SCS nel dolore cronico
Ivano Dones
UOSD chirurgia del dolore e della spasticità
Dipartimento di Neurochirurgia
Fondazione Istituto Neurologico “C.Besta”
Milano
Definizione della sindrome da dolore regionale
complesso (CRPS)
•
•
•
•
L’acronimo CRPS è stato introdotto nel 1993 dalla International Association for the
Study of Pain (IASP) per descrivere le sindromi dolorose regionali complesse :
distrofia simpatetico riflessa o RSD (Tipo I) e Causalgia (Tipo II)1
La CRPS è una sindrome dolorosa regionale di patofisiologia non chiara che in
genere riguarda la mano o il piede.
Una diagnosi di CRPS di Tipo I può includere dolore in un'area, modifiche
sensoriali, edemi e anomalie della temperatura, attività relativa a nervi
eccitosecretori della sudorazione e colorazione della pelle.
Una CRPS di Tipo II si differenzia dal Tipo I per la presenza di una lesione
definibile del nervo
1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43
IASP (International Association for the Study of
Pain) Criteri diagnostici1
Tipo I (Distrofia simpatico riflessa)
Tipo II (Causalgia)
1.
1. La presenza dolore continuo, allodinia
o iperalgesia dopo una lesione ai nervi,
non necessariamente limitata alla
distribuzione del nervo lesionato
La presenza di un evento dannoso
o una causa di immobilizzazione
2. Dolore continuo, allodinia o
iperalgesia con cui il dolore è
sproporzionato a qualsiasi evento
stimolante
1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43
2. Evidenza di edemi, modifiche al flusso
di sangue cutaneo o attività sudomotoria
anomala nella regione del dolore
IASP (International Association for the Study of
Pain) Criteri diagnostici1
Tipo I (Distrofia simpatico riflessa)
Tipo II (Causalgia)
1.
1. La presenza dolore continuo, allodinia
o iperalgesia dopo una lesione ai nervi,
non necessariamente limitata alla
distribuzione del nervo lesionato
La presenza di un evento dannoso
o una causa di immobilizzazione
2. Dolore continuo, allodinia o
iperalgesia con cui il dolore è
sproporzionato a qualsiasi evento
stimolante
1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43
2. Evidenza di edemi, modifiche al flusso
di sangue cutaneo o attività sudomotoria
anomala nella regione del dolore
IASP (International Association for the Study of
Pain) Criteri diagnostici1
Tipo I (Distrofia simpatico riflessa)
Tipo II (Causalgia)
3. Evidenza di edemi, modifiche al flusso
di sangue cutaneo o attività sudomotoria
anomala nella regione del dolore
3. Questa diagnosi viene esclusa
dall’esistenza di condizioni che
dovrebbero altrimenti tenere conto del
grado di dolore e di disfunzione
4. Questa diagnosi viene esclusa
dall’esistenza di condizioni che
dovrebbero altrimenti tenere conto del
grado di dolore e di disfunzione
I criteri 2–4 devono essere
soddisfatti
1. Merskey H, Bogduk H. IASP Press 1994; pp40-43
Tutti e tre I criteri devono essere
soddisfatti
Epidemiologia della CRPS
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•
•
Vi sono poche informazioni pubblicate, relative all'incidenza della CRPS;
viene considerata rara ma in realtà spesso non viene diagnosticata
L'età media dei pazienti che soffrono di CRPS è compresa tra 36 e 42 anni,
con una predominanza di donne (60–81%)1-3
Gli arti superiori sono coinvolti nel 44–61% dei casi, le estremità inferiori nel
39–51% dei casi1,2,4
È largamente riconosciuto che la CRPS può verificarsi anche nei bambini5,6
1. Allen G et al. Pain 1999;80:539-44
2. Kemler MA et al. N Engl J Med 2000; 343:618-24
3. Maleki J et al. Pain 2000;88:259-66
4. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-219
5. Olsson G et al. Raven Press 1990;15:323-31
6. Wilder RT. IASP Press 1996;6:67-77
Eziologia della CRPS
Causa
Incidenza
Frattura1,2,4
16%
Strappo da distorsione1,2
10–29%
Post intervento1,2,3,4
3–24%
Contusione o lesione da
schiacciamento1,2
8%
Spontanea2
6%
Altra causa o eziologia sconosciuta1,2
2–17%
1. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-219
2. Allen G et al. Pain 1999;80:539-44
3. Cobb TK, Morrey B. J Bone Joint Surg Am 1997;79:826-32
4. Prosser R, Conolly WB. J Hand Ther 1996;9(4):344-8
Segni e sintomi della CRPS
Sensoriale
• Dolore intenso1,2
• Iperestesia1,3
• Iperalgesia1,3
• Allodinia1,3
• Deficit sensorio ovvero incapacità emisensoria4
• Ipoestesia del trigemino5
Autonomico
• Gonfiore1
• Modifica di colore e temperatura6
• Anomalie della sudorazione6
1. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-219
2. Galer BS et al. J Pain Symptom Manage 2000;20:286-92
3. Birklein F, Handwerker HO. Pain 2001;94:1-6
4. Rommel O et al Pain 1999;80:95-101
5. Thimineur M et al. Clin J Pain 1998;14:256-67
6. Birklein F et al. Pain 1997;69:49-54
Segni e sintomi della CRPS
Disfunzione
motoria
• Debolezza
• Ampiezza di movimento diminuita1
• Tremore2,3
• Distonia4
• Mioclono4
• Forza muscolare diminuita, specialmente nella forza
di afferrare5
Distrofia
• Crescita di unghie e capelli aumentata o diminuita
• Cambiamenti della pelle, ovvero pallore, fibrosi
plantare, ipercheratosi e cute sottile lucida6
1. Birklein F, Handwerker HO. Pain 2001;94:1-6
2. Harden RN et al. Pain 1999;83:211-219
3. Birklein F et al. Pain 1997;69:49-54
4. Schwartzman RJ, Kerrigan J. Neurosurgery 1990;40:57-61
5. Zyluk A. J Hand Surg 2001;26:151-154
6. Wasner G et al. Neuro Clin 1998;16:851-68
Trattamento dei pazienti con CRPS
• L'obiettivo del trattamento nei pazienti con CRPS consiste nel:
– Migliorare la funzionalità
– Alleviare il dolore
– Ridurre i sintomi
• Istruzioni correnti raccomandate per la gestione
interdisciplinare che enfatizzano gli elementi del trattamento a
3 centri:
– Trattamento del dolore
– Riabilitazione
– Terapia psicologica
• “Vi è un largo consenso tra gli esperti nel ritenere che i
pazienti che non rispondono ad un livello di trattamento
accettabile in 12-16 settimane devono essere sottoposti a
terapie chirurgiche”1
1. Stanton-Hicks MD et al. Pain Practice 2002;2(1):1-16
Indicazioni per la neurostimolazione nella
gestione del dolore
• Dolore neuropatico
– radicolite
– sindrome da dolore regionale
cronico
– neuropatia diabetica
– nevralgia post-herpes
• Lesione dei nervi periferici
• Dolore da deafferenziazione
– dolore da moncone
– dolore da arto fantasma
– lesione al midollo spinale
•
Dolore ischemico
–
–
disturbo vascolare periferico
angina pectoris refrattaria cronica
DOLORE: le possibili cause
• Il dolore cronico alla schiena e alle gambe può
essere il risultato di lesioni spinali, quali:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
aracnoidite,
degenerazione del disco,
fibrosi epidurale,
sindrome da intervento alla schiena non riuscito,
ernia discale lombare,
osteoporosi
stenosi spinale.
Merskey H. , Bogduk N. Classificazione del dolore cronico, 1996
DOLORE: cause
Diagnosi errata per l’intervento
chirurgico che ha poi causato
la CBLP.
Cause principali
Intervento chirurgico inadeguato
Complicanze delle procedure
diagnostiche e terapeutiche
FBSS
FBSS
• Neuropathic pain
• Nociceptive pain
FBSS: surgical options
•
•
•
•
•
•
None
Additional surgery on the spine
Intrathecal morphine
Spinal cord stimulation
Subcutaneous stimulation
Motor rehabilitation
CHRONIC PAIN TREATMENT: A FLOWCHART
ORAL DRUG TREATMENT
ELECTRIC STIMULATION
Radiculopathies
Diabetic neuropathy
Traumatic neuropathy
Atypical facial pain
NEUROPATHIC PAIN
INTRATHECAL DRUG DELIVERY
FBSS
CRPS
Cancer pain
Fibromyalgia
Arthritis
Diffuse pain
visceral pain
NOCICEPTIVE PAIN
Meccanismi d’azione della SCS
• Teoria del Gate-Control
– Melzack e Wall, 1965
• Interruzione del circolo Dolore-vasocostrizione-dolore
– Augustinsson
• Liberazione del GABA a livello spinale
– Linderoth 1996
• Alterazione dell'equilibrio tra simpatico e parasimpatico
con aumento del tono parasimpatico
Modification of Intensity of current affects the intensity
of the Paraesthesias perceived by the patient
Modification of Pulse Width affects the surface of neural
tissue stimulated
Modification of frequency affects the depth of
stimulation in the spinal cord.
Stimulation Parameters are usually set at the lowest
effective values in order to increase the life of the IPG’s
battery
EVALUATION SCALES FOR PAIN
VAS
VAS
PSYCHO
INCLUSION CRITERIA FOR SCS
- More conservative therapies have failed
- An observable pathology exists that is
concordant with the pain complaint
- Further surgical intervention is not indicated
- No serious untreated drug habituation exists
- Psychological evaluation and clearance
for implantation has been obtained
- No contraindications to implantation exist
- A Screening Test has been successful
I sistemi di oggi per la stimolazione
spinale
Sistemi a Tensione Costante
Sistemi a Corrente Costante
Nessun cambiamento
Cambiamento
Cambiamento
Cambiamento
Cambiamento
Nessun cambiamento
DIFFERENTI SCHEMI DI
STIMOLAZIONE
DOPPIO ELETTRODO A FILO
ELETTRODO OTTOPOLARE A PIATTINA
POSSIBLE DISTRIBUTION OF
ELECTRIC FIELD OF SCS
Italian neurosurgeons group
 12 active neurosurgical units
 Born in January 2009
(leader Ist. Neurol. Besta –MI- Dr. Dones)
 Prospective data collected with MDT Clinical
Service
108 patients enrolled
Scientific production
Poster presented to the INS
Congress (London, May
2011) – 94 patients
Complete scientific publication
with 100 patients (on going)
Clinical data on 94 pts with SCS
Neurophatic pain due to:
 FBSS (Failed Back Surgery Syndrome):
65 (70%)
 Lumbar sthenosis (no surgery ):
6 (6%)
 CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) I:
2 (2%)
 CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) II:
1 (1%)
 Polyneuropathy :
3 (3%)
 Other:
17 (18%)
18%
2%
3%
FBSS
1%
Stenosis
Polyneuropathy
CRPS I
CRPS II
6%
70%
Other
Clinical data on 94 pts with SCS
Implant data:
N
91
Implant type
69% trial
31% one shot
3 pts only baseline data
30
25
20
15
10
5
0
1 quad
1 octad
1 16 poles
Paddle
1 quad
1 octad
2 quad
1 quad+1
octad
Percutaneous
Clinical data on 94 pts with SCS
12 months follow-up: VAS scores
80
P<0.001
70
12 months
60
VS
50
T0
40
T12
30
20
10
0
Back
Lower Limbs
baseline
Complications of SCS therapy:
•Lead migration
•Wound Decubitus
•System’s infections
•Serum subcutaneous collections
•Lead Breakage
•Radiculopathy
•Disaesthesias
•CSF fistulas
•Intraspinal Hemorrhage
POSSIBLE COMPLICATIONS OF SCS
GRAZIE