L’esame audiometrico nel soggetto
non collaborante: la costruzione della
soglia audiometrica
Elisabetta Genovese
Franca Laura Artioli
Patrizia Gioffrè
Reggio Emilia 5 maggio 2007
La valutazione audiologica nel paziente non collaborante
rappresenta una problematica di rilievo nella pratica
quotidiana sia in rapporto all’aumentato numero di
richieste di risarcimento nella prassi forense, sia per
l’incremento demografico della popolazione extracomunitaria
Oltre alle note difficoltà nell’accertamento di una sordità
simulata, l’ipoacusico adulto può infatti non essere
collaborante per patologie neurologiche associate, per
sordità psicogena ma anche per effettive difficoltà nella
comprensione idiomatica
Indirizzi pratici
E’ possibile identificare alcune categorie macroscopiche in cui la
rilevazione di soglia può comportare problemi di attendibilità:
 bambini con età o grado di maturità inadeguati
 pazienti con perdita uditiva non organica (simulazione ed
esagerazione, ipoacusie funzionali in adulti e bambini)
 oligofrenici e soggetti con patologia di competenza
neuropsichiatrica di varia natura e gravità
 stranieri con scarsa competenza in lingua italiana
 pazienti collaboranti con acufeni intensi
 pazienti affetti da sindrome depressiva
 pazienti affetti da malattie neurodegenerative
Audiometria soggettiva
L’approccio più comune al paziente è costituito
dall’esecuzione di un esame impedenzometrico e di un
esame audiometrico tonale
Il sospetto di ipoacusia non organica (NOHL) deriva da
un’osservazione empirica e dal profilo anamnestico del
paziente.
Si definisce NOHL un quadro audiometrico che presenti una
discrepanza intra o inter-test non spiegabile con le
conoscenze di patologia
NOHL
Tradizionalmente la NOHL si associa a comportamenti
riferibili a un modello dicotomico che distingue le
ipoacusie funzionali in simulate e psicogene
Il termine “ipoacusia psicogena” è stato abolito
nelle classificazioni DSM-IV-TR (Am Psych Ass 2000) e
ICD-10 (WHO 2001)
Talvolta i soggetti non collaboranti sono realmente
portatori di una patologia otologica di base e non sono
pienamente consapevoli della loro scarsa compliance
NOHL
Trasformazione di
La prevalenza della NOHL viene stimata inuncirca
il 2% sull’intera popolazione,
distress
psicologico
in un di indennizzo
con punte fino al 50% corrispondenti
a richieste
sintomo fisico
Produzione di falsi
sintomi fisici
nell’intento di
trarre vantaggio da
uno stato
patologico
Interno
Vantaggio
Produzione
intenzionale di
sintomi falsi o
esagerati
Conversion
Factitious
Malingering
esterno
Intenzionale
Non intenzionale
Grado di intenzionalità
Int. J. Audiol, 2004
Soglie ripetute
La componente
funzionale è solitamente
funzione della frequenza
testata (Gelfand et al)
125
Intensità in dB HL
Contestualmente al
primo accesso ai test
audiometrici è
applicabile la tecnica
delle soglie ripetute
250
500
1000
2000
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
4000
8000
AU SN
RIPETUTASN
Frequenza in Hz
AU DX DX
RIPETUTA
Soglie ripetute
P.te giunta alla nostra osservazione
per un problema di adattamento
protesico
125
Intensità in dB HL
Nessun apparente motivo di
esagerazione, in particolare nessuna
rivendicazione di tipo pensionistico o
assicurativo
F.C. aa 62
250
RR SS presenti ipsi e
controlateralmente a 500 Hz
2000
4000
8000
AU SN
AU DX
RIPETUTA DX
RIPETUTA SN
Frequenza in Hz
F.C. aa 62
% di risposte corrette
TPG regolari
1000
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Incoerenza tra il profilo
dell’audiometria tonale e il profilo
dell’audiometria vocale (criterio di
Carhart)
Altri dati disponibili:
500
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
AU DX
AU SN
0
10
20
30
40
50
60
70
Intensità di presentazione
80
90
100
Soglie ripetute
P.te giunto alla nostra osservazione
per un accertamento medico-legale
R.V. aa 54
La sintomatologia comprendeva
ipoacusia dx > sn e vertigini come
conseguenza di un trauma
Intensità in dB HL
125
Il p.te indossava in Au Sn una protesi
acustica adattata per l’Au Dx
250
500
4000
8000
AU SN DX
RIPETUTA
AU DX SN
RIPETUTA
Frequenza in Hz
R.V. aa 54
% di risposte corrette
RR SS presenti da 500 Hz a 2000 Hz
ipsi e controlateralmente;
test di Anderson negativo
2000
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Altri dati disponibili:
TPG regolari
1000
19/02/07
19/02/07
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
AU DX
AU SN
0
10
20
30
40
50
60
70
Intensità di presentazione
80
90
100
Audiometria soggettiva
rilievo della soglia tonale
Accorgimenti utili in audiometria tonale sono:
 modificare la tecnica 10 dB up/5 dB down in 15-20 dB up/5
dB down
 inviare lo stimolo alternativamente ai due orecchi a livelli
prossimi alla soglia rispettando pause prolungate
 scompaginare la normale sequenza di presentazione dei toni
giocando sulla diversa sensazione di loudness provocata dalle
diverse frequenze
Audiometria soggettiva
rilievo della curva di articolazione vocale
Anche in audiometria vocale la presentazione degli item
randomizzata in relazione all’intensità può contribuire a
sovvertire il controllo del paziente con NOHL.
L’utilizzo di materiale a diversa ridondanza può ulteriormente
rendere difficoltoso il confronto con il livello di soglia
prefissato
In caso di rilievi incoerenti nel riconoscimento in funzione
dell’intensità, può rivelarsi utile ricorrere alle tecniche adattive,
per identificare la soglia di percezione
Test di Stenger
pseudoipoacusie monolaterali
In caso di ipoacusia monolaterale non organica, il test di Stenger
modificato si è rivelato efficace nell’approssimare la soglia reale
dell’orecchio preteso sordo.
Inviando un tono all’orecchio migliore di 10-15 dB SL e lo stesso tono ad
intensità crescente nell’orecchio peggiore, si chiede al paziente di
lateralizzare lo stimolo.
Quando l’intensità SL dell’orecchio peggiore sovrasterà quella dell’altro
orecchio, il paziente negherà di percepire lo stimolo. La soglia
audiometrica sarà quindi pari a:
dB HL Au peggiore = (dB au peggiore – dB au migliore) + dB HL au migliore
Test di Stenger
Paziente inviata in PS ORL con diagnosi di accettazione: sospetta ipoacusia improvvisa Sn in
portatrice di anacusia Dx
Soglia Au Sn rilevata con tecnica delle soglie ripetute; Soglia Au Dx rilevata con Test di Stenger
L’ABR per ricerca di soglia confermava un udito normale bilateralmente, con V onda evocabile sino
a 10 dB HL bilateralmente
Audiometria vocale non eseguita per scarsa competenza nella lingua italiana
W.H.
250
500
1000
2000
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
4000
W.H.
8000
125
Intensità in dB HL
Intensità in dB HL
125
AU SN
CONVENZIONALE
Frequenza in Hz
SOGLIE RIPETUTE
250
ANACUSIA AU DX
500
1000
2000
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
4000
8000
ANACUSIA DX
Frequenza in Hz
STENGER
TPG normali, RR SS presenti bilateralmente con soglia di evocazione normale
Test di Stenger
Soglia Au Sn rilevata con tecnica convenzionale
Soglia Au Dx rilevata con Test di Stenger
L’ABR per ricerca di soglia confermava un udito normale bilateralmente, con V
onda evocabile sino a 20 dB HL bilateralmente
P.G.
250
500
1000
2000
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
4000
P.G.
8000
125
Intensità in dB HL
Intensità in dB HL
125
AU SN
AU SN
Frequenza in Hz
250
ANACUSIA AU DX
500
1000
2000
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
4000
8000
ANACUSIA DX
Frequenza in Hz
STENGER
TPG normali, RR SS presenti bilateralmente con soglia di evocazione normale
Test di Stenger
limiti di affidabilità
Limiti teorici massimi oltre i
quali l’applicazione del test
di Stenger non risulta
affidabile
Curva audiometrica reale di
paziente con
sovrapposizione non
organica di ipoacusia sn
LIMITI ASIMMETRIA
250
500
1000
2000
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
4000
8000
125
Intensità in dB HL
Intensità in dB HL
125
A.M.
AU NORMALE
Frequenza in Hz
LIMITE AFFIDABILITA'
250
500
AU DX
1000
2000
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
4000
8000
AU SN
Frequenza in Hz
AU DX
Audiometria soggettiva
pazienti con deficit cognitivi o comportamentali
Quando il livello cognitivo del soggetto testato non consenta una
collaborazione sufficiente, si rende necessario semplificare la richiesta
prestazionale
Indipendentemente dall’età del paziente, è possibile mutuare tecniche
dall’audiometria infantile, possibilmente adeguando il materiale impiegato
Questa metodica offre l’ulteriore vantaggio di permettere il
condizionamento del paziente senza ricorrere a spiegazioni verbali. Essa
può quindi essere impiegata anche con persone straniere o del tutto prive
di competenza linguistica.
Occorre ricordare che i soggetti con basso livello di consapevolezza del
segnale sonoro talvolta producono la risposta motoria alla cessazione dello
stimolo e l’esaminatore, nella scelta dei tempi e della tecnica, dovrà
necessariamente considerare questa possibilità.
Audiometria soggettiva
pazienti con deficit cognitivi o comportamentali
La soglia tonale è stata ottenuta
con una seduta di play audiometry
L’ABR con ricerca di soglia, le OEA
e l’impedenzometria concordavano
con il rilievo comportamentale
F.M.
125
Intensità in dB HL
Il paziente, adulto, era stato inviato
a valutazione audiometrica; il
reperimento di dati anamnestici
certi non era possibile, essendo il
soggetto ospite di una struttura
protetta
250
500
aa 35
1000
2000
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
4000
8000
AU SN
Frequenza in Hz
AU DX
Immagini di supporto
Nella rilevazione della soglia tonale in pazienti
oligofrenici è possibile avvalersi di immagini di
supporto per la definizione delle categorie:

detezione (c’è/non c’è)

discriminazione di intensità (grande/piccolo)
E’ possibile che la collaborazione del paziente
debba essere condizionata da una sessione di
allenamento
Immagini di supporto
In audiometria vocale, è possibile
semplificare la prestazione richiesta
testando la categoria
dell’identificazione
In una serie di immagini il paziente
dovrà scegliere quella corrispondente
allo stimolo
Anche in questo caso il
condizionamento può essere ottenuto
senza ricorrere ad istruzioni verbali
L’audiometria vocale può rivelarsi utile
in presenza di ipoacusie asimmetriche,
dove la soglia tonale non sia stata
adeguatamente mascherata.
Audiometria obiettiva
ABR e SVR
ABR e SVR si pongono come le
metodiche più consolidate per il
rilievo di soglia nei soggetti non
collaboranti. L’ECoG, per la sua
invasività, costituisce una
tecnica d’impiego limitato a
casi selezionati
SVR
ABR
ECoG
ABR
L’ABR si pone come la metodica obiettiva di
prima scelta per la determinazione della soglia
audiometrica, benché fornisca informazioni
limitate a un ristretto ambito frequenziale
Si caratterizza per attendibilità e affidabilità
molto elevate e possiede una sostanziale
assenza di falsi negativi
Risente
dell’abilità
interpretativa
dell’esaminatore
nell’identificazione
delle
componenti del tracciato
Le
apparecchiature
di
buona
qualità
permettono di rilevare l’indice di soglia, ossia la
V onda, sino a 10 dB HL
I risultati dell’ABR debbono necessariamente
essere interpretati in relazione a un contesto
clinico e strumentale
ABR a soglia
E.L.
parto gemellare - prematurità - basso peso
OAE assenti bilateralmente
ABR a 4 mesi: nessuna componente rilevabile
Età 6 mesi
Retest ABR
Au Dx
120 dB SPL
Au Sn
Au Sn
ABR a soglia
110 dB
E.L. parametri auxologici
molto inferiori alla norma
SPL
120 dB
Età 8 mesi
Retest ABR
Au Dx
100 dB
Intensità 120 dB SPL
?
?
90 dB
80 dB
ABR a soglia
B.S.L. malformazione
cardiaca, prematurità,
agenesia corpo calloso
Età: 1 mese
Follow up non eseguito
per
sopraggiunto
peggioramento
dello
stato di salute
Limiti dell’ABR
Soglia ABR e
curva tonale presunta
Stima migliore
125
Intensità in dB HL
Soglia
ABR
(ultima
intensità a cui compare,
in modo riproducibile la V
onda) a 70 dB HL.
Lo
stimolo
utilizzato
(click)
possiede
una
massima concentrazione
di energia a 2-4 KHz
Per le frequenze inferiori
è possibile solo un stima
su base statistica della
soglia
audiometrica
250
500
1000
2000
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Frequenza in Hz
4000
8000
Stima peggiore
Altre tecniche obiettive
Negli ultimi anni, grazie anche ai progressi tecnologici,
sono state proposte nuove metodiche obiettive di
predizione della soglia audiometrica:
 estrapolazione della soglia tonale dai Prodotti di
Distorsione (DPOAE) delle Otoemissioni acustiche (OAE),
finora utilizzati principalmente per decisioni dicotomiche
 rilievo della soglia tonale mediante le Auditory Steady
State Responses
DPOAE
Le OAE costituiscono una proprietà
generale del sistema uditivo
periferico umano e non compaiono
per soglie uditive <35-40 dB.
Le DPOAE sono sinusoidi di piccola
ampiezza registrabili a livello del
condotto uditivo esterno e sono
espressione della non linearità del
sistema uditivo.
Dati 2 toni in ingresso, il sistema
acustico genera una frequenza
derivata
dalla
combinazione
matematica dei 2 toni stimolanti.
L’effetto
è
particolarmente
evidente per precisi rapporti
frequenziali tra f1 e f2
DPOAE
Alcuni autori hanno identificato
2 siti di generazione delle
DPOAE, uno localizzato a livello
del sito di stimolazione di f2,
l’altro localizzato a livello della
media geometrica dei due toni
esploranti, 2f1-f2
2f1-f2
f1
f2
La risposta generata da questi 2 siti è
una
coppia
di
sinusoidi
che,
propagandosi verso l’elicotrema e
verso il giro basale della coclea,
interferiscono
reciprocamente
in
funzione del livello di intensità e della
frequenza di stimolazione (distorsione
di intermodulazione)
DPOAE
I paradigmi utilizzati a scopo sperimentale
per l’estrapolazione della soglia tonale
prevedono :
 stimolazione di intensità variabile con
livello di f2 (L2) compreso tra 20 e 65 dB
SPL
 livello di intensità di f1 (L1) tale che
L1=0,4*L2+39 dB
 elaborazione
input/output
della
funzione
 determinazione della soglia DPOAE,
intesa come il livello di DPOAE
corrispondente a 0 micropascal
 correlazione con soglia tonale nota
DPOAEs
DPOAE
Le conclusioni degli autori (Boege e Janssen, Gorga et al, Schmuziger et al)
non sono per ora particolarmente incoraggianti:
 l’accuratezza nella predizione di soglia non è uniformemente distribuita
nello spettro tonale, risultando scadente per le frequenze gravi
 la differenza tra la soglia tonale misurata e predetta presenta un valore
mediano di 2 dB, con elevate dispersioni dei dati e differenze sino a 40 dB
 il calcolo della funzione input/output per le frequenze desiderate richiede
un dispendio di tempo importante
 il setting strumentale e il paradigma di stimolazione sono difficilmente
implementabili nelle apparecchiature cliniche attualmente in uso
gli autori concordano nel ritenere che l’impiego di questa tecnica offra, al
momento, un vantaggio limitato
Auditory Steady State Responses
Le Auditory Steady State Response (ASSR) costituiscono una tecnica
di registrazione dei potenziali evocati uditivi che consente di
coniugare stimolazioni sonore ad elevata intensità alla specificità
frequenziale
Le ASSR sono evocate da toni continui (carriers) - normalmente da
0,5 a 4 kHz –modulati in frequenza e/o in ampiezza secondo
paradigmi variabili
La risposta è data da un’onda complessa legata da un preciso
rapporto di fase all’inviluppo dello stimolo
La detezione della risposta è automatica e assume come criterio di
identificazione la concordanza di fase allo stimolo inviato del
95% o del 99%
Auditory Steady State Responses
ASSSR 1000 HZ- DIFFERENZA CON SOGLIA SOGGETTIVA
Valori in dB
40
MEDIA
20
2 D STA
0
NORMALI
NSENS
PROFONDI
NEUROP
-20
2 D ST NEG
MEDIA
-40
Classi di soglia audiometrica
ASSSR 4000 HZ- DIFFERENZA CON SOGLIA SOGGETTIVA
ASSSR 2000 HZ- DIFFERENZA CON SOGLIA SOGGETTIVA
40
MEDIA
20
2 D STA
0
-20
NORMALI
NSENS
PROFONDI NEUROP
2 D ST NEG
MEDIA
-40
Valori in dB
Valori in dB
40
MEDIA
20
2 D STA
0
-20
NORMALI
NSENS
PROFONDI
NEUROP
MEDIA
-40
Classi di soglia audiometrica
2 D ST NEG
Classi di soglia audiometrica
Auditory Steady State Responses
Numerosi studi recenti hanno studiato la possibilità di ottenere la
ricostruzione di una soglia tonale attendibile utilizzando stimoli
frequenziali con diverse modulazioni in ampiezza e frequenza
La correlazione con la PTA si è dimostrata elevata per le frequenze
clinicamente più utili (r>0,8) e approssima il valore della SVR a
2000 Hz (r=0,93 vs r=0,96)
Un limite predittivo deriva dalla marcata variabilità
interindividuale. Infatti, mentre le medie delle soglie ASSR
approssimano di pochi dB quelle soggettive, le deviazioni standard
risultano molto elevate, con range di probabilità dell’ampiezza di
30-40 dB
Un ulteriore limite è costituito dalla variabilità intraindividuale a
500 Hz (r=0,75; r2=0,56)
Int J. Audiol, 2006)
Auditory Steady State Responses
Un ulteriore limite è costituito dalla variabilità intraindividuale a 500 Hz
(r=0,75; r2=0,56)
 a 500 Hz esiste una maggior interferenza di rumore elettrico e fisiologico
 la manipolazione dello stimolo ( parametri di durata, tempo di salita e
discesa,..) non è adeguata a provocare una scarica neurale sincrona
 la sincronizzazione neurale potrebbe essere fisiologicamente più povera a
500 Hz
 non è certo che la risposta ASSR a 500 Hz derivi dalla stimolazione della
porzione cocleare attesa
L’assoluta oggettività dell’algoritmo di interpretazione non consente un
giudizio di qualità della rilevazione
Mismatch Negativity (MMN)
Quando la possibilità di esaminare il paziente risulti veramente compromessa,
il rilievo di soglia può non rappresentare l’obiettivo principale, costituito invece
dalla valutazione dell’aspetto cognitivo
La MMN è una deflessione negativa che compare all’interno dei potenziali
evocati eventocorrelati quando uno stimolo ripetitivo subisce una
modificazione
In relazione allo stimolo ripetitivo le aree cerebrali preposte ne analizzano le
caratteristiche e ne derivano la probabilità di comparsa. La presentazione di un
segnale deviante all’interno di questo treno di stimoli produce la MMN, un
processo automatico di detezione
Dal punto di vista della processazione dell’informazione, la MMN
rappresenterebbe la capacità di unificare le caratteristiche del segnale in
un’immagine sonora percettibile, con coinvolgimento della memoria
Mismatch Negativity
La MMN è costituita da un picco di
latenza compresa tra i 100 e i 200 ms
dall’onset dello stimolo e talora appare
sovrapposta al picco N1 delle SVR.
E’ possibile separare le risposte
riducendo l’ISI, in modo da ridurre
l’ampiezza di N1 senza alterare quella
della MMN
La MMN si differenzia dai potenziali
cognitivi classici, in quanto non risente
del livello di vigilanza del paziente
Benché la MMN non venga utilizzata per
i rilievi di soglia, alcuno autori hanno
dimostrato che la soglia MMN, ossia la
soglia elettrofisiologica per la
discriminazione, era evocabile anche a
livelli iuxtaliminari
Mismatch Negativity
La devianza rispetto allo stimolo standard può riguardare
 intensità
 durata
 frequenza
 localizzazione
Le differenti patologie che possono essere studiate con MMN sono variamente
sensibili a questi parametri e sarebbe teoricamente utile individuare per
ciascun problema la caratteristica deviante che determina una MMN più
facilmente riconoscibile
Naatanen e coll hanno presentato un protocollo di esecuzione in cui i segnali
devianti vengono inviati in sequenza, nel presupposto che i tratti comuni
potessero costituire un pattern memorizzabile e prevedibile
Considerazioni
Varie metodiche sono state proposte e descritte in
letteratura per la determinazione obiettiva della
soglia.
I limiti riscontrati in alcune metodiche basate sulle
soglie del riflesso stapediale o sull’audiometria
vocale hanno lasciato sempre più spazio alle
tecniche elettrofisiologiche, ognuna delle quali
possiede vantaggi, limitazioni e specifici campi
d’applicazione.
Considerazioni
Le applicazioni sono molteplici perché molteplici
sono le circostanze in cui non è possibile ottenere
una valida collaborazione del paziente esaminato,
sia per una incapacità del tutto involontaria (per
deficit mentale, stato di coma, ecc.), sia per
difficoltà di comunicazione o di comprensione del
messaggio per le popolazioni extra-comunitarie,
sia per una tendenza cosciente o incosciente ad
alterare le risposte.
Considerazioni
La definizione di soglia derivante dall’impiego di
tecniche elettrofisiologiche comporta un grado di
approssimazione sulle frequenze gravi
La completa oggettività dei rilievi non consente di
fornire un giudizio di qualità della rilevazione
ottenuta
Le misure psicoacustiche rimangono a tutt’oggi le
più affidabili nella determinazione non solo del
profilo audiometrico, ma anche di alcuni aspetti
percettivi del linguaggio e, in modo più esteso,
dell’ambiente sonoro