NEUROPATIA
Danno funzionale e strutturale
delle fibre nervose periferiche
sensitive e motorie e del
Sistema Nervoso Autonomico
NEUROPATIA DIABETICA
Disordine neurologico sia clinico che
subclinico che si manifesta nei pazienti
diabetici in assenza di altre cause di
neuropatia e che è caratterizzato da
manifestazioni a carico sia della
componente somatica che di quella
vegetativa del Sistema Nervoso Periferico
NEUROPATIA DIABETICA
classificazione (1)
Polineuropatie simmetriche
Neuropatie focali e multifocali
Forme miste
NEUROPATIA DIABETICA
esordio : subdolo
essenziali per una diagnosi precoce:
test delle sensibilità
indagini neurofisiologiche
valutazione delle funzioni neurovegetative
accurati anamnesi ed E.O.N.
NEUROPATIA DIABETICA
DIABETIC NEUROPATHY SCORE (DNS)
(1993, Feldman, Canal, Thomas)
a) esame neurologico a punteggio
- valutazione delle sensibilità vibratoria
tattile, dolorifica, dei ROT, forza muscolare
b) misurazione della Velocità di Conduzione
NEUROPATIA DIABETICA
Classe
Classe
Classe
Classe
0
I
II
III
DNS
: pazienti con risposte normali
NEUROPATIA DIABETICA
DNS
neuropatia diabetica lieve o precoce
neuropatia diabetica moderata o sintomatica
neuropatia grave o invalidante
NEUROPATIA DIABETICA
Sintomi e segni della neuropatia diabetica (1)
Neuropatia precoce o lieve
alterazione della soglia vibratoria
disfunzione del sistema vegetativo
riduzione della velocità di conduzione nervosa
NEUROPATIA DIABETICA
Sintomi e segni della neuropatia diabetica (2)
Neuropatia sintomatica o moderata
riflessi osteotendinei ridotti
parestesie “a guanto o a calza”
alterata sensibilità
riduzione della velocità di conduzione
nervosa dei nervi motori (VCM)
NEUROPATIA DIABETICA
Sintomi e segni della neuropatia diabetica (3)
Neuropatia invalidante o grave
alterata sensibilità
sintomatologia dolorosa
disturbi della motilità
ulcere plantari
NEUROPATIA DIABETICA
EPIDEMIOLOGIA (1)
Prevalenza : 5%
60%
100%
difficoltà di definizione
indici di neuropatia variabili tra gli AA.
segni di anormalità (< ROT, < pallestesia)
negli anziani oltre che nei diabetici
“non comune” in bambini diabetici (=/<2%)
NEUROPATIA DIABETICA
classificazione (1)
Polineuropatie simmetriche
Neuropatie focali e multifocali
Forme miste
NEUROPATIA DIABETICA
classificazione (2)
Polineuropatie Simmetriche
a) polineuropatia sensitiva e sensitivo-motoria
b) neuropatia autonomica
c) neuropatia prossimale simmetrica degli arti
inferiori
NEUROPATIA DIABETICA
Polineuropatia distale sensitiva e sensitivo-motoria (1)
forma più frequente
esordio insidioso
“length-related pattern”: aa.inf.
aa.sup.,
addome e tronco, disturbi di entità moderata
(torpore, formicolio, dolore - tardivo - profondo;
l’EON : <ROT achillei, < pallestesia, talora <forza
muscolare distale.
NEUROPATIA DIABETICA
Polineuropatia distale sensitiva e sensitivo-motoria (2)
neuropatia delle piccole fibre : dolore urente distale,
iperestesia cutanea, disfunzioni autonomiche, fibre
di piccolo calibro.
neuropatia diabetica dolorosa acuta : infrequente,
M>F,
peso, dolore notturno, normale funzione
motoria, scarsi disturbi autonomici, depressione,
fibre d’ogni calibro.
NEUROPATIA DIABETICA
Polineuropatia distale sensitiva e sensitivo-motoria (3)
neuropatia atassica ed acrodistrofica:
grosse fibre
< sens. vibratoria, pressoria, del
senso di posizione delle articolazioni
instabilità posturale e + Romberg
piccole e grosse fibre sensitive
< sens. dolorosa
temperatura
ulcere al piede
(anidrosi, shunts a-v, edema neuropatico)
NEUROPATIA DIABETICA
Polineuropatia distale sensitiva e sensitivo-motoria (4)
neuropatia indotta da trattamento: neuropatia
precipitata
dall’istituzione
del
trattamento
insulinico (neurite insulinica) con disturbi sensitivi
distali agli arti inferiori: 1) possibile una
preesistente neuropatia asintomatica; 2) lento
miglioramento al controllo glicemico
NEUROPATIA DIABETICA
classificazione (2)
Polineuropatie Simmetriche
a) polineuropatia sensitiva e
sensitivo-motoria
b) neuropatia autonomica
c) neuropatia prossimale simmetrica
degli arti inferiori
NEUROPATIA DIABETICA
Polineuropatia autonomica
“Subclinical Autonomic Neuropathy”
caratterizzata dal riscontro di anormalità ai
tests cardiovascolari in pazienti senza altri
sintomi di neuropatia autonomica (talora al
momento della diagnosi di diabete o subito
dopo).
NEUROPATIA DIABETICA
Polineuropatia autonomica
Sintomi clinici
Disfunzioni delle ghiandole pupillari e lacrimali
Disturbi cardiovascolari (anormalità della frequenza ed ipotensione
posturale)
Disordini della termoregolazione (anidrosi distale, “gustatory
sweating”, alterate risposte vasomotorie ai cambi di temperatura)
Disordini dell’ apparato digerente (atonia esofagea, gastrica,
duodenale e del colon, diarrea, debolezza sfinterica anale)
Disturbi genitourinari (atonia vescicale, eiaculazione retrograda,
impotenza, disfunzioni sessuali femminili)
Inconsapevolezza della ipoglicemia
Disturbi del controllo respiratorio
NEUROPATIA DIABETICA
classificazione (2)
Polineuropatie Simmetriche
a) polineuropatia sensitiva e
sensitivo-motoria
b) neuropatia autonomica
c) neuropatia prossimale
simmetrica degli arti inferiori
NEUROPATIA DIABETICA
Neuropatia simmetrica motoria prossimale
- distinzione “incerta” dalla forma “asimmetrica”
- amiotrofia e perdita di forza insidiosa e lenta dei mm.
prossimali di anca e coscia
- spesso associata a dolore lombare
- progressione di settimane o mesi, perdita dei ROT
rotulei e poi della sensibilità distale
- >50 aa.; migliorano con il controllo glicemico
NEUROPATIA DIABETICA
classificazione (1)
Polineuropatie simmetriche
Neuropatie focali e multifocali
Forme miste
NEUROPATIA DIABETICA
Neuropatie focali e multifocali
a) neuropatie dei nervi cranici
b) mononeuropatie del tronco e degli arti
c) neuropatia motoria asimmetrica degli
arti inferiori
NEUROPATIA DIABETICA
Neuropatie dei nervi cranici
1) isolate o associate paralisi dei nervi
oculomotori più frequenti nei diabetici (3°4°- 6°) con esordio brusco con o senza
cefalea (1a e 2a branca del trigemino)
2) isolate o associate paralisi di altri nervi
cranici (frequente la paralisi di Bell)
NEUROPATIA DIABETICA
Neuropatie focali e multifocali
a) neuropatie dei nervi cranici
b) mononeuropatie del tronco e degli arti
c) neuropatia motoria asimmetrica degli
arti inferiori
NEUROPATIA DIABETICA
Mononeuropatie del tronco e degli arti
1)
frequenza maggiore (isolatamente o in
combinazione): nn. ulnare, mediano, radiale,
femorale, cutaneo-laterale coscia, SPE e SPI)
2) esordio di solito brusco (talora insidioso)
3) “compression and entrapment points”
4) mnp tronco: dolori a cintura, iperestesie
cutenee, deficit di forza delle pareti addominali
NEUROPATIA DIABETICA
Neuropatie focali e multifocali
a) neuropatie dei nervi cranici
b) mononeuropatie del tronco e degli arti
c) neuropatia motoria asimmetrica degli
arti inferiori
NEUROPATIA DIABETICA
Neuropatia motoria asimmetrica aa.inf.
“amiotrofia diabetica”
1) dolore severo specie notturno, perdita di forza e
atrofia dei mm. di coscia, r.lombare e perineo
2) sensibilità scarsamente interessate
3) pz. anziani
prognosi buona
NEUROPATIA DIABETICA
Quadro clinico riassuntivo
(1)
NEUROPATIA DIABETICA
Quadro clinico riassuntivo
(2)
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostica Elettroneurofisiologica (1)
Segni di neuropatie demielinizzanti e/o
assonali :
- EMG
- Elettroneurografia (VCM/VCS)
- Riflesso H
- Risposta F
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostica Elettroneurofisiologica
(2)
EMG
muscoli
assonopatia
VCM/VCS nn. periferici (distali)
mielinopatia (conduzione)
assonopatia (amp., durata cMAP e SAP)
Risposta F nn. periferici (prossimali)
Riflesso H polineuropatie e f. precoci di n.d.
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostica Elettroneurofisiologica



EMG
attività spontanea di
denervazione
(fibrillazione, onde
positive)
attività volontaria tracciato
semplice o di transizione
con PUM ripetitivi,
polifasici e di durata
(indice di mielinopatia che
di assonopatia)
(3)
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostica Elettroneurofisiologica
VCM/VCS
ampiezza (in mV e in
microV)
morfologia
latenza distale delle
risposte evocate
(cMAPs e SAPs)
Velocità di Conduzione
(motoria e sensitiva in
msec)
(4)
NEUROPATIA DIABETICA
Eziopatogenesi
“cause” della N.D. sono tutt’ora
1
sconosciute
fattori patogenetici multipli
variegato quadro clinico
a) ipotesi vascolari
b) ipotesi metaboliche
c) alterata sintesi proteica e trasporto assonale
d) meccanismi immunologici
NEUROPATIA DIABETICA
Eziopatogenesi
(come l’iperglicemia può indurre il danno nervoso)
2
NEUROPATIA DIABETICA
Trattamento
1
a) controllo della iperglicemia
b) inibizione dell’aldoso reduttasi
c) apporto dietetico di mioinositolo
d) apporto vitaminico
e) gangliosidi
f) gestione del dolore
g) trattamento delle neuropatie da intrappolamento
h) gestione della n. autonomica e del piede diabetico