LA TELECARDIOLOGIA NELLA GESTIONE
DOMICILIARE DEL PAZIENTE NON
AMBULABILE: RUOLO DEL CARDIOLOGO
Dr. Bruno Bompani
5 Maggio 2010
Sappiamo bene come la telecardiologia abbia modificato,
in meglio, i percorsi e le possibilità terapeutiche dell’IMA
Però, è anche un problema di
organizzazione, fatta di:
•
•
•
•
•
Conoscenza della Linee Guida
Clinical competence
Procedure e protocolli
Mezzi
Capacità individuale di integrarsi in un
sistema complesso
Treatment Delayed is Treatment Denied
Symptom
Recognition
Call to
Medical System
PreHospital
ED
Cath Lab
Increasing Loss of Myocytes
Delay in Initiation of Reperfusion Therapy
Infatti è molto diverso se ci vengono inviati,
pur con gli stessi sintomi, ecg con diverse caratteristiche
La telecardiologia diviene,
quindi, essenziale, nella
gestione della rete per
l’emergenza / urgenza
cardiovascolare, nel sistema
HUB & SPOKE
Reti integrate in cardiologia
È però essenziale che il
Piano Sanitario Regionale
sistema non diventi
“SNOB &
SPOKE”
Delibera Giunta regionale 1267/2002
Per la costituzione delle reti H&S
Il modello Hub & Spoke è il presupposto
organizzativo per i nuovi schemi di intervento
• minima congestione possibile e forte specializzazione
• minima rivalità di servizio
• massima efficienza tecnica
TEORIA HUB & SPOKE
Idea dinamica dell’assistenza
Unità centrali
di riferimento
Hub
Unità periferiche
Spoke
Stessa linea
di produzione
Rete cardiologica
 Livello Regionale: Comitato tecnicoscientifico per l’assistenza cardiologica e
cardiochirurgica
 Livello locale: comitato cardiologico
provinciale promosso dalle Az. USL e dalle
Az. ospedaliere
Garanzie di governo clinico
Emodinamica
Cardiochirurgia
Nominato dai Direttori Generali
Pari dignità di rappresentanza di tutte
le strutture
Comitato di
coordinamento della rete
cardiologica provinciale
Riabilitazione
Altre strutture
specifiche
Esplicita le strutture
pubbliche e private
accreditate della
rete
Definizione
concordata di
protocolli per il
governo della rete
Protocolli
Linee guida
e manuali op.
Trasferimenti
e
rientri
Formazione
Aggiornamento
Audit ed
osservatorio
epidemiologico
Se così producente è stato per l’IMA, se è vero
che, in una regione di vecchi, il nostro distretto ha
un’età media tra le maggiori, se non la maggiore,
se, in fondo, tutti siamo SPOKE di qualcuno, …..
perché non utilizzare la telemedicina e il
teleconsulto in un ambito non di emergenza o
urgenza, ma di difficoltà contingenti, sia
pratiche che cliniche, per la gestione di
cardiopatici, noti o sospetti, in cui si ritiene opportuno
eseguire un ecg e sentire il parere del cardiologo,
evitando complessi trasferimenti in ambulanza, per
pazienti allettati, con deficit cognitivi, terminali ???
La telemedicina come
strumento di interconnessione
Presupposti:
1. Remotizzare il più possibile la parte
professionale (specialista e triage
infermieristico) in modo da rendere
flessibile il sistema e facilmente
scalabile il traffico in entrata.
2. Eliminare barriere geografiche
3. Risolvere la problematica in tempo
reale
4. Invecchiamento popolazione
5. Aumento domanda sanitaria
6. Aumento capacità curativa
7. Maggior diffusione di informazione
8. Continuità assistenziale
9. Domiciliarizzazione delle cure
Modalità di Comunicazione alla base
della continuità assistenziale
Metodi tradizionali
(visita ambulatoriale, day-service)
il malato si deve spostare spesso con
coinvolgimento dei parenti
Metodi innovativi
Monitoraggio
telefonico
Video Telefono
Internet
Video Cell.
Limiti dell’approccio convenzionale
•
•
•
•
•
•
•
Inadeguata educazione sanitaria
Inadeguata esecuzione delle linee guida terapeutiche
Programma pre-dimissione inadeguato
Follow-up inadeguato
Ritardo nella richiesta di intervento medico
Assenza di continuità assistenziale
Inappropriato utilizzo delle risorse
La Telemedicina:
una soluzione diversa e....migliore ?
Vantaggi
• Possibilità di “reale” continuità assistenziale
con la struttura ospedaliera
• Facilità d’accesso all’utenza
• Ampia gamma di prestazioni erogabili
(ricovero, consulto, sostegno, etc.)
• Reale “disponibilità” (servizio attivo 24/24 ore
per 365 giorni/anno)
• Costi contenuti
QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA
APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, ….
Parliamo di pazienti:
• Di cui si conosce già la cardiopatia
• Che richiedano un periodico controllo ecg
• Che richiedano qualche aggiustamento
terapeutico
• Di cui si sospetti un iniziale
peggioramento, controllabile con un ecg
ed un teleconsulto cardiologico
QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA
APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, ….
Qualche esempio:
• Paziente iperteso
• Con fibrillazione atriale permanente
• Con incremento ponderale, o nicturia o
accentuato nervosismo
• Con miocardiopatia ischemica o dilatativa n
condizioni di stabilità clinica, reale o relativa
• In terapia digitalica o antiaritmica in cui si
apprezzi un modificazione del ritmo cardiaco, in
assenza di sintomatologia
QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA
APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, ….
Possibili vantaggi
• Evitare spostamenti e trasporti inutili
• “Ottimizzazione dell’ottimizzazione” terapeutica
(es: incremento progressivo del beta bloccante)
• Prevenzione di episodi di scompenso
• Evitare i ricoveri ripetuti, se inutili
• Soddisfazione del paziente e dei parenti
• Miglioramento dei rapporti tra Medico sul territorio
e Medico ospedaliero (non è vero che se ci si
conosce ci si evita, anzi)
• Diffusione della cultura cardiologica
QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA
APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, ….
COSA, INVECE, DOBBIAMO EVITARE ?
• Di non avviare al P.S. pazienti instabili o
critici
• Di ritardare la chiamata al 118 per aspettare
il teleconsulto cardiologico
• Di utilizzare, al contrario, questa possibilità
per pazienti che potrebbero invece
accedere agli ambulatori di cardiologia,
senza urgenza ed autonomamente
QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA
APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, ….
Esempi di pazienti non arruolabili
Con:
• Dolore toracico
• Dispnea acuta
• Sincope
• Aritmie di nuovo riscontro (sia ipo che
ipercinetiche)
QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA
APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, ….
Questi pazienti non arruolabili
Con:
• Dolore toracico
• Dispnea acuta
• Sincope
• Aritmie di nuovo riscontro (sia ipo che
ipercinetiche)
Potrebbero diventarlo se le case di riposo
venissero dotate del sistema di trasmissione
dell’ecg verso la cardiologia di riferimento …
Le Cure Cardiologiche Graduali
Le cure graduali esprimono la capacità di risposta differenziata di fronte ad una
molteplicità di esigenze cliniche, che si possono sinteticamente esemplificare
come segue:




IN OSPEDALE
Paziente in emergenza, bisognoso di sostegno delle funzioni vitali (Pronto
Soccorso Cardiologico o Terapia intensiva cardiologica)
Paziente acuto non differibile ( Terapia intensiva o Reparto cardiologico)
Paziente bisognoso di ospedalizzazione programmata per patologia medica o
chirurgica non altrimenti trattabile (Reparto Cardiologico)
Paziente trattabile in regime di ospedalizzazione diurna
FUORI DELL’OSPEDALE


paziente ambulatoriale
paziente in fase di recupero funzionale (Riabilitazione Cardiologica)
 paziente cronicamente stabilizzato, con
differente grado di dipendenza, bisognoso di
assistenza residenziale
 paziente bisognoso di assistenza domiciliare

Rapporto con il Distretto e il MMG
Qual è il paziente che si aatta
perfettamente alla definizione appena
annunziata ?
Ovviamente quello con
scompenso cardiaco
La “piramide dell’età” Europa 2004
90+
Anni 88
85
83
80
79
75
74
70
70
66
65
61
60
57
55
53
50
48
45
44
40
40
35
35
31
30
27
25
22
20
18
15
14
10
9
55
01
Uomini
4
3
2
1
Donne
0
1
Numero per milione
ESC Report Cardiovascular Diseases in Europe 2006. WHO data; June 2006.
2
3
4
La “piramide dell’età” Europa 2050
Anni 90+
88
85
83
80
79
75
74
70
70
66
65
61
60
57
55
53
50
48
45
44
40
40
35
35
30
31
27
25
22
20
18
15
14
10
9
5
5
01
Uomini
4
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ESC Report Cardiovascular Diseases in Europe 2006. WHO data; June 2006.
1
Donne
0
1
Numero per milione
2
3
4
Epidemiologia dello Scompenso Cardiaco
nella nostra città/regione
Nel nostro distretto di 82.000 abitanti ci sono:
• 1640 (2% degli abitanti) pazienti con SC
• Circa 164 (0.2%) nuovi casi/anno di SC
• Circa 410 (0.5%) ricoveri/anno per SC
• Circa 164 (0.2%) deceduti/anno per SC
• Circa 20 pazienti per ogni MMG è affetta da SC
...ed 1 su 6 dei presenti si ammalerà di
scompenso cardiaco!
Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco”
Struttura di III livello
Centro TC
Struttura di Ricovero di Riferimento
Con Ambulatorio SC integrato
Paziente
Medico di Famiglia
Cardiologo ExO
ADI
Organizzazione della Rete del Paziente Cronico
Un Modello Gestionale e Diversi Percorsi
Assistenziali nella Cura dello SC
Organo di Controllo (ASL/Distretto)
Malato con
disfunzione
asintomatica
Struttura di Ricovero di Riferimento
Con Ambulatorio SC integrato
Diagnosi e
Terapia
Malato
severo
III-IV cl
Cand. TC
Paziente
Malato
MMG
oligo
Distretti
Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche
Cardiologo ExO
asintomatico
Malato
Esiti
anziano
+ comorbilita’
Home Care
Service
Organizzazione della Rete del Paziente Cronico
L’“integrazione” delle cure
Medicina
d’Urgenza
Cardiologo
Ospedale
Centro
TrapiantiCoordinamento
Paziente
Cronico
Cardiologo
TerritorioLavoro in team
Internista
MMG
Infermiere
Protocolli
condivisi
Geriatra
Riabilitazione
Cardiologica
Comunicazione
Servizi
Sociali
Malgrado gli
interventi terapeutici,
il miglioramento
della prognosi dello
Scompenso
Cardiaco è molto
limitato nel mondo
reale
Owan T et al
New Engl J Med
2006; 355: 251-9
Confronto di 2 modelli assistenziali: outcome dei pazienti affetti da SC,
principale causa di ospedalizzazione nei soggetti ultra 65 aa in entrambi i paesi
Età media dei pazienti:
USA: 80.1
Canada: 79.7
35
MORTALITA’
n.s.
USA NHFP
30
32,2 32,3
25
20
Canada
EFFECT
P<0.001
15
10
5
8,9
10,7
0
30-dd
1-anno
Ko et al. Arch Intern Med 2005; 165: 2486-2492
Aumento del tasso annuale di ospedalizzazione
per/con scompenso cardiaco
•
•
•
•
US 1985-1995
Scozia 1980-1990
Olanda 1980-1999
Italia (Lombardia) 1995-1999
> 54%
> 63%
> 44%
> 43%
Capacità funzionale
Gli episodi acuti possono contribuire alla
progressione dello scompenso
In ciascun episodio, si può verificare danno
miocardico (documentato dalla
troponinemia) che può contribuire alla
disfunzione ventricolare progressiva ed alla
dilatazione
Episodio Acuto
Tempo
Jain P, et al. Am Heart J. 2003;145:S3
“Il circolo vizioso” del trattamento convenzionale dello
scompenso cardiaco
SC Cronico
Diuresi &
Dimissione
Dispnea
 Peso
MMG
Ospedalizzazione
Lasix ev o
Ricovero
Emergency
Room
Lasix
per os
Continuità Assistenziale
DEFINIZIONE
Si ha "continuità assistenziale" quando vi è uniformità
di criteri di valutazione e trattamento indipendentemente
dalla singola sede o soggetto con cui il paziente viene in
contatto e, quindi, il piano di cura viene seguito e/o
rivisto con criteri condivisi, permettendo di assicurare
una comunicazione razionale ed efficace tra i diversi
livelli assistenziali, la migliore cura dei pazienti ed il
corretto uso delle risorse
L’Ambulatorio Dedicato/CMP
Dalla presa in carico di pochi a riferimento per molti
• Riferimento gestionale e culturale in continuità
assistenziale
• Presa in carico di (pochi) pazienti complessi
• Supporto per i (tanti) casi a gestione internistica
e/o extraospedaliera
• Collaborazione multidisciplinare:
– complessità di alcune patologie cardiologiche
(CMP familiari, trapianto)
– severe patologie associate
Modelli gestionali: Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco
La globalità e personalizzazione dei bisogni
Obiettivi del trattamento dello SCC
(Mod. Da Cleland, Br Heart J 1994; 72 (suppl): 73-79)
Cure “aggressive”
Cure “palliative”
età
comorbidità
fragilità
Importanza dei
sintomi
come obiettivo
del trattamento
Importanza della
mortalità
come obiettivo
del trattamento
Classe NYHA
Trial
Mortalità del
I
SOLVD prevenzione
(5%)
II-III
SOLVD trattamento
(15%)
IV
CONSENSUS
(50%)
Limite intrinseco del modello gestionale eclusivamente
ospedaliero/specialistico
- Ottimale per pz con SC avanzato (malattie del
miocardio, relativamente giovani o candidati a HTx)
- Non ottimale per gestire adeguatamente i pazienti con
particolare profilo clinico (anziano “fragile”)
• Eta' avanzata
• Eterogeneità clinico-biologica
• Classe NYHA avanzata
• Comorbidita’
• Deficit cognitivi
• Non autosufficienti (difficolta' nell'uso dei trasporti e negli
spostamenti, assunzione di farmaci, controllo della dieta)
Modifiche di Struttura a livello territoriale
• Favorire l’integrazione funzionale delle diverse
professionalità con l’ASL
• Promuovere lo sviluppo delle forme di medicina
associativa
• Promuovere la qualificazione del personale
infermieristico
• Implementare i servizi territoriali di supporto
(ADI/Dimissioni protette/ADIMED)
Percorsi Diagnostico Terapeutici
Principi fondanti
• Il paziente e’ al centro della rete assistenziale
integrata
• Il “Case Manager” del paziente con SC è il MMg
• I protocolli prevedono l’esplicita definizione e
condivisione di quali sono i PDT, da chi e dove
vengono effettuati
• Il Data-Base comune e dinamico dovrebbe essere
accessibile a tutti gli attori e i risultati scambiati in
maniera continua e condivisa
Specificità del ruolo cardiologico
• Coniugare il ruolo di internisti e MMG con la
necessità di dare un supporto cardiologico
• Prendersi cura dei pazienti di specifica
pertinenza: diagnostica, interventistica, acuzie,
severità
• Necessità di professionalità specifica (percorso
formativo certificato per l’HF specialist?)
• Formazione continua integrata (“quotidiano
trasferimento dei saperi”) degli attori del sistema
“Consensus” su SC cronico 2006
Il Medico di Medicina Generale
• E’ il case-manager del PDT a livello territoriale
• Conosce il paziente, la famiglia, l’ambiente socioculturale e la globalità dei bisogni
• E’ in grado di assumersi responsabilità,
supportato dallo specialista
• Chiede l’intervento degli specialisti (cardiologo,
internista, geriatra) se appropriato
• Nuovi scenari: gruppi di cure primarie, centri
polifunzionali, equipe territoriali
“Consensus” su SC cronico 2006
L’Infermiere e lo SC
(Amb. dedicato, Distretto, ADI, Associazioni MMG)
• Intervento educativo personalizzato
• Gestione clinica (parametri vitali, obiettività,
sintomi, eventi avversi collaterali)
• Gestione terapeutica su algoritmi condivisi
(ottimizzazione/aggiustamento dosi, diuretico ev)
• Ruolo organizzativo
• Follow-up telefonici/telematici
• Diverso grado di autonomia (fino a diventare
“case manager”, con supporto medico)
• Formazione (certificata) tradizionale e pratica
“Consensus” su SC cronico 2006
Limiti del modello “cure primarie” eclusivamente
territoriale/domiciliare
Problematiche nell'attuazione del modello:
1. Disponibilità del MMG (aspetti organizzativi e culturali, difficile accesso
alla diagnostica e alle consulenze)
2. Mancanza di stretta coordinazione di figure professionali culturalmente
diverse (continuità)
3. ADI raggiunge in Italia circa l’1% dei potenziali utenti (dati ISTAT)
4. Modalita' di attuazione poco flessibile, richiede tempi lunghi e mal si
presta a recepire i bisogni di un paziente (spesso anziano) appena
dimesso da un reparto ospedaliero.
5. Eterogenea configurazione del territorio
6. Gestione del malato spesso non affidabile a persone prive di specifica
competenza professionale (formazione)
STRUMENTI DI INTEGRAZIONE
PRIMO LIVELLO
SECONDO LIVELLO
1)
Telefono/Fax/e-mail
1)
Data-Base condivisi
2)
Materiale educativo
2)
Definizione di una comune piattaforma
3)
Algoritmici diagnostici e decisionali
4)
Linee Guida
3)
Telemonitoraggio dei parametri vitali
5)
Fogli elettronici semplici
4)
Teletrasmissione di segnali ECG
6)
Data-base condivisi
5)
Disponibilita’ di una c.c. informatizzata
informatica
Indicatori di qualità dell’assistenza
Per ogni percorso gestionale vengano definiti e condivisi degli
indicatori che costituicono la base per un miglioramento continuo di
qualita’ dell’assistenza.
1) Indicatori di Struttura
• Disponibilità di PDT condivisi
• Monitoraggio dell’assistenza
• Presenza di ambulatorio specialistico
2) Indicatori di Processo
• Presenza di una valutazione di funzione sistolica e diastolica
• Uso degli Ace-inibitori e Beta-Bloccanti
• Disponibilita’ di materiale educativo e di formazione per MMg e per i pazienti
• Valutazione multidisciplinare di I° livello in pazienti anziani
3) indicatori di Esito
• Ricoveri ripetuti e Mortalità
• Stato di salute e soddisfazione dei pazienti
VMD: Assessment iniziale come snodo critico
Paziente “Robusto”
Modello:
“successful aging”
Paziente “Anziano”
Paziente “fragile”
Modello: Multidisciplinare Modello: assistenza
(MMG, specialista, IP)
continuativa e cure palliative
Linee Guida SIGG per la VMD dell’anziano fragile nella rete dei servizi
La Telemedicina:
una soluzione alternativa e....migliore ?
• Possibilità di “reale” continuità assistenziale con la
struttura ospedaliera.
• Grande facilità d’accesso all’utenza.
• Ampia gamma di prestazioni erogabili (ricovero,
consulto, sostegno, etc.).
• Reale “disponibilità” (servizio attivo 24/24 ore per 365
giorni/anno).
• Costi contenuti.
Review sistematica della letteratura sul monitoraggio
domiciliare per i pazienti con scompenso cardiaco
• Sulla base dei criteri identificati, selezionati 42
studi su un totale di 383 articoli.
• Il monitoraggio domiciliare risulta:
• tecnicamente efficace per seguire I pazienti in
remoto;
• facile da utilizzare e largamente accettato dai
pazienti e dal personale sanitario
• efficace dal punto di vista clinico
• economicamente validi
J of Telemedicine and Telecare 2006; 12: 234-241.
Efficacia dei programmi di gestione della patologia nel
miglioramento dell’outcome clinico dei pazienti con
scompenso cardiaco. Una meta-analisi.
• 33 trials considerati;
• Mortalità significativamente ridotta;
• I tassi di riospedalizzazione per scompenso
cardiaco
e per qualsiasi causa, risultano
significativamente ridotti;
• I diversi approcci dei DMP sembrano essere
ugualmente efficaci;
• La scelta di un programma specifico dipende
dalle caratteristiche dei servizi sanitari locali,
dalla popolazione dei pazienti e dalle risorse
disponibili.
Roccaforte R; Eur J of Heart Failure 7 (2005) 1133- 1144
UN PERCORSO “POSSIBILE”
1.
2.
3.
4.
5.
Identificazione dei pazienti
Arruolamento dei pazienti
Counseling dei pazienti
Follow up dei pazienti stabilizzati
Gestione dei pazienti instabili
PER COMINCIARE
PER CONTINUARE
PER
CONTINUARE
Esperienze locali....
• ambulatorio per lo scompenso
Pregi: esiste ed è destinato a
pazienti già selezionati
• Difetti: è dedicato a pochi
pazienti
Un nuovo Modello di Cura per lo
Scompenso Cardiaco
• Il modello di cura della cronicità è un esempio
della inadeguatezza della medicina “hi-tech”
rispetto all’ assistenza socio-sanitaria “hi-touch”
• Una efficace assistenza specialistica non può
prescindere da una buona assistenza territoriale
• Necessario
un
corretto
equilibrio
tra
specializzazione ed integrazione dei servizi,
autonomia professionale e clinical governance,
competenza e responsabilità
La telecardiologia e il teleconsulto
sembrano “fatti apposta” per il
paziente con scompenso cardiaco
cronico, però ….
• Occorre adattare i modelli teorici proposti
alle nostre reali possibilità, organizzative ed
economiche
• I protocolli devono essere semplici, di facile
comprensione e utilizzabilità
• Devo prevedere i possibili inconvenienti e le
“debolezze” di coloro che li dovranno
applicare