNA DEGLI AUDIT REALIZZATI IN
CAMPANIA
GPG: IL FUTURO DELL’AUDIT IN MEDICINA
GENERALE
Esempio di audit sul diabete tipo 2 in Medicina Generale
SCELTA DEI CONTENUTI
E' noto che il DM costituisce una condizione patologica
caratterizzata da un elevato rischio di complicanze sia
microvascolari che macrovascolari e che il controllo del
metabolismo glicemico e dei fattori di rischio associati
(ipertensione, ipercolesterolemia, ecc.) migliora la prognosi.
Tuttavia la gestione del DM nella pratica è verosimilmente non
ottimale.
Scopo di quest’Audit è di verificare la qualità della gestione del DM
tipo 2 nella Medicina Generale e di migliorarla. Infatti linee guida ed
evidenze di letteratura sono poco applicate anche perché viste
come un qualcosa calato dall'alto sulla libertà prescrittiva del
medico. Un processo di autovalutazione e di automonitoraggio
potrebbe migliorare la qualità dell'assistenza e gli outcomes
essendo qualcosa che nasce dagli stessi medici.
INDIVIDUAZIONE DEI CRITERI
1° criterio: emoglobina glicata
Esprime il controllo glicemico nei precedenti 3-4 mesi.
Dovrebbe essere misurata in ogni paziente circa ogni 4 mesi,
si considera espressione di buon controllo metabolico un valore inferiore al 7%.
2° criterio: pressione arteriosa
E' nozione conosciuta che nel diabete tipo 2 il controllo ottimale della pressione
riduce le complicanze cardiovascolari come e più del controllo metabolico.
Secondo le linee guida internazionali nel diabete la pressione dovrebbe essere
portata a valori inferiori a 130/80 mmHg mentre i farmaci di prima scelta
dovrebbero essere gli aceinibitori (o gli antagonisti dell'angiotensina II o ARB in
caso di intolleranza agli aceinibitori).
INDIVIDUAZIONE DEI CRITERI
3° criterio: colesterolemia
Come per la pressione, anche il controllo di valori elevati di colesterolemia è
considerato essenziale nella gestione del diabetico. Le linee guida
consigliano di ridurre i valori di LDL colesterolo al d sotto della soglia di 100
mg/dL usando, se è il caso, terapia ipocolesterolemizzante (statine).
4° criterio: microalbuminuria
La presenza di microalbuminuria (valori decisionali > 30 mg/die) è considerata
un marker precoce di danno renale. Le linee guida consigliano di determinare
periodicamente la microalbuminenia e di usare un aceinibitore (o un ARB) per
valori > 30 mg/dL, anche in presenza di pressione ottimale.
5° crietrio: esame del fondo oculare
La retinopatia diabetica trae beneficio dal controllo glicemico e dei fattori di
rischio ma anche da una sua individuazione precoce che permette di avviare il
paziente ad esami di secondo livello (FAG retinica) ed eventualmente al
trattamento laser. L'esame del FO dovrebbe essere eseguito ogni 1-2 anni.
INDIVIDUAZIONE DEI CRITERI
6° criterio: aspirina
Data la frequenza elevata con cui i diabetici vanno incontro a complicanze
cardiovascolari molte linee guida consigliano la somministrazione di ASA a
basso dosaggio (75-150 mg/die) in tutti i diabetici o perlomeno in quelli con un
altro fattore di rischio associato. Va da sè che se il paziente ha già avuto un
evento cardiovascolare l'ASA (o un altro antiaggregante in caso di intolleranza)
diventa obbligatorio
ESTRAZIONE DEI DATI
Estrarre dal proprio archivio tutti i pazienti che hanno un Diabete Mellito di tipo 2
L'estrazione può avvenite con due modalità, che tra loro non sono in contrasto:
1.
2.
ricercare tutti i pazienti che hanno avuto una diagnosi codificata di diabete e
ricercare tutti i pazienti che nell'ultimo anno hanno ricevuto almeno una
prescrizione di antidiabetico orale e/o insulina.
Si può calcolare che un MMG con 1000 pazienti abbia circa 40-50 pazienti diabetici. Una
volta estratti i pazienti, ogni MMG dovrà controllare il suo comportamento rispetto
ai sei criteri scelti
INDIVIDUARE L’INDICATORE
1° indicatore:
•Qual è la percentuale di pazienti che ha avuto almeno una determinazione
della glicoemoglobina nell'ultimo anno?
•Qual è la percentuale di pazienti con glicoemoglobina < 7%
2° indicatore:
•Qual è la (percentuale di pazienti che ha una PA ottimale < 130/80
mmHg?).
Si stabilisce di considerare la media della PAS e della PAD delle ultime sei
misurazioni registrate in cartella
3° indicatore:
•Qual è la percentuale di pazienti che ha un livello di LDL colesterolo <
100 mg/dl?
INDIVIDUARE L’INDICATORE
4° indicatore:
•Qual è la percentuale di pazienti a cui è stata determinata la
microalbuminuria almeno una volta nell'ultimo anno?
•Qual è la percentuale di pazienti con microalbuminuria > 30 mg/die che
assume aceinibitore o ARB?
5° indicatore:
•Qual è la percentuale di pazienti a cui è stato richiesto un esame del FO
almeno una volta negli ultimi 2 anni?
6° indicatore:
•Qual è la percentuale di pazienti che non ha avuto un evento CV ma con
un altro fattore di rischio oltre al diabete che assume un antiaggregante?
•Qual è la percentuale di pazienti diabetici che ha avuto un evento CV e
che assume un antiaggregante
ANALISI DELLA QUALITA’
analizzare quali sono i motivi che ci impediscono di rispettare le
regole di qualità
esaminare quali "barriere" impediscono ai nostri indicatori di
avvicinarsi ai criteri
Una volta trovate le barriere si studiano i correttivi.
Non è detto che il mancato rispetto di un criterio sia
necessariamente espressione di cattiva qualità.
Potrebbe essere per esempio (almeno in via teorica) che il 50% dei
pazienti a cui non ho dato una statina non la tolleri oppure abbia
avuto delle controindicazioni.
STABILIRE GLI STANDARD
1° standard: glicoemoglobina
Si decide di considerare accettabile la determinazione di una glicoemoglobina almeno una
volta ogni 6 mesi. Si decide di considerare accettabili valori di glicoemoglobina inferiori a
7,5%.
In caso di mancato raggiungimento di questo obiettivo, oltre ad opportuni consigli
circa dieta e attività fisica, si consiglia di passare ad associare sulfaniliurea e
metformina se il paziente assumeva un solo antidiabetico orale, fino al massimo
dosaggio consigliato, e, in caso di mancato controllo, di associare terapia
insulinica.
2° standard: pressione
Si decide di considerare accettabili valori di pressione (media delle ultime sei
determinazioni) inferiori a 140/90 mmHg
In caso di mancato raggiungimento di questo standard si consiglia di aumentare il numero
dei farmaci antipertensivi prescritti. I farmaci di prima scelta dovrebbero essere gli
aceinibitori (o gli ARB), d associare in caso di necessità a BB, tiazidici, calcioantagonisti,
alfabloccanti, altri farmaci.
STABILIRE GLI STANDARD
3° standard: colesterolemia
Si decide di considerare valori accettabili livelli di LDL < 120-130 mg/dL e/o di
colesterolemia totale inferiori a 220-230 mmHg/dL.
In caso contrario si suggerisce la somministrazione di una statina a dosi tali da
raggiungere i valori desiderati.
4° standard: microalbuminuria
Si considera accettabile la misurazione della microalbuminuria almeno una volta
all'anno.
Nei pazienti con microalbuminuria > 30 mg/die è corretto prescrivere un
aceinibitore (o un ARB) anche in presenza di valori pressori normali
5° standard: fondo oculare
Si dovrebbe prescrivere un esame del FO almeno ogni due anni se non vi è
retinopatia, più spesso in caso di retinopatia.
STABILIRE GLI STANDARD
6° standard: aspirina
Si dovrebbe prescrivere ASA o comunque un antiaggregante:
• in tutti i diabetici che hanno avuto un evento cardiovascolare (infarto, TIA,
ictus),
•che hanno una cardiopatia ischemica
• che hanno una arteriopatia manifesta agli arti inferiori oppure un altro
fattore di rischio associato.
IMPLEMENTAZIONE DEGLI STANDARD
Una volta determinati gli indicatori e valutato lo scostamento rispetto ai criteri
prestabiliti, i MMG applicano a tutti i pazienti con diabete tipo 2 da loro gestiti,
le strategie terapeutiche definite con gli standard.
A distanza di 12 mesi una seconda valutazione tramite un nuovo processo di
audit (REAUDIT) servirà a determinare se l'intervento informativo da una parte e
autovalutativo dall'altra è stato in grado di migliorare gli outcomes considerati
CONCLUSIONI
Questo modello di AUDIT si pone in sostanza due obiettivi:
•
Valutare l'appropriatezza della gestione del paziente con diabete tipo
2 nel contesto della MG (parte osservazionale).
•
Valutare se una strategia semplice di informazione dei MMG partecipanti
allo studio sia in grado di modificare i comportamenti dei MMG stessi e
di migliorare gli esiti conseguenti sulla base di criteri predefiniti.
PRESENTAZIONE E GENERALITA’ SULL’AUDIT
COME COSTRUIRE UN AUDIT IN MEDICINA
GENERALE
UNA RASSEGNA DEGLI AUDIT REALIZZATI IN
CAMPANIA
GPG: IL FUTURO DELL’AUDIT IN MEDICINA
GENERALE
sezione regione campania
S.I.M.G.
ALLEANZA PER IL DIABETE
PROGETTO DI FORMAZIONE
CONTROLLATA RIVOLTO AI MMG
IN COLLABORAZIONE CON SIMG e AMD REGIONE
CAMPANIA
CONSORZIO CAMPANIA MEDICA COOP.I.MED
ALLEANZA PER IL DIABETE
I NUMERI:
•13 COOPERATIVE MEDICHE
•565 MMG
•18 DIABETOLOGI
•718.000 CITTADINI ASSISTITI
•55.634 PAZIENTI DIABETICI
•7,74% PREVALENZA DIABETICI
GLI INDICATORI DI
QUALITÀ DELL’ASSISTENZA
Esempi di indicatori di processo:
• Frequenza della misurazione dell’HbA1c
• Frequenza dell’esame del fondo dell’occhio
• Frequenza della misurazione della microalbuminuria
• Frequenza delle misurazioni della PA
GLI INDICATORI DI
QUALITÀ DELL’ASSISTENZA
•
•
•
•
Esempi di misure di outcome intermedio:
Valori medi di HbA1c
Proporzione di pazienti con HbA1c <7%
Valori medi della PA
Valori medi di colesterolemia
GLI INDICATORI DI
QUALITÀ DELL’ASSISTENZA
•
•
•
•
•
•
Esempi di misure di outcome finale:
Mortalità
Complicanze
Funzionalità Fisica
Qualità della vita
Costi dell’assistenza
Soddisfazione per l’assistenza sanitaria ricevuta
Esempio di “report pesante”
•
•
•
Numero pazienti diabetici
Numero totale pazienti
Numero pazienti con almeno 1 fattore di rischio per diabete
INDICATORI DI PROCESSO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prevalenza diabetici di tipo 2
Percentuale pazienti diabetici con registrazione dato fumo
Percentuale pazienti diabetici con registrazione BMI
Percentuale determinazione microalbuminuria
Percentuale determinazione creatininemia
Percentuale richiesta fondo oculare
Percentuale richiesta profilo lipidico
Percentuale richiesta Emoglobina glicata
Percentuale richiesta Ecg
Percentuale misurazione PA
Percentuale Hb glicata <=7, >7 e < 8, >8
Percentuale LDL <100
Percentuale PA<=130/80
Numero pazienti in trattamento con metformina o metformina in associazione
Percentuale pazienti in trattamento con metformina
sezione regione campania
S.I.M.G.
ALLEANZA PER IL DIABETE
DIABETICI CON REGISTRAZIONE DATO FUMO NELL’ANNO
14.42
DIABETICI CON REGISTRAZIONE BMI NELL’ANNO
32.47
INSERIMENTO FAMILIARITÀ PER DIABETE
6.52
DIABETICI CON INSERIMENTO FAMILIARITÀ PER DIABETE
16.13
DIABETICI A CUI È STATO CALCOLATO IL RISCHIO CV
1.25
DIABETICI CON MICROALBUMINURIA RICHIESTA
23.31
DIABETICI CON CREATININEMIA RICHIESTA
56.27
RICHIESTA FONDO OCULARE NEGLI ULTIMI 2 ANNI
25.31
RICHIESTA PROFILO LIPIDICO NELL’ANNO
54.71
RICHIESTA ECG NELL’ANNO
28.28
DIABETICI CON MISURAZIONE PA NELL’ANNO
DIABETICI CON RICHIESTA DI ALMENO 1 HBA1C NELL’ANNO
33.55
63.27
VALORI DI HBG RAGGIUNTI NELL’ANNO
<7
59.83
7-8
25.35
>8
14.81
0
20
40
DIABETICI CON LDL < 100
DIABETICI CON PA < 130/80
DIABETICI CON IRC CODIFICATA
41
46.85
4.36
60
80
7.5%
S.I.M.G.
Mac 2.
Malattie acido correlate in Camapnia
PROGETTO DI FORMAZIONE
CONTROLLATA RIVOLTO AI MMG
Obiettivi del Progetto MAC2
–
–
–
–
–
–
Valutazione ed eventuali correzioni delle
definizioni MAC.
Valutazione ed eventuali correzioni dei protocolli
diagnostici.
Valutazione ed eventuali correzioni dei protocolli
terapeutici.
Valutazione prevalenza ed incidenza della MRGE
e Dispepsia in Regione Campania
Valutazione dell’utilizzo della diagnostica nella
MRGE e nella Dispepsia in Regione Campania
Valutazione dell’utilizzo dei farmaci
antisecretori nella MRGE e nella Dispepsia in
Regione Campania
Queries
1
Numero soggetti diviso per fasce di età (14-25; 26-35; 36-45; 46-55; 56-65; >65)
3
N.ro pazienti con MRGE stratificati x età inferiore o superiore a 45 anni e per indicatore. Indicatori: Reflusso
gastroesofageo (530.81); Esofagite (530.1, 530.10, 530.11, 530.19); Pirosi (787.1); Ernia Iatale (553.3)
Query 3 bis: n.ro pazienti che hanno almeno una delle condizioni elencate nella query 3
4
N.ro pazienti con Dispepsia stratificati x età inferiore o superiore a 45 anni e per indicatore. Indicatori: Dispepsia
(536.8); Epigastralgia (789.06); Nausea e Vomito (780.0, 787.02, 787.03).
Query 4 bis: n.ro pazienti che hanno almeno una delle condizioni elencate nella query 4
5
N.ro pazienti affetti da overlap (MRGE + Dispepsia) stratificati x età inferiore o sup a 45 anni: almeno 1 degli indicatori
della query 4 + almeno un indicatore della query 5.
6
Pazienti affetti da : Ulcera duodenale ( da 532.0 a 532.9) stratificati x eta sup o inf a 45 anni
7
Pazienti affetti da : Ulcera gastrica ( 531.0-9) stratif x eta sup e inf a 45 anni
8
N.ro diagnosi: Gastrite acuta,(535.0 - da 535.2 a 535.5) cronica (535.1) stratificati x eta sup o inf a 45 anni
9
N.ro diagnosi: K gastrico da (151.0 a 151.9)
10
N.ro diagnosi: K esofago da 150 a 150.9)
Queries
12
Visite gastroenterologiche per indicatori delle queries 4 e 5
13
Rx esofago stomaco duodeno (87.62) nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni
14
Eco addome superiore (88.74) nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni
15
EGDS (45.13/ 45.16) nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni
16
Urea breath test per Helicobacter(44.19.2) nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni
17
Ricerca Helicobacter nelle feci (90.85.8) nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o inf a 45 anni
18
Ricovero ordinario o DH in gastroenterologia/chirurgia nei pazienti con indicatori delle queries 4 e 5 stratif x eta sup o
inf a 45 anni
Queries
19
Prescrizione antiacidi (A02A)
20
Prescrizione anti-H2 (A02BA)
21
Prescrizione IPP (A02BC)
22
N.ro confezioni (IPP) con Nota 48; N.ro confezioni (IPP) con Nota 01; Rapporto prescrizione note 48 ed 1 (IPP)
23
N.ro prescrizioni per paziente (IPP) con indicatori delle queries 3 e 4
24
N.ro prescrizioni per principio attivo per paziente con indicatori delle queries 3 e 4
S.I.M.G.
GMO.1
Malattie neoplastiche in Campania
PROGETTO DI FORMAZIONE
CONTROLLATA RIVOLTO AI MMG
PAZIENTI ONCOLOGICI-FATTORI DI RISCHIO REGISTRATI
Numero pazienti non oncologici ma con almeno un fattore di rischio per tumore
(familiarità, fumatore, bmi >25, alcool)
Numero pazienti oncologici con registrazione dato fumo
7665 25,5
Numero pazienti oncologici con registrazione dato familiarità
2010
Numero pazienti oncologici con registrazione dato BMI
6876 22,9
Numero pazienti oncologici con registrazione dato alcool
2886
PAZIENTI ONCOLOGICI-Indicatori di screening (solo per gli oncologici incidenti)
Numero pazienti incidenti oncologici >50 anni con almeno un esame
mammografico negli ultimi 2 anni
Numero pazienti incidenti oncologici >50 annicon almeno una colonscopia negli
ultimi 2 anni
Numero pazienti incidenti oncologici >50 anni con almeno un esame di sangue
occulto nelle feci negli ultimi 2 anni
Numero pazienti incidenti oncologici >50 anni con almeno un PSA test negli
ultimi 2 anni
Numero pazienti incidenti oncologici >50 anni con almeno un PAP test negli
ultimi 2 anni
4884 16,2
6,7
9,6
282 25,5
20
0,8
164
6,6
807 59,3
49
4,4
Alleanza per il Respiro
La B.P.C.O. e
la realtà del Consorzio delle
Cooperative Mediche Campane
(con il patrocinio SIMG , SIMER e AIPO )
Utilizzo di strumenti per la più facile e capillare individuazione dei fattori di rischio (
fumatori, esposti professionalmente e/o ambientalmente).
Nella fase successiva alla identificazione dei broncopatici "reali" e alla loro
stadiazione secondo i criteri delle linee guida GOLD, sarà necessario rettificare il
percorso di gestione della malattia:
1) da un punto di vista funzionale ( con controlli periodici spirometrici, valutazione del
grado di dispnea, BMI, eventuali modifiche dello stile di vita come la cessazione, del
fumo l'incremento dell'esercizio fisico, la perdita di peso, la modifica sostanziale
dell'alimentazione, la bonifica ambientale e lavorativa ove possibile , la riabilitazione
respiratoria;
2) da un punto di vista terapeutico, rendendo il trattamento dei pazienti appropriato
e, confezionato su misura al nostro paziente come le moderne indicazioni scientifiche
consigliano;
3) da un punto di vista del rapporto costo-benefici efficacia secondo cui una terapia adeguata
ed un buon recupero funzionale e sociale impedisce o ritarda l'evoluzione del broncopatico
verso la insufficienza respiratoria grave che implica disabilità, talora precoce o precocissima e
provoca un inevitabile aggravio della spesa sanitaria e previdenziale.
OBIETTIVI SPECIFICI DEL PERCORSO FORMATIVO
implementazione delle Linee Guida GOLD
1.
studiare e stadiare la GRAVITA’ di malattia attraverso lo studio funzionale
attuato presso strutture specialistiche di riferimento (BMI, fumo,
spirometria con test di reversibilità, test cammino, grado di dispnea, ecc)
2. monitorare l’ EVOLUZIONE CLINICA dei pazienti per tutta la durata dello
studio
3. valutare la tipologia e la quantità dei FARMACI prescritti
4. ottimizzare le DIAGNOSI di malattia
5. modificare i valori di PREVALENZA (prevalenza vera)
6. ottimizzare le TERAPIE secondo i criteri della farmacoeconomia e
farmacoutilizzazione
7. valutare il tasso di RIACUTIZZAZIONE per B.P.C.O.
valutare il tasso di RICOVERI e ACCESSI al P.S.
9. valutare i dati MORTALITA’
10. valutare i dati di SPESA
11. rilevare le COMORBILITA’
rilievi dal data base del consorzio
anni 2009-2011
TOTALE
NUMERO PAZIENTI ESPOSTI
M
18624
F
13981
TOT
32605
%
4,3%
9399
4387
10142
7463
2640
8168
16862
7027
18310
51,7%
21,6%
56,2%
2098
1633
1297
822
3395
2455
10,4%
7,5%
14563
17490
12743
0
11956
14037
9326
0
26519
31527
22069
0
81,3%
96,7%
67,7%
0,0%
FATTORI DI RISCHIO
REGISTR.DATO FUMO
FUMATORI
REGISTRAZIONE BMI
INDAGINI
SPIROMETRIA
EMOGASANALISI
TERAPIE
R03
J01
RICOVERI
DECESSI
rilievi dal data base COOP.I.MED
anni 2009-2011
TOTALE
NUMERO PAZIENTI ESPOSTI
M
1364
F
896
TOT
2260
%
4,2%
321
114
386
177
17
247
498
131
633
22,0%
5,8%
28,0%
137
248
56
127
193
365
8,5%
16,2%
622
665
666
0
422
444
399
0
1044
1109
1065
0
46,2%
49,1%
47,1%
0,0%
FATTORI DI RISCHIO
REGISTR.DATO FUMO
FUMATORI
REGISTRAZIONE BMI
INDAGINI
SPIROMETRIA
EMOGASANALISI
TERAPIE
R03
J01
RICOVERI
DECESSI
U
SOCIETA' ITALIANA DI
MEDICINA GENERALE
OBIETTIVO GENERALE
Analisi della Banca Dati del Consorzio Nazionale delle Cooperative Mediche tramite le
seguenti operazioni:
• Valutazione della prevalenza e dell’incidenza della IBP nel territorio della ASL delle
singole Cooperative del Network;
• Valutazione della dinamica tra trattamento della IPB e incidenza del cancro della prostata
nella popolazione sottoposta ad osservazione
• Valutazione dell’appropriatezza nella gestione dei pazienti affetti da IBP;
• Rilevazione dei dati di farmaco economia, farmaco utilizzazione e farmaco epidemiologia
relativi al trattamento della IPB;
• Rettifica, ove necessario, della gestione della IBP tramite l’ attuazione di seminari
organizzati con la metodica didattica della “revisione tra pari” e rivolti congiuntamente ai
MMG della Cooperativa e agli Urologi operanti sul territorio nel quale si svolge l’attività
assistenziale sui pazienti portatori di IPB.
INDICATORI DELLO STUDIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
PSA totale, libero e frazionato
Esame chimico fisico delle urine
Ecografia sovra pubica
Ecografia prostatica transrettale con volumetria
Uroflussometria con valutazione del residuo pos-minzionale
Esami bioptici
Testosterone totale plasmatico
Modalità terapeutica
Chirurgia endoscopica o laparotomica
Alfa –litici
Inibitori della 5 alfa reduttasi
Terapia di combinazione
Nutraceutici
Profilo lipidico (Colesterolo LDL, HDL ,VLDL, trigliceridi)
Profilo glicemico
Diagnostica -terapia DE
INDICATORI DI PROCESSO DIAGNOSTICI
INDICATORI DI PROCESSO DIAGNOSTICI
ANNO
TOTALE
N° PRESCRIZIONI DI PSA IN PAZIENTI CON IPB
2011
42932
N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UN PSA TOTALE, LIBERO 2011
E FRAZIONATO
Percentuale su Pz con
problema attivo
76 %
23100
41 %
2011
4891
8,7 %
2011
1208
N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UNA ECOGRAFIA
SOVRA PUBICA
N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UNA ECOGRAFIA
PROSTATICA TRANSRETTALE
2011
4348
2011
1103
N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UN ESAME DI
TESTOSTERONE TOTALE
N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UN DOPPLER
PENIENO
2011
451
2011
192
N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UNA VISITA UROLOGICA
N° PAZIENTI CON IPB ED ALMENO UNA
UROFLUSSIMETRIA
2,1 %
7,8 %
4,1 %
0,8 %
0,3 %
STUDIO IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
TERAPIE
Pazienti con problema attivo di IPB : 55852
Pazienti con problema attivo di IPB in terapia: 17528
Percentuale di pazienti in terapia: 31 %
Percentuale di pazienti senza terapia: 69 %
PRESENTAZIONE E GENERALITA’ SULL’AUDIT
COME COSTRUIRE UN AUDIT IN MEDICINA
GENERALE
UNA RASSEGNA DEGLI AUDIT REALIZZATI IN
CAMPANIA
GPG: IL FUTURO DELL’AUDIT IN MEDICINA
GENERALE