ANAMNESI PERSONALE
•E. M. DONNA, ANNI 22
•NON ABITUDINE TABAGICA
•CONSUMO SPORADICO ALCOLICI
• NO FAMILIARITA’ IBD
•NON ALLERGIA A FARMACI
• BMI = 26,1
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
• CISTI OVARICHE (TRATTAMENTO CON
PROGESTINICO )
• ALLERGIE STAGIONALI
MARZO 2001
•
•
•
RETTORRAGIA
DOLORI ADDOMINALI CRAMPIFORMI
FEBBRE (MAX 38 °C)
ESAME COLONSCOPICO CON BIOPSIE
“ LA MUCOSA AMPOLLARE E RETTALE FINO
A CIRCA 25 CM DALL’ OAE CON ASPETTO
CONGESTO, PICCOLE EROSIONI
SUPERFICIALI, SCOMPARSA DEL RETICOLO
VASCOLARE E PRESENZA DI MUCO CON
FACILE TRAUMATIZZABILITA’…IL QUADRO
DEPONE PER PROCTOSIGMOIDITE DA
TIPIZZARE ISTOLOGICAMENTE”
ESAME ISTOLOGICO
“ DIFFUSI INFILTRATI LINFO
PLASMOGRANULOCITARI DELLA
LAMINA PROPRIA CON ASPETTI DI
CRIPTITE, IL PROCESSO FLOGISTICO SI
ESTENDE FINO ALLA SOTTOMUCOSA.
ARCHITETTURA GHIANDOLARE
MANTENUTA. ATTIVITA’ MUCIPARA
CONSERVATA. QUADRO COMPATIBILE
CON RCU IN FASE ATTIVA”
TERAPIA TOPICA CON
STEROIDE E
MESALAZINA PER DUE
MESI CON RISOLUZIONE
DELLA
SINTOMATOLOGIA
APRILE 2002
EPISODI CERVICALGIA (DISODONTIASI III MOLARE) TRATTATI CON FANS
•RETTORRAGIA
•DOLORI ADDOMINALI
•SEVERA ANEMIZZAZIONE (Hb= 4g/dl)
RICOVERO OSPEDALIERO
•TERAPIA TRASFUSIONALE
• 5-ASA 400 mg: 3cpr x 3/die
•5-ASA clismi 4 g: 1 clisma/die
•TERAPIA MARZIALE
• STEROIDE SISTEMICO PER VIA
ORALE
TERAPIA DI MANTENIMENTO
• MESALAZINA TOPICA
• MESALAZINA ORALE
APRILE 2002-MAGGIO 2005
ANDAMENTO ALTERNO DELLA MALATTIA CON COSTANTE ANEMIZZAZIONE,
TRE EPISODI DI RIACUTIZZAZIONE TRATTATI CON STEROIDE (PREDNISONE E
BECLOMETASONE)
LA PAZIENTE NEL GENNAIO 2005 VIENE SOTTOPOSTA AD ESAME DI
DENSITOMETRIA OSSEA : NELLA NORMA (T-score 0,2)
PROSEGUE TERAPIA DI MANTENIMENTO CON MESALAZINA
ESAMI DI LABORATORIO APRILE 2005
Hb: 8,3 g/dl
G.R.: 4740000/µl
HCT: 28,5%
MCV: 60 fl
G.B.: 8560/µl
PLT: 562000/µl
FERRITTINA: 8 ng/ml
VES: 25mm
ANEMIA E IBD
Nei pazienti con IBD l’anemia è associata sia alla sideropenia sia alla
sottostante malattia cronica. I mediatori dell’infiammazione possono
infatti alterare il metabolismo del ferro, l’eritropoiesi e la sopravvivenza
degli eritrociti.
“Statement 2B: Iron supplementation should be initiated
when iron deficiency anemia is present (Grade A).
Statement 2C: The use of erythropoietic agents is effective
for the treatment of ACD and may improve the quality
of life. It should be considered if the hemoglobin is 10.0
g/dL or if there is no response to intravenous iron therapy
within 4 weeks (Grade B). “
Inflamm Bowel Dis Volume 13, Number 12, December 2007Guidelines on the Diagnosis and Management of
Iron Deficiency and Anemia in Inflammatory Bowel Diseases Christoph Gasche, Mdet al.
“Statement 3C: To evaluate the response to therapy, hemoglobin
should be measured within 4 weeks in asymptomatic patients
and sooner in symptomatic patients in order to adjust
treatment accordingly. When monitoring oral iron
supplementation, a serum ferritin above 100 g/L indicates
appropriate iron stores. Serum ferritin is not useful for
monitoring intravenous iron supplementation, but a TfS 50%
indicates iron overload (Grade D)”
“Statement 4A: The preferred route of iron supplementation in IBD
is intravenous, even though many patients will respond to oral iron.
Intravenous iron is more effective, better tolerated, and improves
the quality of life to a greater extent than oral iron supplements
(Grade A)”
Inflamm Bowel Dis Volume 13, Number 12, December 2007Guidelines on the Diagnosis and
Management of Iron Deficiency and Anemia in Inflammatory Bowel Diseases Christoph Gasche, Mde t al.
MAGGIO 2005
• FEBBRICOLA
• DIARREA SENZA SANGUE ( 4-5 scariche/die)
• ERITEMI MULTIPLI RILEVATI DOLENTI AGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA
• BALSALAZIDE 2,25 g: 3 cpr x 3 /die
• BECLOMETASONE 5 mg: 1 cpr x 3/die
• BECLOMETASONE 3 mg clismi: 1 clisma/ die
RISOLUZIONE DELLE LESIONI CUTANEE
TERAPIA DI MANTENIMENTO CON BALSALAZIDE E CICLI DI BECLOMETASONE
IN OCCASIONE DI EPISODI DI EMATOCHEZIA
ERITEMA NODOSO E IBD
L’eritema nodoso è caratterizzato da noduli sottocutanei
rilevati, tesi, rossi o violetti di 1-5 cm di diametro.
Comunemente si manifesta sulle superfici estensorie delle
estremità in concomitanza delle fasi attive di malattia,
pertanto la terapia consiste nel trattare la sottostante colite.
E’ in genere richiesto un trattamento con steroidi. Nei casi di
resistenza o frequenti ricadute si potrebbe ricorrere a terapia
con azatioprina e/o infliximab.
European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations
Livia Biancone et al.
GENNAIO 2006
• RETTORRAGIA
• DIARREA ( 5 SCARICHE/DIE)
• FEBBRICOLA
TERAPIA
•MESALAZINA 800 mg: 2 cpr x 3/die
• CICLO PREDNISONE ( a partire da 50 mg/die)
•AZATIOPRINA (2 mg/Kg/die)
ESAMI DI LABORATORIO
Hb: 13,61 g/dl
G.R.: 5070000/µl
HCT: 40,2%
MCV: 60 fl
G.B.: 11520/µl
PLT: 410000/µl
VES: 40mm
PCR: 13 µg/dl
Ferritina: 50 ng/ml
TERAPIA DI MANTENIMENTO
• MESALAZINA 800 mg: 2 cpr x 3/die
•AZATIOPRINA (2mg/Kg/die)
RISOLUZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA E BENESSERE FINO AD AGOSTO 2007
• unico episodio di riacutizzazione di grado moderato a Giugno 2006 trattato con steroide per
via orale
•Ripete MOC nel maggio 2006: negativa
• diagnosi di cataratta nell’Aprile 2007
Steroid-dependent colitis
Patients who are either
i) unable to reduce steroids below the equivalent of prednisolone
10 mg/day within 3 months of starting steroids, without recurrent
active disease, or
ii) who have a relapse within 3 months of stopping steroids
ECCO Consensus on UC: Definitions and diagnosis
‘Steroid-dependent’, active ulcerative colitis
Azathioprine is significantly more effective than mesalazine
at inducing clinical and endoscopic remission in
the treatment of steroid-dependent UC.
ECCO Consensus on UC: Definitions and diagnosis
European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis:
Definitions and diagnosis E.F. Stange et al.
Steroid-dependent UC
Steroid-dependent disease is defined as
(1) the inability to
stop steroids within 3 months of starting therapy,
without clinical relapse or as
(2) relapse within 3 months after steroid weaning.
Several definitions have been proposed, mainly
based on clinical
experience and not on physiopathologic evidence
The Italian Society of Gastroenterology (SIGE) and the Italian Group for the study of Inflammatory Bowel Disease (IGIBD) Clinical Practice Guidelines: The use of tumor necrosis factor-alpha antagonist therapy in Inflammatory
Bowel Disease
Ambrogio Orlando et al.
AGOSTO 2007
RICOVERO PRESSO REPARTO MALATTIE INFETTIVE
• VARICELLA
• ANEMIZZAZIONE
SOSPENSIONE AZATIOPRINA E TRATTAMENTO CON ACYCLOVIR
TERAPIA MANTENIMENTO
• MESALAZINA 800 mg: 2 cpr x3/die
FEBBRAIO 2008
• DIARREA CON SANGUE (5 SCARICHE /DIE)
• FEBBRE
• DOLORI ADDOMINALI
TRATTAMENTO
• MESALAZINA 800 mg: 2 cprx 3 /die
• MESALAZINA 4 g: 2 clismi/die
• STEROIDE per via sistemica
ECCO statement OI 4C
If the medical history of chickenpox, shingles and VZV vaccination is negative,
immunisation with VZV vaccine should be performed at least 3 weeks before
onset of immunomodulator therapy, and preferably at diagnosis of IBD [EL5,
RG D].
Previous VZV infection is not a contraindication to immunomodulator therapy,
but should not be started during active infection with chickenpox or herpes
zoster [EL4, RG D]. In the event of VZV infection during immunomodulator
therapy, antiviral treatment should be started [EL1, RG B] and
immunomodulator therapy discontinued in severe cases if possible [EL5, RG
D].
Reintroduction of IM therapy is possible after vesicles and fever have resolved
[EL5, RG D].
Gli adulti non immunizzati, immunocompetenti dovrebbero ricevere due
dosi di vaccino vivo attenuato almeno 3 settimane prima di iniziare terapia
con immunosoppressori.
Un’immunizzazione passiva con anticorpi IgG entro 96h dall’esposizione
anti VZV è appropriata per i pazienti con IBD ad alto rischio (gravidanza,
immunosoppressione) entrati in contatto con soggetti con varicella o
herpes zoster
European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in
inflammatory bowel diseaseJ.F. Rahier et al.
LUGLIO 2008
BENESSERE, IN TRATTAMENTO CON:
• MESALAZINA cpr
•BECLOMETASONE cpr
•MESALAZINA clismi
ESAME ENDOSCOPICO
“LA MUCOSA AMPOLLARE E RETTALE SI PRESENTA
EDEMATOSA CON EROSIONI SPARSE,SCOMPARSA DEL
RETICOLO VASCOLARE. SIGMA E DISCENDENTE
PRESENTANO MUCOSA EDEMATOSA ED EROSIONI”
ESAME ISTOLOGICO
“ DIFFUSO INFILTRATO GRANULOCITARIO NELLA LAMINA PROPRIA. RARI MICROASCESSI
CRIPTICI. DISTORSIONE DELLA STRUTTURA CRIPTICA PREVALENTE NEL DISCENDENTE E NEL
SIGMA, DOVE PARTE DEI FRAMMENTI PRESENTANO ASPETTO PSEUDOPOLIPOIDE IPERPLASTICO. RETTOCOLITE ULCEROSA MODERATA IN FASE DI RIACUTIZZAZIONE”
NOVEMBRE 2008
RIPRESA DELLA SINTOMATOLOGIA CON DOLORI
ADDOMINALI E RETTORRAGIA
INIZIA NUOVAMENTE AZATIOPRINA
ESAMI DI LABORATORIO
Hb: 9,6 g/dl
G.R.: 3910000/µl
HCT: 30,2%
MCV: 78 fl
G.B.: 11620/µl
PLT: 552000/µl
VES: 46mm
PCR: 2,8 µg/dl
Ferritina: 13,2ng/ml
Albumina: 3,3 g/dl
FEBBRAIO 2009
RICOVERO PER GRAVE ANEMIZZAZIONE CON NECESSITA’ DI TRASFUSIONI E
TERAPIA MARZIALE
SETTEMBRE 2009
PAZIENTE ENTRA IN GRAVIDANZA MA CONTINUA TERAPIA ( MESALAZINA,
AZATIOPRINA )
FEBBRAIO 2010
COMPARSA NODULI ERITEMATOSI ARTI INFERIORI CON RISOLUZIONE DOPO 2
MESI IN SEGUITO A TERAPIA CON BECLOMETASONE
DIAGNOSI DIABETE GESTAZIONALE
DIAGNOSI OSTEOPENIA
Durante la gravidanza la paziente ha avuto episodi di riacutizzazione della
malattia con dolori addominali, diarrea, ematochezia, vomito, risoltisi in
seguito a terapia con beclometasone per via orale.
GIUGNO 2010
SOSPENSIONE AZATIOPRINA
LUGLIO 2010
PARTO CESAREO in urgenza per assenza del liquido amniotico.
Peso del neonato alla nascita < 2Kg. Dimissione del neonato dopo 10 gg di
terapia intensiva
GRAVIDANZA E IBD
E’ stato dimostrato in numerosi studi che le donne con malattia
inattiva non hanno un’alterata fertilità se confrontate con donne
sane. L’attività di malattia, interventi chirurgici, fattori psicologici
possono influenzare la possibilità di concepimento.
Sia in remissione sia in caso di riacutizzazione della malattia è
possibile utilizzare mesalazina, steroidi (evitare il desametasone),
immunosoppressori e farmaci biologici con l’eccezione del
metotrexate e della talidomide. I farmaci biologici possono essere
utilizzati fino alla 30° settimana di gestazione, poi vanno sospesi e
reintrodotti in terapia dopo il parto.
IMMUNOSOPPRESSORI E IBD
Gli immunosoppressori fanno parte della cosiddetta
categoria D (“There is positive evidence of human foetal risk, but the benefits
from use in pregnant women may be acceptable despite the risk “)
Gli studi riguardanti l’uso di tali farmaci mostrano risultati
non sempre univoci:
• In uno studio danese(1) e in uno svedese(2) risulta che le
donne con IBD hanno un maggior rischio di complicanze
quali parto pretermine, basso peso del nascituro,
malformazioni congenite. In realtà gli autori di entrambi i
lavori concludono affermando che a determinare tali eventi
sia l’attività di malattia e non i farmaci.
1. (Langagergaard V, Pederson L, GislumM, et al. Birth outcome in womentreated with azathioprine ormercaptopurine
during pregnancy : aDanish nationwide cohort study.Aliment Pharmacol Ther 2006; 25: 73–81.64.
2.Shim L, Eslick GD, et al.. The effectsof azathioprine on birth outcomes inwomen with inflammatory boweldisease
(IBD). J Crohns Colitis 2011;5: 234–8)
• In una metanalisi pubblicata su Infamm Bowel Dis 2012 risulta che le IBD
non aumentano il rischio di malformazioni congenite o basso peso alla
nascite ma sembrano incrementare il rischio di parto pre-termine. Tuttavia
i limiti di questa metanalisi sono molteplici: relativamente piccolo numero
di pazienti in ogni studio; insufficienti e poco esatte informazioni riguardo
l’attività di malattia e il trattamento durante la gravidanza; studi
osservazionali.
Systematic Review and Meta-analysis on the Effects of on Birth Outcomes from Female and MalePatients with
Inflammatory Bowel Disease.Mona Akbari, MD, MPH,* Sveta Shah, MD,* Fernando S. Velayos, MD, MPH,†
Uma Mahadevan, MD,†and Adam S. Cheifetz, MD
• In uno studio prospettico (332 gravide con IBD) è risultato che le donne con
malattia di Crohn o rettocolite ulcerosa hanno un decorso della gravidanza
sovrapponibile alle donne senza IBD.
L’età> 35 anni e il fumo sono stati associati a un maggior rischio di parto pretermine nelle donne con RCU; l’età avanzata e l’attività di malattia durante la
gravidanza sono state associate al rischio di basso peso alla nascita.
Conclusion
In this prospective case-control study, women with either Crohn’s or ulcerative
colitis have a similar pregnancy outcome when compared a population of noninflammatory bowel disease pregnant women.
Pregnancy outcome in inflammatory bowel disease: prospectivEuropean case-control ECCOEpiCom study, 2003–2006A. Bortoli et al.
Pregnancy outcome in inflammatory bowel
disease: prospectivEuropean case-control
ECCO-EpiCom study, 2003–2006A. Bortoli et
al.
Pregnancy outcome in inflammatory bowel disease: prospectivEuropean case-control ECCO-EpiCom study, 2003–2006A. Bortoli et al.
Pregnancy outcome in inflammatory bowel disease: prospectivEuropean case-control ECCO-EpiCom study, 2003–2006A. Bortoli et al.
ECCO Consensus on CD: Special situations
In IBD, follow up studies on pregnancies during treatment with AZA
or MP reported normal deliveries and no excess rates of
prematurity, spontaneous abortion, congenital abnormalities, or
neonatal/childhood infections [EL3b,RG B].
In conclusion, although AZA and MP have FDA rating D, this
extrapolates from animal data and human studies suggest that
thiopurines are safe and well tolerated during pregnancy.
The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease:Special
situations Gert Van Assche et al.
OTTOBRE 2010
•
•
•
•
DIARREA CON SANGUE (10 SCARICHE /DIE)
DOLORE ADDOMINALE
FEBBRE
ANEMIZZAZIONE
TERAPIA
• STEROIDE SISTEMICO PER OS
• AZATIOPRINA
• MESALAZINA
• TERAPIA MARZIALE PER OS
Risoluzione diabete gestazionale
ESAMI DI LABORATORIO
Hb: 10,4 g/dl
MCV: 78 fl
G.B.: 11000/µl
PLT: 489000/µl
VES: 56mm
PCR: 7 µg/dl
Ferritina: 8,9ng/ml
MARZO 2011
ESAME ENDOSCOPICO
“ DALL’AMPOLLA RETTALE LA MUCOSA
SI PRESENTA CONGESTA, CON
SCOMPARSA DEL RETICOLO
VASCOLARE, STRATIFICAZIONE DI
MUCO E FIBRINA, FACILE
TRAUMATIZZABILITA’, IL QUADRO SI
ATTENUA VERSO LA FLESSURA
SINISTRA”
ESAME ISTOLOGICO
“ MARCATO INFILTRATO LINFOPLASMOCITARIO
E GRANULOCITARIO NELLA LAMINA PROPRIA,
DIFFUSI ASPETTI DI CRIPTITE E RARI ASCESSI
CRIPTICI, ARCHITETTURA GHIANDOLARE
DISTORTA E ATTIVITA’ MUCIPARA RIDOTTA. IL
REPERTO DEPONE PER RCU IN FASE ATTIVA”
GIUGNO 2011
LA PAZIENTE VIENE SOTTOPOSTA A MOC: OSTEOPENIA COLONNA
VERTEBRALE – 1,1; OSTEOPENIA FEMORE – 1,9
PAZIENTE INIZIA SCREENING PER TERAPIA BIOLOGICA (INFLIXIMAB) IL CUI
INIZIO VIENE RIMANDATO A FINE DICEMBRE PER INTERVENTO DI
CATARATTA BILATERALE
DICEMBRE 2011: INIZIO TERAPIA CON INFLIXIMAB 5mg/kg a 0 -2- 6
settimane
IN ATTO TERAPIA CON MESALAZINA
INFLIXIMAB ( 4° infusione il 30/03/12) E
AZATIOPRINA CON BENESSERE COMPLETO
ESAMI DI LABORATORIO
Hb: 11,4 g/dl
G.R.: 4350000/µl
MCV: 86 fl
G.B.: 4660/µl
PLT: 464000/µl
VES: 57mm
PCR: 0,62 µg/dl
Ferritina: 35,8ng/ml