NUOVE METODOLOGIE NELLA
GESTIONE DEL II LIVELLO
Reggio Emilia: 16-17 Ottobre 2006
Silvano Costa
I° Clinica Ginecologica/Ostetrica
Direttore Prof. G. Pelusi
Policlinico S. Orsola-Malpighi
Bologna
La “rivoluzione” nella
prevenzione
Le nuove tecnologie biomolecolari
hanno introdotto un nuovo concetto
nello screening:
Il concetto di RISCHIO di lesione
Dal concetto di Papanicolau di
Categorie diagnostiche
(famose 5 categorie )
Al concetto di classi di RISCHIO
Esempio tipico:
Il test virale
Il test per HPV DNA
 Non dà una diagnosi di lesione…
Non giustifica la scelta di una ev.
terapia, né la modalità…….
……MA INDICA IL RISCHIO DI
AVERE O NON AVERE UNA
LESIONE !!!
RISCHIO DI AVERE O NON AVERE UNA LESIONE
ESEMPIO TIPICO:
citologia ASC-US
ASC-US NON DEFINISCE UNA
LESIONE
RISCHIO DI AVERE O NON AVERE UNA LESIONE
ESEMPIO TIPICO:
citologia ASC-US
Come quantificare il rischio
di CIN 2+ ?
ASC-US
Quantificare il rischio di lesione può
risolvere il dilemma fra
 l’”ottimistica” ripetizione del Pap
test
Ed il “pessimistico” invio alla
colposcopia e Bx mirata (risvolti
medico-legali ecc….)
ASC-US
5-10 % CIN 2+
ASCUS
HPV DNA pos
40-60% CIN 2+
Colposcopia
RISCHIO DI AVERE O NON AVERE UNA LESIONE
ESEMPIO TIPICO:
Terapia per CIN2+
Il CIN 2+ rappresenta una
condizione di Rischio per il
carcinoma !!!
Da ciò deriva il successo e la
diffusione della
LEEP/Ansa/LASER……
…. Ma forse curiamo più CIN 2+
rispetto a quelle che
effettivamente evolveranno
verso il carcinoma !!!
LA TERAPIA DEL CIN2 +
RISOLVE DEFINITIVAMENTE
IL RISCHIO DI SVILUPPARE UN
CARCINOMA?
NO!!!
Lo riduce ma non lo risolve!!!!
Perché la sorveglianza dopo trattamento
per CIN2-3
Le pazienti trattate hanno ancora
un Rischio aumentato di
sviluppare una neoplasia cervicale
Perché la sorveglianza dopo trattamento
per CIN2-3
15%
Recidiva/Persistenza
a prescindere dal metodo usato
Novo et al., Int J Gyn Obstet 2000
Perché la sorveglianza dopo trattamento
per CIN2-3
Recidiva/Persistenza
Margini non “in sano”
5-25%
Margini “in sano”
5-10%
Follow-up dopo trattamento per CIN2-3
Problemi:
Adesione al follow-up
4 visite, una ogni 6 mesi
Quali test usare
Pap test +colposcopia
Adesione al F-U
Casistica Clinica
N° casi
1000
Grado
CIN 2-3
Follow-up
N° Visite
1
2
3
4
36 mesi
%
100
75
32
N.S
Gynecol Oncol, 2003
Adesione al F-U
Casistica dello Screening
N° casi
1763
Grado
CIN 2-3
Follow-up
27 mesi
Visite
N°
%
0
1
2
3
4
326
306
288
277
363
20,8
19,5
18,5
17,5
23,2
Cristiani P et al. EJOGRB 2006;
21%
38%
41%
Adesione al F-U
Casistica dello Screening
N° casi
1763
Grado
CIN 2-3
Follow-up
27 mesi
40%
F-U adeguato
60%
F-U inadeguato
Cristiani P et al. EJOGRB 2006
Quali soluzioni ?
Ridurre il N° di controlli
Migliorare la sensibilità dei test
Follow-up dopo trattamento per CIN2-3
Quali test usare?
1.Citologia
2.Citologia & Colposcopia
Follow-up dopo trattamento per CIN2-3
QUANTIFICARE IL RISCHIO DI
LESIONE PERS/REC
HPV test: aumento sensibilità Pap test
possibile diminuzione controlli
Persistenza/Recidiva dopo
trattamento
Autore
N° casi
Rec/Pers guarigione
(% HPV pos)
(% HPV pos)
1. Nagai 2000
55
5(100)
51 (12)
2. Lin 2000
75
27(100)
48 (52)
3. Nobbenhuis 2001
184
29 (90)
4. Paraskevaidis 2001
123
41(93)
82 (16)
5. Acladius 2002
111
47 (50)
69 (6)
6. Costa 2003
252
18(84)
234 (16)
84
10(90)
74(5)
107
11(100)
96 (15)
7. Cecchini 2004
8. Sarian 2004
155 (8)
HPV test nel follw-up
REVIEW
Esito della terapia
HPV status
guarigione
rec/pers
NEG
84%
17%
POS
16%
83%
Paraskevaidis, Ca. Reiview, 2004
Persistenza/Guarigione
CIN/HPV
CONCLUSIONI
Persistenza/Recidiva
di CIN
associata alla
Persistenza di HPV
CLEARANCE DELLA INFEZIONE DA HPV
HPV status
Clearance virale
INTEGRATO/MISTO
47%
EPISOMALE
90%
Crippa M et al, J Med Virol 2006;78:494
HPV test dopo terapia
“for women with both normal cytology
and negative HPV DNA test the
frequency of follow-up can be
reduced ”
Debarge, Gynecol Oncol 2003
HPV test dopo terapia
“… for women with normal cytology and negative HPV
DNA test at 6 months the chance to develop
recurrent/residual CIN or carcinoma is so low that
retested at 12 months can be omitted”
Zielinski, Gyncol Oncol 2003
LA NEGATIVITA’ DI HPV DNA
TEST DEFINISCE UN
MINORE RISCHIO
DI PERS/REC DI LESIONE
Follow-up dopo terapia
QUALE RISCHIO DI PERS/REC?
Pap neg.
HPV test neg.
Ripetizione dopo 1 anno
Follow-up
QUALE RISCHIO DI PERS/REC?
Pap pos.Borderline
HPV test neg.
Ripetizione dopo 6 mesi
Follow-up
QUALE RISCHIO DI PERS/REC?
Pap pos.HSIL
Pap pos.ASCUS+
HPV test neg.
HPV test pos.
COLPOSCOPIA
Follow-up
QUALE RISCHIO DI PERS/REC?
F/U 1 anno
70%
F/U 6 mesi
20%
Colposcopia
10%
LE NUOVE METODOLOGIE :
CI HANNO FACILITATO
LA VITA?
NO!!!
HANNO MIGLIORATO LO
SCREENING? Forse SI!!!
grazie