Generalismo e specialismo
La Medicina Generale nell’epoca
dello specialismo
Massimo Tombesi
XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/2013
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Un paradosso?
• Medicina Generale: una “specialità al pari delle altre”?
– qualcuno ha un complesso di inferiorità, altri uno di
superiorità (entrambi da respingere … più o meno …)
– il medico non specialista in qualche cosa (non limitato)
sembra essere ad un gradino più basso ( un “generico”)
– Anche la Definizione europea di Wonca parla di MMG
come specialista formato alla propria disciplina
.–
Parlare di “specialità generalista”, quando il generalismo
è l’antitesi dello specialismo, sembra una contraddizione
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Lesione cutanea di 2,5 cm sul dorso di un mio nuovo paziente,
pensionato proveniente da un’altra regione, visitato di recente più volte
da cardiologi per episodi di cardiopalmo, che l’avevano del tutto ignorata
(il paziente non ne era neppure a conoscenza)
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Non è un paradosso.
• la Medicina Generale è una professione generalista in
ambito clinico;
• Ma con propri contenuti, competenze e metodi specifici
(specialistici) su TUTTI gli aspetti della professione:
– clinici (epidemiologia, metodo clinico specifico, gestione della
cronicità e comorbidità, tolleranza dell’incertezza)
– relazionali (professione vs. scienza)
– organizzativi (accessibilità, completezza, coordinazione, continuità)
– su quelli della responsabilità (presa in carico complessiva, rispetto
dei diritti, capacità di rendere conto)
– complessità del campo di azione
• Anche gli specialisti hanno le loro specificità sugli stessi
ambiti, ma sono DIVERSE
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Approcci diversi MMG/specialista
Territorio, contesto
normale di vita
Ospedale, ambulatorio,
struttura organizzata
Fasi iniziali precliniche
sintomi sfumati
diversi problemi/patologie
Sintomi strutturati,
follow up,
singola patologia
Comunicazione,
linguaggio
Il paziente si autodefinisce
(si descrive), negoziazione
Anamnesi patologica
Strumenti
Semeiotica clinica
Disponibilità di strumenti
diagnostici complessi
Diagnosi
Diagnosi non sempre
possibile né necessaria
Diagnosi obiettivo
irrinunciabile
Obiettivi
Terapia, condivisione,
ripristino capacità di coping
Terapia (prescrizione)
Fasi successive
Continuità
Controlli spot
(in genere autoindotti)
Spazio
Tempo
.Ma
anche interessi diversi (professionali, economici …)
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Generalismo?
• Una definizione di generalismo può essere interessante dal
punto di vista teorico, infatti è stata ampiamente dibattuta in
molti ambiti, non solo medici
– Generalismo come visione allargata
– Specialismo come visione approfondita (e necessariamente
limitata)
– Entrambi hanno forza e limiti, ma non si può sostenere che uno
sia più importante/necessario dell’altro
– Tantomeno è sostenibile una visione quasi “gerarchica”
.
Non c’è niente di più “pratico” di una buona teoria,
ma per noi è forse più coerente considerare l’argomento
in una prospettiva pragmatica, orientata al paziente
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Frammenti di una vasta letteratura …
“My mum couldn’t care less about the
specialist/generalist categorisation.
What she wants is the right care at the right time”
D. Beham, Director of General Social Care, dpt. of Health
New Zealand Family Practice, 2007;34:394
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Il generalismo per il paziente
• Mi serve un medico che:
– Mi veda nel contesto generale della mia situazione
Capace
di una
visione
olistica
paziente,assieme
allargata
alleun
condizioni
– Mi
aiuti ad
essere
in buona
salutedel
e definisca
a me
piano
psicologiche, sociali,
ambientali,
a quelle cliniche,
personalizzato,
in modoculturali,
che io possa
curarmi oltre
il più che
possibile
specie nella comorbidità
(il megliocon
peril il
paziente
non coincide con
autonomamente,
o eventualmente
supporto
necessario
la somma
di capace
interventi
ottimali
perlele
singole
di cui soffre)
Che
assicuri
il massimo
di autonomia
desiderata
gestione
– Capisca
e sia
di identificare
cause
dellapatologie
mianella
malattia
della
cura
di coping).
Rispetto
deiho
del paziente,
– Mi
ad
avere
le competente
cure
che desidero
e di cui
bisogno
Cheaiuti
sia
un(capacità
clinico
su
diagnosi
ediritti
terapia
capacità negoziali, empowerment, corretta valutazione e giusta
– Mi
prescriva
i trattamenti,
ma
sappia
quando
inviarmi
a consulenza
Rispetto
delle
preferenze,
garanzia
dei
diritti
(capacità
negoziali,
considerazione
delle possibilità
e risorse
del
paziente
comunicative,
ruolo
advocacy
e “difesa”
del
– Mi
aiuti
servirmi
dei
percorsi
di cura
adeguati,
deipaziente)
consiglidei
avuti
e dei
Che
nona pretenda
di di
fare
il “tuttologo”
(riconoscimento
limiti
supporti
disponibili,
e mi aiuti a coordinarli
delle proprie
competenze)
coordinamento
e consigli
supervisione,
orientamento
del paziente,
– Ruolo
Quandodiho
bisogno di cure,
e sostegno,
mi renda disponibile
il
reso
consapevole
dei percorsi
e delle
loromie
motivazioni.
personale
appropriato,
informatoseguiti
in dettaglio
della
condizioni
Assunzione
nella gestione
Disponibilitàdidiresponsabilità
personale di supporto,
per lamultiprofessionale.
completezza delle cure
GUIDING PATIENTS THROUGH COMPLEXITY: MODERN MEDICAL GENERALISM. Report of an
Independent Commission for the Royal College of General Practitioners And The Health Foundation October 2011
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Caratteristiche della Medicina Generale
•
•
•
•
Coordinazione
Accessibilità
Completezza
Continuità
Barbara Starfield
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Completezza
• “Completo” significa:
– Intero (nella forma): fornito di tutte le parti
– Finito (nel tempo): giunto a conclusione
– Tutti gli interventi necessari (non sempre erogati direttamente
dal MMG, ma sotto il suo controllo e la sua responsabilità)
– per tutto il tempo necessario (spesso indefinitamente)
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Completezza
• Conoscenze e competenze cliniche su un vastissimo
ambito di patologie e condizioni di rischio
– capacità di fornire direttamente prestazioni che non necessitano di
competenze specialistiche
– disponibilità delle strumentazioni e tecnologie di più comune
necessità (considerando il costo e le competenze necessarie all’uso)
• Nell’ambito clinico, la completezza dipende molto da
formazione ed esperienza
– La scarsa conoscenza o esperienza di condizioni frequenti, non
giustifica la delega allo specialista (se non transitoriamente)
– richiede lo sviluppo – per l’appunto – di esperienza e competenza!
– Qualunque “condizione frequente” è in genere competenza della MG
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Completezza clinica? Sì, però …
• Un MMG che sa “di tutto un po’”, ed è magari capace di
fornire direttamente prestazioni (ECG, spirometrie,
doppler, Holter, ecografie, ecc.) NON E’ - solo per questo un generalista
• La completezza non riguarda solo prestazioni cliniche
– Tuttavia, senza esercitare ed ampliare le proprie competenze
cliniche, il MMG non può che essere alla fine emarginato
– Questo è ciò che si realizza in un sistema sanitario in cui i servizi
di II livello si appropriano di compiti di I livello
• Tuttavia non è neppure la semplice abilità empirica nel navigare
turbolenze e complessità proprie del setting, che fa del MMG
generalista uno specialista della Persona malata
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Continuità
• La continuità si realizza nella dimensione del tempo, ma
può essere vista in modi diversi (entrambi necessari):
– come sequenza di interventi centrati sulla patologia (in un
follow up programmato preciso, evidence-based, per un
paziente - si spera - molto “compliante”)
– come presa in carico centrata sul paziente in una visione biopsico-sociale (“olistica”) - con decisioni condivise - e allora i
tempi e gli interventi debbono considerare tutti i bisogni
emergenti nelle tre dimensioni
•. può il MMG da solo gestire una presa in carico di tale portata
con l’adeguata e necessaria continuità?
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Continuità
• Un elemento essenziale che caratterizza la MG impedisce di
vedere nel solo MMG l’attore che lo realizza
• Completezza e continuità della presa in carico sono praticabili
solo in una struttura multiprofessionale di MG
.
– NON la coabitazione con specialisti, né la creazione di MMG “dedicati”
a singole patologie
– MA la disponibilità di personale segretariale e infermieristico che
contribuisca alla completezza e continuità delle cure, per quanto di
competenza, all’interno di una MG centrata sui bisogni dei pazienti
– (per questo facciamo convegni aperti al personale senza separazioni!)
• Il generalismo è cultura e prassi clinica, ma implica anche
cultura, prassi e sviluppo organizzativo professionale che lo
permetta effettivamente: prendersi cura significa ESSERCI
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Formarsi alla cultura e pratica generalista
Clinica della MG
• Metodologia clinica in
Medicina Generale
• Diagnosi e tolleranza
dell’incertezza
• Riappropriazione delle
condizioni cliniche di
competenza della MG
• Piani di follow up e
ambulatori orientati
• Strumenti diagnostici
utilizzabili in MG
(in modo rigoroso)
Medicina
della Persona
Organizzazione
professionale
• Dalla relazione medico• Forme associative e
paziente alla neurobiologia integrazione dei giovani
• Informazione, linguaggio,
medici
negoziazione, condivisione • Verso una prassi
• Presa in carico e
multiprofessionale:
responsabilità della cura
infermieri, segretarie,
• Il paziente come soggetto
MMG in gruppo
biologico, psicologico e di • Continuità assistenziale
diritto
h24 (medici di CA)
• Informatica per la
comunicazione in MG:
dall’e-mail ai siti Web
Ricerca nel setting assistenziale e come setting assistenziale
. Un programma triennale per i prossimi congressi e seminari dello CSeRMEG
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Ma la MG non può solo autodefinirsi!
• Il nostro “dover essere” o “voler essere” lo possiamo
pensare come più ci piace e ci sembra giusto, tuttavia:
– quello che possiamo realmente fare dipende anche dagli
interlocutori (sistema sanitario e pazienti) che definiscono gli
spazi professionali effettivi, la domanda che ci è destinata, le
risorse disponibili e anche la credibilità che ci è riconosciuta
– Tutto ciò deriva in parte da come la MG si è saputa presentare
nel corso degli anni (non sempre molto bene …)
– e in parte dalle scelte del SSN, che non mai è stato realmente
centrato sulle cure primarie (nonostante retoriche affermazioni)
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Conclusioni
• Il futuro della MG non dipenderà solo dalle capacità e dalla buona
volontà dei MMG in sé, ma anche:
– dalla formazione universitaria, specifica e continua
– dalla capacità
della MG
di fondarsi
scientifica e
Il terreno
di gioco
non ècome
moltocomunità
favorevole,
professionale,
anziché vedersi
come “categoria”
ma se la generazione
chesolo
si affaccia
alla professione
– dell’assetto
istituzionale
e dagli
professionali
che gli verranno
non vuol
buttare via
annispazi
di studio
e formazione,
riconosciuti
non ha scelta:
– dal ridimensionamento
della medicina
DEVE esseredell’invadenza
capace di pensare
il futurospecialistica e
dalla sua ricollocazione nel 2° livello di cure
– dalla capacità dei pazienti di coglierne il valore aggiunto
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Il medico di medicina generale è
lo specialista della persona che ha davanti
Come ogni specialista che si rispetti,
deve averne una conoscenza completa ed
approfondita, e disporre di accurate capacità
di indagine, decisione e intervento
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