Utilità dei markers biologici,
dei parametri invasivi e non invasivi:
come, quando monitorarli
(esami di laboratorio, Swan Ganz, ECO)
R. Paino
3° Servizio di Anestesia e Rianimazione
Dipartimento Cardiologico - AO Niguarda - Milano
Shock cardiogeno
I.C. (Indice Cardiaco) < 2 l/min/m2
Ipotensione arteriosa sistemica
Alte resistenze sistemiche
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Shock cardiogeno
Possibile coesistenza di:
• Ipovolemia
• Risposta infiammatoria sistemica
• Sepsi
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Shock cardiogeno
Ridotta performance cardiaca (contrattilità, ritmo):
• ipoperfusione d’organo persistente
• “energy failure” cellulare
• danno multiorgano (MSOF)
• exitus
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Shock cardiogeno
Obiettivo principale:
• ripristinare il flusso ematico tissutale
•
“
l’ossigenazione tissutale
• minimizzare il danno d’organo
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Shock cardiogeno
Quale è il gold
standard per valutare
la perfusione tissutale e
l’efficacia del trattamento
?
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
“The essence of knowledge is, having it,
to apply it;
not having it, to confesse ignorance”
(Confucius)
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Shock cardiogeno
Quale monitoraggio?
• Valutazione clinica
• Monitoraggio incruento
• EGA artero-venosa
• Catetere di Swan Ganz
•
(1970)(SVO2; DO2/VO2)
Lattato ematico
• ECOcardio
• Biomarkers
(IL-1ra, IL-8. TNF-a)
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Shock cardiogeno
Essenziali per l’immediata impostazione terapeutica:
• inquadramento clinico-anamnestico
• ECOcardio
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Shock cardiogeno
in cardiomiopatia
dilatativa
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Shock cardiogeno
e tamponamento cardiaco
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Sindrome da bassa portata
e
Ipertrofia ventr. sinistra
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Shock cardiogeno
Consumo di O2 tissutale (VO2)
Dipendente strettamente dal trasporto
ematico.
 Non esistono depositi di O2.

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Consumo di O2 tissutale (VO2)
 Cervello
 Cuore
 D. Splancnico
 Reni
 M. scheletrico
 Cute
VO2 (ml/min)
52
34
83
19
57
12
Tot. 257
Portata/VO2
Da: C.W. Bryan-Brown, S.M. Ayres. Oxygen transport and utilization. 1987
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
16
9
20
72
17
40
Consumo di O2 tissutale (VO2): Cuore
Portata/VO2 = 9
Utilizza la maggior parte dell’O2 disponibile
In caso di aumentato di VO2 necessita di
maggior trasporto (supply dependent)
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Consumo di O2 tissutale (VO2): Rene
Portata/VO2 = 72
Flusso ematico sovradimensionato per l’utilizzo
di O2
Può estrarre più ossigeno con minore necessi-
tà di variazioni di flusso (supply independent)
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Shock cardiogeno
La misura di:
indice cardiaco
 differenza a-v in O2 (CaO2-CvO2)

sono scarsi indicatori della perfusione distrettuale
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Trasporto di ossigeno
(DO2)
IC x 13.4 x Hb x SaO2
IC = indice cardiaco; Hb = emoglobina; SaO2 = saturazione arteriosa in O2
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Relazione DO2/VO2
VO2 ml/min
Dipendenza dal
trasporto !
Non dipendenza
dal trasporto
250
8-10
DO2 ml/min x kg
Shock cardiogeno
Interventi sul trasporto di O2 ai tessuti
In d ic e
c a r d ia c o
l/min/m2
1 3 .4
Hb
g x 100
ml
S aO 2
DO2
ml/min/m2
2.0
13.4
11
0.92
271
2.5
13.4
11
0.92
339
2.0
13.4
14
0.92
345
2.0
13.4
11
0.98
289
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Sindrome da bassa portata
Shock cardiogeno
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Sindrome da bassa portata
Shock cardiogeno
Edema alveolare

Ipossiemia

PaO2 < 60 mmHg
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Relazione fra SaO2 (%) e PaO2 (mmHg)
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Relazione fra SaO2 (%) e PaO2 (mmHg)
SaO2 (%)
PaO2 (%)
98
100
90
60
75
40
50
27
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Sindrome da bassa portata
Shock cardiogeno
EGA (emogasanalisi arteriosa)
pH
PaCO2
PaO2
SaO2
Ht
Hb
Lattato
7.34
26.3
85.8
97.3
35
11.4
7.7
Frequenza respiratoria
36 atti/min.

assistenza respiratoria
meccanica
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Sindrome da bassa portata
Shock cardiogeno
EGA (emogasanalisi venosa)
SVO2 da catetere venoso centrale
 differenza v-a in CO2

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Sindrome da bassa portata
Shock cardiogeno
EGA (emogasanalisi arteriosa e venosa)

differenza v-a in CO2: v.n. 5 mmHg
Aumentata nella ipoperfusione tissutale
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Sindrome da bassa portata
Shock cardiogeno
SvO2
• Saturazione di Hb per O2
• Sangue venoso centrale o polmonare.
• Valore normale 70% ± 5
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Sindrome da bassa portata
Shock cardiogeno
SvO2
Esprime il bilancio fra trasporto e consumo
SvO2 normale = trasporto > del consumo
SvO2 bassa = trasporto < del consumo
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Sindrome da bassa portata
Shock cardiogeno
Lattato nel sangue
In anaerobiosi tissutale (ridotto trasporto
di O2) la produzione di lattato aumenta.
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Sindrome da bassa portata
Shock cardiogeno
Lattato nel sangue
Valore normale  di 2 mMol/l
La normalizzazione precoce post shock
è segno
prognostico positivo.
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Sindrome da bassa portata
Shock cardiogeno
Lattato nel sangue
Lattato medio giornaliero in 65 paz. con bassa portata cardiaca postoperatoria.
A 36 ore i paz. che sopravviveranno dal danno multiorgano mostrano valori normalizzati
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Sindrome da bassa portata
Shock cardiogeno
Iperlattacidemia (> 2 mMol/l)
Acidosi metabolica (pH < 7.37)
Iperventilazione compensatoria
PaCO2 < 30
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
CO2 + H2O
H+ + HCO3-
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Sindrome da bassa portata
Shock cardiogeno
Catetere di Swan Ganz
Guida per interventi correttivi su:
• espansione volemica
• supporto inotropo con catecolamine
• modulazione dei farmaci vasodilatatori
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Shock cardiogeno
Ruolo dei biomarkers umorali
Lo stato di ipoperfusione aumenta il rilascio dei
mediatori dell’infiammazione tissutale.
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Shock cardiogeno
Ruolo dei biomarkers umorali
“In early severe sepsis and septic shock, within the first 3
hrs of hospital presentation, distinct biomarker patterns
emerge in response to hemodynamic optimization
strategies”.
E.P. Rivers et al. The influence of early hemodynamic optimization on biomarker patterns
of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2007;35:(9) 2016-2024
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
E.P. Rivers et al.
The influence of early
hemodynamic optimization
on biomarker patterns of
severe sepsis and septic
shock.
Crit Care Med 2007;35:(9)
2016-2024
Shock cardiogeno
• Precoce valutazione
• Precoce impostazione terapeutica
• Ripetute valutazioni
• Ripetuti interventi correttivi
• Intervallo di opportunità (“golden hours”)
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Shock cardiogeno
Quale è il gold
standard per valutare
la perfusione tissutale e
l’efficacia del trattamento
?
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Shock cardiogeno
• Pressione di perfusione
• T. farmacologica adeguata all’inquadramento
cardiaco
• Ottimizzazione del DO2
• Lattacidemia
3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive CardioToraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy)
Shock cardiogeno
“A large oxygen debt cannot be repaid to
the patient but only to his survivors
(Frank Gollan)
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