Failed Back Surgery Syndrome
Algoritmo terapeutico riabilitativo
Silvia Sterzi
Università Campus Bio-Medico di Roma
Unità Operativa Complessa di Medicina Fisica e Riabilitazione
Scuola di Specializzazione di Medicina Fisica e Riabilitazione
[email protected]
Failed Back Surgery Syndrome
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“persistent or recurrent pain, mainly in the region of
the lower back and legs, even after technically,
anatomically successful lumbosacral spine surgeries”
Leveque JC, Villavicencio AT, Rubin L, Bulsara K,Gorecki JP. Neuromodulation 2001
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Failed Back Surgery Syndrome
anamnesi
 Condizioni cliniche generali/comorbidità
 Pregressi interventi di chirurgia vertebrale
 Dolore
Sede?
Si irradia? e dove?
Quando è iniziato e in quali circostanze?
Quali sono le sue caratteristiche? (urente, pulsante, trafittivo, costante ecc)
Quanto è intenso (punteggio VAS)?
Quali fattori lo peggiorano?
Ci sono altri sintomi associati?
Effetto del dolore sui trasferimenti, ADL, sul sonno e sulla qualità di vita
Specialisti consultati
Quali trattamenti sono stati effettuati, con quali risultati e per quanto tempo?
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Failed Back Surgery Syndrome
esame obiettivo

Ispezione, palpazione e valutazione dell’articolarità

Valutazione del tono e della forza muscolare

Valutazione dei riflessi osteotendinei
 Valutazione della dolorabilità locale
 Valutazione dei segni di sofferenza radicolare
 Valutazione della sensibilità
 Valutazione della postura
 Valutazione dell’equilibrio e della deambulazione
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Failed Back Surgery Syndrome
scale di valutazione
 Bilancio articolare e muscolare
 Dolore: Scala analogica visiva (VAS)
 Stato funzionale: Oswestry, Roland, Kopec
 Qualità di vita: SF-36, Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile
Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low-back pain (Review)
Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C
The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2006
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Failed Back Surgery Syndrome
esami strumentali

Esame radiografico nelle proiezioni standard, oblique e dinamiche

TC

MR

EMG/ENG
 Potenziali evocati
 Scintigrafia ossea
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Failed Back Surgery Syndrome
cause del dolore
Pain generator è il
termine utilizzato per
descrivere la sorgente
del dolore nei pazienti
con patologia della
colonna.
Gli insuccessi nel
trattamento indicano
che spesso il dolore è
dovuto a molteplici
fattori.
Dolore lombare
Dolore radicolare
Decondizionamento
Frammento discale ritenuto
Contrattura muscolare
Arachnoidite
Livello errato di fusione
Cisti sinoviale
Dolore miofasciale
Meningocele radice nervosa
Instabilità vertebrale
Stenosi lombare
Pseudomeningocele
Decompressione inadeguata
Dolore discogenico
Frattura faccetta vertebrale
Dolore nella sede dell’innesto
Livello decompresso errato
Artropatia delle faccette
Lesione della radice nervosa
Infezione
Fibrosi epidurale
Aracnoidite
Fattori psicologici
Pseudoartrosi
Allentamento mezzi sintesi
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Failed Back Surgery Syndrome
cause del dolore
Identificare con
esattezza la sorgente
del dolore, già difficile in
pazienti non sottoposti
ad intervento chirurgico,
può essere molto
complesso nei pazienti
sottoposti ad uno o più
interventi chirurgici
Romancing the Pain Generator
Failed Back Surgery Syndrome
La riabilitazione può avere minore successo nel ridurre
il dolore nei pazienti FBSS rispetto ai risultati ottenuti
nei pazienti non chirurgici anche quando i risultati
funzionali sono equivalenti
From the non-operative perspective, rehabilitation may have less success in reducing pain
reports in postsurgical patients compared to their non-operated peers, even when most
physical capacities improve equally. Although diminished prognosis after an unsuccessful
operation may be conceded, some authors caution against inappropriate discouragement
and even distraction from the critical clinical tasks of diagnosis and treatment
(RG Hazard,2006)
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Failed Back Surgery Syndrome
profilo del paziente
Disability
Deconditioning
Disuse
Depression
Drug misuse
Dependence
Richard K. Osenbach, M.D., Division of Neurosurgery, Duke University Medical Center
Failed Back Surgery Syndrome
Modello BioPsicoSociale
Pain Behavior
Pain Behavior
Suffering
Pain
Suffering
Nociception
Pain
Nociception
Il dolore che il soggetto avverte
non
è
mai
la
pura
interpretazione corticale dello
stimolo nocicettivo ma questo si
traduce in stress psicologico che
modifica
il
comportamento
stesso dell’individuo
Loeser, JD
Modello bio-medico: processo di diagnosi e cura basato su determinazione del danno biologico, ripristino
della normalità, abolizione del sintomo
Modello bio-psico-sociale: i sintomi sono espressione di un’interazione tra i fattori biologici, psicologici e
sociali, la valutazione dei sintomi comprende il modo in cui il soggetto percepisce il proprio stato, lo scopo della
cura non è la riduzione dei sintomi in sé ma il recupero della funzionalità fisica, psicologica e sociale
Da: Riabilitazione integrata delle lombalgie Ferrari S, PillastriniP, Vanti C; 2002 Ed. Masson,
Failed Back Surgery Syndrome
Modello BioPsicoSociale
Fattori psicosociali (Watson e Kendall, 2000)
Atteggiamenti e convinzioni relativi al dolore
Comportamenti
Vantaggi economici
Fattori relativi a precedenti esperienze di diagnosi e
cura
Emozioni(depressione, ansia, irritabilità, paura del
dolore)
Atteggiamenti dei familiari
Esperienza lavorativa
Da: Riabilitazione integrata delle lombalgie, Ferrari S, Pillastrini P, Vanti C, 2002 Masson Ed.
The specific psychological factors that have been found to result in poor outcome for spinal
surgery are significant levels of depression, anxiety, poor coping, somatization, and
hypochondriasis
Chin-wern Chan, Philip Peng, 2011
Failed Back Surgery Syndrome
Modello BioPsicoSociale - ICF
Failed Back Surgery Syndrome: trattamento
The American Journal of Medicine (2008)
“There are no prospective controlled studies to guide the physician in the
comprehensive management of patients with FBSS, although a few RTCs address
modalities in the symptomatic treatment of failed back surgery syndrome.
We suggest a standardized approach based on a collaboration among a primary
care physician, back surgeon, physical therapist, psychiatrist and, if required, a
pain management specialist in the management of these patients”
Failed Back Surgery Syndrome
Pain Practice, Volume 5, Issue 3, 2005
“… given the complexities, no single discipline is able to sufficiently treat these types of
patients.
Interdisciplinary programs use the competencies of multipledisciplines working
collaboratively to address complex issues for the reduction of pain and return to
functioning.
Treatment may include physical reconditioning, medical procedures, psychotropic
medication, biofeedback, educational groups, and cognitive-behavioral therapy.
“.. The team shares a common theoretical orientation toward
biopsychosocial pain management/ rehabilitation and communicates
this shared philosophy to the patient.”
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Failed Back Surgery Syndrome
Riabilitazione
 Riduzione del dolore
 Trattamento farmacologico
 Miglioramento della attività fisica e
della tolleranza all'esercizio
 Terapia Fisica (TENS, InterX,
Diatermia da contatto)
 Riduzione dell'uso cronico di
farmaci
 Esercizio terapeutico
 Ritorno al lavoro
Failed Back Surgery Syndrome
Trattamento farmacologico
 Paracetamolo
 FANS
 Cyclooxygenase-2 (COX-2) inibitori
 Tramadolo
 Miorilassanti
 Antidepressivi
 Gabapentinoidi
 Oppioidi
Failed Back Surgery Syndrome
Riabilitazione
Elettroterapia antalgica (TENS)
Correnti variabili bidirezionali con frequenze inferiori a 150-200 Hz (rettangolari o
onda spike), stimoli di breve durata (60-150 microsec), di debole intensità (< di 10
mA) e di frequenza relativamente alta (80-100 Hz). L’effetto analgesico si manifesta
entro 20’ e si esaurisce in 2-3 ore (fenomeno del gate control).
La TENS si basa sulla teoria del gate control, proposta da Melzack nel 1965, secondo la
quale, stimolando le grandi fibre non nocicettive afferenti Aβ a “chiudere il cancello”
(normalmente aperto per consentire il passaggio dello stimolo doloroso da parte delle
fibre C nocicettive di piccolo diametro), si facilita il passaggio dello stimolo sensitivo e
si inibisce lo stimolo nocicettivo.
La stimolazione elettrica stimola inoltre il rilascio di oppioidi endogeni ed attiva
perifericamente i recettori 2A-adrenergici.
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Failed Back Surgery Syndrome
Riabilitazione
InterX
 permette di individuare e contemporaneamente trattare le sedi del dolore (modalità
diagnostica e terapeutica)
 emette degli impulsi elettrici bifasici sinusoidali smorzati che si modificano a seconda
dell'impedenza cutanea
 rileva e registra variazioni di impedenza generate dai tessuti in caso di infiammazione o
patologie dolorose segnalate sul display come differenti “livelli di attività in corso” (Activity
Reading AR)
 come risultato della neurostimolazione interattiva, l’area di attività patologica viene coinvolta
attraverso un aumento di flusso ematico locale, rilascio di neuropeptidi ed altri mediatori,
stimolazione del flusso linfatico, rilassamento muscolare e, a livello centrale, viene stimolato il
Sistema Nervoso Centrale, in particolare il Sistema Nervoso Autonomo.
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Failed Back Surgery Syndrome
Riabilitazione
Diatermia da contatto
La Diatermia da contatto stimola il trasferimento di energia all’interno dei tessuti biologici senza
alcuna somministrazione dall'esterno, inducendo dall'interno correnti di spostamento attraverso il
movimento alterno (500.000 volte al secondo) delle cariche elettriche che, sotto forma di ioni,
sono costituenti essenziali di ogni substrato biologico.
ll trasferimento energetico può avvenire attraverso 2 modalità:
• capacitiva, mediante elettrodo protetto e quindi isolato con materiale ceramizzato
• resistiva, mediante elettrodo non protetto e quindi non isolato
Il meccanismo di azione sfrutta il modello del condensatore, attivando i naturali processi
riparativi e antinfiammatori attraverso tre azioni chiave:
 Stimolazione del microcircolo
 Aumento della vasodilatazione
 Innalzamento della temperatura
Failed Back Surgery Syndrome
Riabilitazione
Esercizio terapeutico
Miglioramento della forza (rinforzo muscolare e incremento della resistenza)
Miglioramento della flessibilità
Controllo neuromuscolare
Recupero di una postura corretta
Miglioramento della deambulazione
Fornire al paziente un programma di esercizi domiciliari
Informazione sulle norme ergonomiche per il miglioramento delle ADL
Educazione del paziente, della famiglia e dei caregivers
" An additional benefit is that patients are taught active coping mechanisms with pain, giving them
a sense of control over their predicament "
Hooper PD, Haldeman S. Mobilization, manipulation, massage, and exercise for the relief of musculoskeletal pain. In: Wall PD,
Melzack R, eds. Handbook of Pain Management. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2003
Failed Back Surgery Syndrome
Riabilitazione
Rieducazione posturale (Mézières, Souchard, McKenzie, Back
School)
Ginnastica respiratoria e propriocettiva
Ginnastica dolce
Esercizi in acqua
Mind–body therapy
Massoterapia
Pilates
Yoga
Failed Back Surgery Syndrome
Riabilitazione
Core muscles
Superficial core musculature
Rectus abdominus
Erector spinae
External obliques
Deep core musculature
Diaphragm
Transverse abdominus
Multifidi
Internal obliques
Deep transversospinalis
Pelvic floor musculature
Hip muscles
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Failed Back Surgery Syndrome
Riabilitazione
Pain Medicine 2011; 12
“For CLBP, a Cochrane review determined exercise therapy to be mildly to
moderately superior to no treatment for pain relief at early follow-up.
“There are many exercise therapy programs described in the literature but no
evidence exists to support one form of exercise therapy over another in terms
of outcomes.”
More recent evidence suggests benefits of core muscle strengthening to improve
stability of the spine and reduce pain
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Failed Back Surgery Syndrome
Riabilitazione: timing
Clinical Orthopaedics And Related Research, 443,2006
No strong evidence for the effectiveness of any treatment starting immediately after
surgery.
Strong evidence that intensive exercise programs are more effective in improving
functional status and speeding up return to work compared with mild exercise programs in
the short term, beginning 4 to 6 weeks after surgery.
Beginning 12 months after surgery, limited evidence that programs in working populations
aiming at return to work are more effective than usual care
“None of the included studies reported that these active programs increase the reoperative
rate... it is not harmful to return to activity after lumbar disc surgery and consequently, that it is
not necessary for patients to stay passive after lumbar disc surgery”
Assessment of patient with FBSS:
History
- Pain characteristics and comparison with pre-surgical pain
- Assessment of red flags
- Review of preoperative and postoperative surgical assessments and
investigations
- Past treatments trial and effects
- Assessment of psychosocial factors and addiction risk
- Comorbid medical history and treatments
Examination
- Assist in excluding serious pathology
- Assist in identifying the source of pain and directing investigations
Investigations
- MRI
- CT myelogram
- Standing flexion-extension radiographs
Are there red flags?
Algorithms for assessment
and management of patients
with FBSS
YES
Early surgical referall
Clinical evidence of infectious/inflammatory process, malignancy, new
focal neurological deficit, extraspinal sinister cause (aortic aneurysm)
NO
Are there surgically correctible factors?
(e.g., misplaced pedicle screw, misplaced graft)
YES
Referall to spine surgeon
NO
Are there yellow flags?
Significant psychosocial factors including:
Depression, anxiety, poor coping mechanisms, somatisation,
hypochondriasis etc..
YES
More intensive
psycological and social
support
NO
Interdisciplinary management
Medications:non-opioid analgesics, opioid analgesics, adjuvant
medications (gabepentinoids)
In patients with neuropathic pain, early use of gabepentinoids
Psycological therapy: Cognitive Behavioral Therapy, group therapy
Exercise/physiotherapy
Rehabilitation
Revision surgery
Chin-wern Chan, Philip Peng, 2011