PERCORSO DIAGNOSTICO,TERAPEUTICOASSISTENZIALE DEL PAZIENTE ANZIANO
CON SCOMPENSO CARDIACO
Maria PENCO
Cattedra di Cardiologia
Università Degli Studi di L’Aquila
Struttura ed Organizzazione Funzionale
della Cardiologia
Organizzazione
della
Rete del
Paziente Cronico
Alberto Balbarini
Manlio Cocozza
Raffaele Griffo
Enrico Orsini
Antonio Vittorio Panno
Maria Penco
Coordinatori:
Antonio Raviele
M. Metra
A. Di Lenarda
Roberto Violini
100
80
U.S. Population >65 Years
Annual Incidence of CHF
10/1,000
530.000 75.6
310.000
53.6
60
40
31.1
Millions
34.9
25.6
20
16.6
11.3 12.5 12.7
9.2
20.7
16.6
% of Total
0
60
70
80
1900s
90
00
Year
10
20
30
40
2000s
Data from the U.S. Census Bureau
SCOMPENSO CARDIACO
U.S.A.
Europa
Italia
Pazienti
5 milioni
10 milioni
600-800 mila
Ospedalizzazioni
900 mila
2 milioni
130 mila
SOPRAVVIVENZA NEI PAZIENTI CON
SCOMPENSO CARDIACO
TRIALS
MONDO REALE
40
40
40
Mortalità (%)
35.4
30
20
30
30
20
14.5
10
10
10
0
0
SOLVD-T
(1991)
CIBIS
(1999)
Framingham EPICAL CONNECTICUT
(1999)
(1999)
PAZIENTI
NELLA PRATICA CLINICA
ETA’
SESSO M:F
FE (%)
> 75 ANNI
4:1
< 35 %
PAZIENTI ARRUOLATI
NEI TRIALS CLINICI
50-70 ANNI
1:1
> 40 %
IRC, DIABETE
MELLITO, ANEMIE,
BPCO, FA, ECC.
-
COMPLIANCE
ALLA TERAPIA
+/-
++
OTTIMIZZAZIONE
DELLA TERAPIA
+/-
++
CO-MORBIDITA’
EuroHeart Failure Survey II (EHFS II)
Nieminen et al. Eur Heart J. 2006
EuroHeart Failure Survey II (EHFS II)

Nieminen et al. Eur Heart J. 2006
Chronic heart failure
Hunt, S. A. et al. Circulation 2005;112:e154-235e
Il paziente cardiopatico cronico
•
Portatore di una patologia cardiovascolare
– Sintomatica o meno
– Destinata a persistere nel tempo
– A rischio di:
– Progressione
– Riacutizzazione
– Con necessità di presa in carico globale e
continua da parte di un team medicoinfermieristico
OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DEL
PAZIENTE CON INSUFFICIENZA CARDIACA
• OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE OSPEDALIERA
• OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE AMBULATORIALE
• OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DOMICILIARE
GESTIONE OSPEDALIERA DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA
TEMISTOCLE
TERAPIA ALLA DIMISSIONE
100
80
60
(%)
40
20
0
Medicina
Cardiologia
Di Lenarda et Al, Am Heart J 2003; 146:e12
P.O. San Salvatore – anno 2005
Dimissioni per insufficienza cardiaca (ICD9CM 428)
140
120
100
80
60
40
20
0
ca
rd
i
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ri
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Piano Sanitario Regione Marche 2007-2009
Scompenso cardiaco (S.C.) e ospedalizzazione nelle Marche:
1. 36% dei pazienti con scompenso ha avuto almeno un ricovero
ospedaliero
2. tasso di ospedalizzazione 5,8 per 1000 ab.
3. incremento del 10% rispetto al 2002
4. degenza media dei ricoveri ordinari 12,2 giorni
5. ricoveri ripetuti: 30% degli ordinari
6. 15,3% pazienti presentano ricoveri ripetuti
7. Costo per ospedalizzazione 33,1 milioni €
Fonte: analisi ARS Marche database amministrativi anno 2004
Obiettivi e Principi Generali
• Organizzazione basata sui bisogni globali
del paziente e su continuità assistenziale
• Necessità d’integrazione tra
– Diverse strutture ospedaliere
– Ospedale e territorio
• Multidisciplinarietà
• Valore terapeutico della comunicazione
Disease Managment
Disease Management
Improve Compliance
è la risposta flessibile alla molteplicità dei “bisogni
socio-sanitari” attraverso una offerta sanitaria che
garantisca la centralità del paziente.
Principi Fondanti:
presa in carico globale
continuità assistenziale
approccio multi-disciplinare,
multi-livello e multi-dimensionale

Disease Managment
Improve Compliance
Programmi di Disease Managment (DMP):
 educazione del paziente
 monitoraggio attivo sintomatologia
 coordinamento delle cure

Modelli Gestionali
Improve Compliance
VMD: Inquadramento iniziale come snodo critico
Paziente “Robusto”
Modello:
“successful aging”
Paziente “Anziano”
Modello: Multidisciplinare
(MMG, specialista, IP)
Paziente “fragile”
Modello: assistenza
continuativa e cure palliative

Di Lenarda A, Metra M. Organizzazione
della rete del paziente cronico
Multidisciplinarietà
•
•
•
•
Insostituibile soprattutto nei pazienti anziani
Sedi: ambulatori di follow-up del paziente
Contenuti: percorsi diagnostico -assistenziali
Figure coinvolte:
• cardiologi
• fisioterapisti,
• nutrizionisti,
• psicologi,
• nefrologi,
• diabetologi, etc…
Valore terapeutico della comunicazione
•
Ambiti
–
–
–
•
Medico – paziente
Infermiere – paziente
Specialita – medico di medicina generale
Effetti
–
–
↑compliance
Continuità assistenziale – trasferimento
informazioni
• Strumenti
– Lettera di dimissione – referti ambulatoriali
– Discussioni collegiali dei casi
Continuità assistenziale nello scompenso cardiaco
Stadio A
Stadio B
Stadio C
Stadio D
Ad alto rischio ma
senza malattia
strutturale o
sintomi
Cardiopatia
strutturale ma
senza sintomi o
segni
Cardiopatia
strutturale ma con
sintomi attuali o
precedenti
IC refrattaria
necessitante
di interventi
specializzati
Rete
periferica
territoriale
MMG
Ospedali /
Ambulatori
territoriali
Cardiopatia
strutturale
Cardiologo
/ MMG
Comparsa di
sintomi
cardiologie /
cardiologie di
riferimento
Cardiologo
/ Team MD
Sintomi
refrattari a
riposo
Cardiologie
di
riferimento
Cardiologo
/ Team MD
Basato su ACC/AHA Guidelines, JACC 2001; 38:2092
Modelli Gestionali
Un Modello Gestionale e diversi percorsi assistenziali
nella cura dello SC
Improve Compliance
Organo di Controllo (ASL/Distretto)
Struttura di Ricovero di Riferimento
Con Ambulatorio SC integrato
Malato con
disfunzione
asintomatica
Diagnosi e
Terapia
Paziente
Malato
oligo
asintomatico
MMG
Distretti
Cardiologo ExO
Esiti
Malato
anziano
+ comorbilita’
Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche
Malato
severo
III-IV cl
Cand. TC
Home Care
Service
Di Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico
 e il ruolo delle figure di supporto
La compliance del paziente anziano
Modelli Gestionali
Ruoli delle Figure Professionali
Complessità
Care Manager
Cardiologo
Numero
Care Manager
MMG
Improve Compliance
Stadio D: sintomi refrattari
/necessità di interventi
speciali
Stadio C: alterazioni
strutturali cardiache/sintomi
presenti o pregressi
Stadio B: alterazioni
strutturali cardiache/no
sintomi
Stadio A: alto
rischio/no sintomi
Di Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico
 e il ruolo delle figure di supporto
La compliance del paziente anziano
Strutture di un Programma di Gestione Integrata
Ospedale - Territorio
1) Ospedale (Pubblici e Privati accredidati)
• Istituire un Ambulatorio dedicato alla cura dello SC
• Identificare almeno un medico o una equipe di
medici e infermieri dedicati alla cura dello SC
• Creare le Linee Guida di gestione interne sia per
quanto riguarda lo SC acuto (a partire quindi dai
DEA/PS) sia per per quanto riguarda le modalita’ di
ricovero (medicina,cardiologia,geriatria), dimissione
etc.
Personale e Strutture dedicate
•
Personale
– Team di medici ed infermieri dedicati
•
Struttura: Unità per lo Scompenso Cardiaco (USC)
–
UO semplice / dipartimentale / interdipartimentale
• Componenti
– Unità intensiva o intermedia dedicata (*)
– Ambulatori dedicati
– Day-hospital (*)
(*) A
seconda della tipologia e grado di
specializzazione della struttura ospedaliera
Unità intensiva o semintensiva per lo SC (I)
•
Pazienti
– Pazienti instabili ma non refrattari
– SC de novo in fase di valutazione o con IC
instabilizzata
•
Costituenti
– Letti
– Possibilità di controllo telemetrico ECG
– Possibilità di monitoraggio emodinamico con
apparecchiature mobili
–
Diagnostica tradizionale
Unità intensiva o semintensiva per lo SC (II)
•
Differenze da UTIC
–
–
•
Non necessità di monitoraggio continuo
Specificità dei problemi pazienti con SC
Collocazione
–
–
All’interno di UO Complessa per scompenso cardiaco
UO Semplice in reparti cardiologici non sedi di
trapianto
Ambulatorio dedicato per lo SC (I)
•
Pazienti
–
Riferimento per pazienti con SC
– Ambulatoriali
– Ospedalizzati
•
Personale
– Medico cardiologo + infermiere(i) dedicati
– Collaborazioni con
– altri medici specialisti (geriatri, internisti,
nefrologi etc.)
– Non medici (psicologi, nutrizionisti,
riabilitatori)
Ambulatorio dedicato per lo SC: finalità
•
Percorsi diagnostico-assistenziali intraospedalieri
– PS, medicina interna, medicina d’urgenza, etc.
• Attivazione day-hospital e/o day service
– > efficienza procedure diagnostiche
– Infusione di farmaci
– Telemetria
– Cardioversione FA
– Cateterismo destro
• Predisposizione di protocolli operativi con MMG
• Educazione e prevenzione (con PI)
• Formazione / aggiornamento / ricerca
• Identificazione indicatori di struttura
Strutture di un Programma di Gestione Integrata
Ospedale - Territorio
2) Territorio
• Favorire l’integrazione funzionale delle diverse
professionalità con l’ASL (Distretti, …)
• Promuovere lo sviluppo delle forme di medicina
associativa
• Promuovere una riqualificazione del personale
infermieristico
• Implementare i servizi territoriali di supporto
(ADI/Dimissioni protette/ADIMED)
Organizzazione strutture poliambulatoriali in
ambito territoriale
•
Costituenti
–
MMG, cardiologi, infermiere
• Finalità
– Follow-up e prevenzione ospedalizzazione
– Implementazione protocolli diagnostico- terapeutici
– Coinvolgimento MMG in protocolli diagnosticoterapeutici
– Supporto operatori sanitari
– Identificazione indicatori di struttura
– Implementazione ruolo infermiere specializzato
– Promozione professionalità con rappresentanti
istituzioni ospedaliere, etc.
Indicatori di qualità dell’assistenza
Vanno definiti e condivisi indicatori specifici per tipologia del paziente e
patologia CV, base per il miglioramento continuo di qualita’ dell’assistenza.
1) Indicatori di Struttura
• Disponibilità di PDT condivisi
• Monitoraggio dell’assistenza
• Presenza di ambulatorio specialistico
• Sistema di comunicazione e trasferimento dati
2) Indicatori di Processo
• Presenza di una valutazione di funzione sistolica e diastolica
• Uso degli Ace-inibitori e Beta-Bloccanti
• Disponibilita’ di materiale educativo e di formazione per MMg e per i pazienti
• Valutazione multidisciplinare di I° livello in pazienti anziani
3) Indicatori di Esito
• Ricoveri ripetuti e Mortalità
• Stato di salute e soddisfazione dei pazienti
Strumenti di Integrazione
PRIMO LIVELLO
SECONDO LIVELLO
1) Telefono/Fax/e-mail
1) Data-Base condivisi
2) Materiale educativo
2) Definizione di una comune
3) Algoritmici diagnostici e
decisionali
piattaforma informatica
3) Telemonitoraggio parametri vitali
4) Linee Guida
4) Teletrasmissione di segnali ECG
5) Fogli elettronici semplici
5) Disponibilita’ di una c.c.
6) Data-base condivisi
informatizzata
Progetto ICAROS
Integrated care vs Conventional intervention in cArdiac failure
patients: Randomized Open label Study
(Managed Care Domiciliare del paziente cronico con scompenso cardiaco attraverso
una gestione integrata tra il Centro Clinico e gli interventi in remoto basata su nuove
tecnologie di comunicazione)
OBIETTIVI:
Confronto tra gestione integrata e convenzionale nell’ottenere
•
•
•
•
•
•
Controllo terapeutico più efficace
Migliore compliance del paziente
Tempestiva interpretazione dei dati clinici
Individuazione precoce eventi acuti
Migliore gestione del paziente
Riduzione del tasso di reospedalizzazione e di eventi
POPOLAZIONE - criteri d’inclusione
SCC
con
disfunzione
sistolica
(FE40%)
Ospedalizzazione
per recidiva di
insufficienza cardiaca, in III-IV classe
NYHA al momento del ricovero
Alto rischio di re-ospedalizzazione a breve termine (12 mesi)
ICAROS: schema dello studio
Arruolamento
dei pazienti
Randomizzazione
Gestione convenzionale
Gestione integrata
ICAROS
Internet
PAZIENTE
GSM/GPRS
Network
Centro raccolta dati
MEDICO
Allarmi da palmare
Alterato bilancio idrico
Frequenza cardiaca >110
Valutare sintomi (dispnea, ortopnea)
Frequenza cardiaca >90
Frequenza cardiaca <40
Diuresi < 500cc negli ultimi 2 gg
Valutare la presenza di edemi
Frequenza cardiaca < 50
Valutare presenza sintomi associati
Pressione alta
Mancanza informazioni ultime 24h
Farmaci non assunti
Pressione minima bassa
Possibilità d’intervento
Telefonata al paziente:
•
•
Richiedere stato di salute soggettivo
•
•
•
•
Suggerire visita presso il Centro
Far ripetere misurazione di un
parametro alterato
Invio in PS
Variazione della terapia farmacologica
Tranquilizzare
EVENTI AVVERSI
25
20
NON GRAVI
15
OSPEDALIZZA
ZIONE
DECESSO
10
5
0
GC
(N.paz)
GI
Eventi avversi maggiori
33
GC
GI
20
13
12
7
altr
o
SC
C
To
t
5
Risultati preliminari - ospedalizzazioni
Gestione
convenzionale
Gestione
integrata
Ospedalizzazione
%
33
92%
12
33%
Risultati preliminari - accessi in PS
Codice
Gestione
convenzionale
Gestione
integrata
Rosso
Giallo
Verde
12
8
0
0
0
15
CONCLUSIONI
Gestione convenzionale
Ospedalizzazioni
Accessi in pronto
soccorso
Gestione integrata
Ospedalizzazioni
Accessi in pronto
soccorso
Migliore compliance alle terapie
Maggiore aderenza alle cure previste dalle linee guida
Stabilità del quadro clinico
Riduzione degli accessi in PS
Riduzione dei ricoveri
Nessuna influenza sul quadro psicologico
Adherence to guidelines is a predictor of outcome
in chronic heart failure: the MAHLER Survey
Time to CV Hospitalization
P-value
0.0002
1.72
NYHA III
1.84
CHF Hospitalization <12
months
<0.0001
1.44
Ischemic etiology
0.013
1.34
Atrial fibrillation
0.045
1.43
Diabetes mellitus
0.022
0.7
0.012
Hypertension
0.64
Adherence to
guidelines
0.048
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Hazard ratio (95% CI)
Komajda et al., Eur Heart J 2005; 26:1653
Risk justed association between performance ACC/AHA
hospital performance measures and clinical outcomes in
hospitalized patients with HF: OPTIMIZE-HF
60-90 days mortality or rehospitalizations
Discharge instructions
Evaluation of LV function
Smoking counseling
Warfarin for AF
ACEi/ARB prescription
B-blockers prescription
60-90 days mortality
Discharge instructions
Evaluation of LV function
Smoking counseling
Warfarin for AF
ACEi/ARB prescription
B-blockers prescription
0
0.5
1
1.5
Hazard ratio (95% CI)
Fonarow, G. C. et al. JAMA 2007;297:61-70.
L’“integrazione” delle cure
Medicina
d’Urgenza
Cardiologo
Ospedale
Centro
Trapianti
Coordinamento
Paziente
Cronico
Infermiere
Protocolli Geriatra
condivisi
Cardiologo
Riabilitazione
Territorio
Cardiologica
Lavoro in team Comunicazione
Internista
MMG
Servizi
Sociali
Organismo di coordinamento rete assistenziale:
Il Comitato di rete per la gestione delle
patologie croniche
•
Organismo di coordinamento tra ospedale e
territorio per la gestione delle patologie croniche
• Costituenti
– Dirigente azienda sanitaria e/o azienda
ospedaliera
–
Rappresentanti
– Cardiologo
– MMG
– Personale infermieristico
– Pazienti
– Associazioni non professionali e di
volontariato
Il Comitato di rete per la gestione delle
patologie croniche: Finalità
•
Mezzi
–
•
Creazione di un’efficiente rete informatica
Finalità
– Prevenzione ospedalizzazioni
– Implementazione protocolli diagnostico- terapeutici
– Definizione modalità di accesso ad ospedali, cure
intermedie, assistenza domiciliare, servizi sociali
–
Definizione indicatori di struttura e di risultato (qualità
vita, aderenza terapia, soddisfazione paziente…)
–
–
Monitoraggio percorso assistenziale
Promozione professionalità e comunicazione tra gli
operatori coinvolti