UNIVERSITA DEGLI STUDI DI CATANIA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia Dipartimento di Medicina Interna e Patologie Sistemiche Clinica Medica “L. Condorelli” Direttore: Prof. C. E. Fiore NUOVI BIOMARKERS IN ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) Antonino Reina Relatore: Chiar.mo Prof. Francesco Rapisarda TERMINOLOGIE E DEFINIZIONI DELLA DISFUNZIONE RENALE ACUTA ACUTE KIDNEY INJURY (A K I) ADQI ( Acute Dialysis Quality Initiative) ASN ( American Society of Nephrology) ISN (Società Internazionale di Nefrologia) NKF ( National Kidney Foundation) European Society of Intensive Care Medicine DEFINIZIONE • • • • alta sensibilità variegata Identifica pazienti a rischio di sviluppare un danno renale Identifica AKI con bisogno di terapia sostitutiva STADIAZIONE STABILIRE LINEE GUIDA TERAPEUTICHE CON VARIE STRATEGIE DI TRATTAMENTO IN PAZIENTI IN UNA STESSA CONDIZIONE CLINICA R I F L E AKI stratificata secondo i criteri RIFLE: mortalità in diversi studi Problematiche della definizione AKI VARIAZIONE DEL FILTRATO GLOMERULARE VARIAZIONE RELATIVA DELLA CREATININA VARIAZIONE PERCENTUALE DELLA CREATININA VARIAZIONE DELLA DIURESI QUALE CREATININA BASALE? QUALE INTERVALLO DI TEMPO? QUALI CONDIZIONI DI IDRATAZIONE? AKIN R (I) Increased creatinine x1.5 OR > 0.3mg/dl UO < .5ml/kg/h x 6 hr Increased creatinine x2 UO < .5ml/kg/h x 12 hr I (II) Increase creatinine x3 or creatinine 4mg/dl F (III) (Acute rise of 0.5 mg/dl) UO < .3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs RRT Started High Sensitivity High Specificity RIFLE e AKIN UTILIZZO FILTRATO? VARIAZIONE CREATININEMIA INTERVALLO DI TEMPO STATO DI IDRATAZIONE RIFLE AKIN SI NO 0,5 MG/DL 0,3 MG/DL ENTRO 1 SETTIMANA ENTRO 48 h SOLO DOPO “FLUID RESUSCITATION” OBIETTIVO MIGLIORARE IL RINOSCIMENTO DEI PAZIENTI IN AKI AKIN CONSENTE UN LEGGERO MIGLIORAMENTO NEL RICONOSCERE I PAZIENTI IN FASE “1” O “R” BIOMARKER CAMBIAMENTO DELL’ ESPRESSIONE DI UNA DETERMINATA PROTEINA CORRELATO AL RISCHIO O ALLA PROGRESSIONE DI UNA MALATTIA DIAGNOSTICARE IL RISCHIO PER UNA DETERMINATA PATOLOGIA STABILIRE LA NECESSITA’ DI UN CORRETTO APPROCCIO TERAPEUTICO Per esempio… PER LA DIAGNOSI DI PATOLOGIA MIOCARDICA MIOGLOBINA CK-MB TROPONINE Complications Normal Increased risk Damage GFR AKIN Scheme, 2006 Kidney failure Toxic/ischemic Necrosis Injury Normal Epithelium Damage Potential biomarkers for early diagnosis of AKI Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1) (NGAL) N-acetyl--D-glucosaminidase (NAG) Cystatin C Interleukin-18 (L-18), microalbuminuria FABP, Fetuin Death Apoptosi s Cell death GFR Serum Creatinine Blood Urea Nitrogen Delayed biomarkers for kidney injury Candidate Biomarkers for Kidney Injury Proximal Tubules Distal Tubules s Osteopontin Clusterin Lipocalin (NGAL) GST- NAG EGF Osteopontin Cystatin C IL-18 Calbindin-D28 KIM-1 Clusterin Lipocalin (NGAL) GST 2-microglobulin NAG EGF Osteopontin Cystatin C IL-18 Retinol binding prot Loop of Henle Glomerulus osteopontin Cystatin C Protein Papilla 2-microglobulin WT-1 in exosomesPelvis Collecting Duct Calbindin- D28 Cortex Medulla Ureter Frank Dieterle, Estelle Marrer, Eiko Suzuki, Olivier Grenet,Andre Cordier & Jacky Vonderscher: Monitoring kidney safety in drug development: Emerging technologies and their implications, Current Opinion in Drug Discovery & Development 2008 11(1):60-71 La nostra attenzione si è rivolta quindi ad alcuni biomarker attualmente oggetto di studi ACTINA KIM 1 FETUINA A NAG CISTATINA C NGAL INTERLEUCHINE ACTINA regioni basali delle cellule endoteliali In verde la distribuzione di actina nel citoscheletro dell’endotelio degli animali da esperimento A= senza ischemia B= dopo 12 h dall’induzione di ischemia C=dopo 24 h dalla riperfusione FETUINA A sintetizzata nel fegato e secreta nel sangue con ruolo antinfiammatorio si è ipotizzato che la Fetuina A ematica potrebbe essere filtrata dai glomeruli TUBULO CONTORTO DISTALE GLOMERULO TUBULO CONTORTO PROSSIMALE evitare il riassorbimento tubulare ANSA DI HENLE DOTTO COLLETTORE apparire in una frazione non esosomiale solubile DOTTO PAPILLARE FETUINA A campioni animali con AKI indotta da cisplatino volontari sani alcuni volontari ricoverati in ICU con AKI altri volontari ricoverati in ICU senza AKI CISTATINA C molecola a basso peso molecolare (13kD) inibitore delle proteasi, prodotta dalle cellule nucleate in seguito a stimoli infiammatori per le sue piccole dimensioni e il suo pH basico è liberamente filtrata dai glomeruli. non è secreta ma è riassorbita dalle cellule dell’epitelio tubulare prossimale viene catabolizzata così da non ritornare in circolo CREATININA Vs CISTATINA C IN UN CAMPIONE DI 46 STUDI Formula di Hoek: GFR (ml/min/1,73 m2)=1.962+[1.123 x log(1/serum Cys C (mg/l))] KIM-1 Ig-like Domain 1 Mucin Domain 17 Cytoplasmic Domain 290 311 CCCC ARD5 CC TSP Rich ••• AKG7 ACA12 359 ••• 1400 polyclonal ABE3 Monoclonal Antibodies Cytoplasmic Domain 311 N-glycan Metalloproteinase 359 Tyr-P KIM-1 La concentrazione urinaria della proteina KIM-1 è significativamente alta nelle urine di quei pazienti con necrosi tubulare acuta dovuta a ischemia Rispetto ai livelli che invece sono presenti nelle urine di pazienti con altre forme di insufficienza renale acuta o cronica NAG glicosidasi molto attiva ritrovata nei lisosomi delle cellule dell’epitelio dei tubuli il suo alto peso molecolare (>130 kD) esclude a priori la sua fisiologica filtrazione glomerulare l’aumento della quantità urinaria di quest’enzima potrebbe essere una misura sensitiva e ragionevolmente specifica di danno tubulare TUBULO CONTORTO DISTALE GLOMERULO TUBULO CONTORTO PROSSIMALE ANSA DI HENLE DOTTO COLLETTORE DOTTO PAPILLARE quando si è cercato di determinare la probabilità di ricorso a dialisi o morte, NAG mostrava un continuo aumento della probabilità del verificarsi di detti eventi mentre invece KIM-1 non aumentava continuamente ma raggiungeva un livello stabile INTERLEUCHINE PROINFIAMMATORIE ruolo nell’insufficienza renale acuta non è ben conosciuto Si è visto che predicono danno renale in pazienti trapiantati La loro diretta manipolazione in pazienti con sepsi non ha avuto gli effetti sperati un aumento del log di Il-6 di 10 punti comportava un aumento del rischio di AKI del 16% APACHE II (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation) è un sistema di gravità a punteggio che considera: 34 items Una classificazione dello stato preesistente del paziente l’età Si è visto che un elevato punteggio di APACHE II è correlato con il rischio di insorgenza di AKI in tutta la popolazione aumenta la probabilità di AKI del 23% ogni 5 punti in più in APACHE II NGAL Neutrophil gelatinase associated lipocaline proteina legata alla gelatinasi nei neutrofili espressa in diversi organi L’espressione di NGAL è aumentata in tutti questi epiteli quando vengono danneggiati, specialmente a livello renale NGAL maggiori concentrazioni urinarie di NGAL erano elevate in pazienti con AKI azotemia prerenale disfunzione renale già stabilizzata normale funzionalità renale A livello renale la creatinina non può essere considerata un biomarker ottimale CREATININEMIA INCREMENTO RIDUZIONE ETA’ GIOVANE ETA’ AVANZATA SESSO MASCHILE SESSO FEMMINILE MASSA MUSCOLARE ELEVATA RIDUZIONE MASSA MAGRA ALIMENTAZIONE CARNEA DIETA VEGETARIANA ATTIVITA’ FISICA AMPUTAZIONI KETOACIDOSI IPERGLICEMIA IPERBILIRUBINEMIA FARMACI Le nostre osservazioni… PRELIEVI Baseline (T0) P R INC IP AL I P AT OL OG IE OS S E R VAT E A sei ore dal baseline (T6) DIA B E TE A dodici ore dal baseline (T12) P A TO L O G IA IP E R TE NS IV A A un giorno dal baseline (D1) P A TO L O G IA C A R DIO V A S C O L A R E A due giorni dal baseline (D2) P A TO L O G IA R E NA L E A tre giorni dal baseline (D3) P A TO L O G IA R E S P IR A TO R IA E P A TO P A TIA Campione pazienti 54% m f 46% Le nostre osservazioni… In tutta la durata dello studio prescindendo da quali fossero le condizioni del soggetto e i valori di NGAL la creatinina si è mantenuta all’interno di un determinato range