ROME REHABILITATION 2011 – XX CONGRESSO NAZIONALE S.I.C.D.
10, 11, 12 OTTOBRE 2011
INFUSIONE INTRACISTERNALE NEI TUMORI
TESTA-COLLO
Angela M. Pili
U.O. Terapia del Dolore
Ospedale Oncologico A. Businco
ASL CAGLIARI
1
ALGORITMO RACCOMANDATO PER LA TERAPIA ANALGESICA INTRATECALE
Deer T, Krames ES, Hassenbusch SJ et al.
Polyanalgesic Consensus Conference 2007: Recommendations for the Management of Pain by Intrathecal (Intraspinal)
Drug Delivery: Report of an Interdisciplinary Expert Panel. Neuromodulation, 2007; 10: 300-328.
ZICONOTIDE
Lo Ziconotide è un analogo sintetico di un ωconopeptide di 25 aminoacidi, trovato nel
veleno prodotto dalla lumaca marina Conus
magus
ZICONOTIDE:
meccanismo d’azione (1)
È
il
primo
esponente
approvato per l’uso clinico, di
una nuova classe di composti
analgesici
non
oppioidi,
antagonisti dei canali del
Calcio voltaggio dipendente di
tipo N (NCC).
ZICONOTIDE:
meccanismo d’azione (2)
Questo inibisce il rilascio
di neurotrasmettitori
(compresa la sostanza P)
e di conseguenza la
trasmissione spinale del
dolore . Approvato nel 2004 è
disponibile in Italia da Luglio
2007
Ziconotide
X
X
ZICONOTIDE
INDICAZIONE ALL’ INFUSIONE CONTINUA INTRATECALE
Pazienti con dolore severo cronico, con effetti
collaterali intollerabili o analgesia insufficiente
quando trattati con oppioidi intratecali ± adiuvanti
SCHEMA DI SOMMINISTRAZIONE
BASSA DOSE INIZIALE
MAGGIORE TOLLERABILITA’
ZICONOTIDE:
Raccomandazioni
La somministrazione di Ziconotide deve essere iniziata al
dosaggio di 2,4 mcg/die e adattata a ciascun paziente in
base alla sua risposta analgesica ed alle reazioni avverse
presentate
Il dosaggio deve essere aggiustato con incrementi ≤ 2
mcg/die, fino ad un massimo di 21,6 mcg/die
L’intervallo minimo fra i singoli incrementi deve essere di
24 ore; l’intervallo consigliato, per motivi di sicurezza,
deve essere di 48 ore o più
DOSAGGI E TITOLAZIONE
DELLO ZICONOTIDE
Dose Iniziale
1-2 mcg/die
Dose Massima
14 mcg/die
TITOLAZIONE LENTA E GRADUALE
Incrementi da 0,5 a 1,5 mcg/die
Intervallo fra i singoli incrementi ≥ 24 ore.
ZICONOTIDE: EFFETTI AVVERSI
Disturbi di tipo cognitivo e neuropsichiatrico,
specialmente allucinazioni, vertigini, nistagmo,
stato confusionale, deficit della memoria, atassia.
Gli effetti dello Ziconotide a livello cognitivo sono
generalmente reversibili entro 1 – 4 settimane
dalla sospensione del medicinale.
Più frequenti con incrementi rapidi del dosaggio.
Caso clinico
Uomo di 49 anni, altezza 175 cm,
peso 45 kg, forte fumatore, affetto da
carcinoma epidermoide inoperabile
del mesofaringe, trattato con
chemio-radioterapia palliativa
TAC COLLO:
Neoformazione della parete posteriore
del faringe, sviluppata sul versante
destro; estensione longitudinale 40
mm, spessore 12 mm; bilaterale presenza
di linfonodi subcentimetrici
delle catene laterocervicali superficiali e
profonde
PRIMA VISITA ALGOLOGICA
Sindrome algica del distretto cervicofacciale
dx con dolore primario in sede sottomandibolare
irradiato posteriormente al collo e all’orecchio
destro, a carattere continuo (NRS 9) e marcata
componente incident (NRSi 10) durante masticazione,
deglutizione e fonazione
TERAPIA
In trattamento con FANS.
Start therapy con Morfina solfato in gtt alla
dose di 15 mg ogni sei ore + Rescue Dose di
10 mg ×3/die, preceduto da dose test con
Morfina 10 mg s.c.
SECONDA VISITA
Dopo una settimana
Sintomatologia dolorosa: NRS-r 8, NRS-i 10
Sostituzione della la terapia orale con
Fentanil t.d. 25 mcg/h e possibilità di
incrementi di 12,5 mcg ogni 72 ore;
Paracetamolo 1g per 3 volte al giorno e
Diclofenac 150 mg/die, con RD di
Morfina invariata.
TERZA VISITA
Dopo un mese
Il Paziente riferisce transitorio beneficio iniziale;
al momento della visita (NRS-r 7, NRS-i 10)
assume Fentanil t.d. 100 mcg/die,
+ Paracetamolo e Diclofenac
POMPA TOTALMENTE IMPIANTATA
CON CATETERE IN CISTERNA MAGNA
PROCEDURA
Analgo-sedazione mediante MAC
(Monitored-Anesthesia Care)
con paziente sul fianco destro, in respiro spontaneo.
IMPIANTO DI POMPA TOTALMENTE
IMPIANTATA CON CATETERE IN CISTERNA MAGNA
PROCEDURA
-Accesso spinale paramediano sinistro tra D1-D2
-Posizionamento del catetere in cisterna magna
-Tunnellizzazione fino al fianco sinistro e connessione
a Pompa Synchromed II da 20 ml alloggiata in una
tasca s.c. neoformata sulla parete addominale
nel quadrante inferiore sinistro.
Catetere in cisterna magna
Catetere in cisterna magna
DOSAGGIO
-Ziconotide(2,5 mcg/die)
-Morfina (1,5 mg/die)
-Bupivacaina (10 mg/die)
Incrementi di Ziconotide di 0,5 mcg/die
Dopo 48 h : NRS-r 5 e NRS-i 6
Dopo una settimana...
NRS -r 3 e NRS -i 4
Ziconotide: 6,5 mcg/die
Morfina 3,9 mg/die e
Bupivacaina 26 mg/die
Monitoraggio clinico e esami ematochimici
(CPK 69 U/l)
Dopo tre mesi...
Dopo adeguamenti farmacologici
ogni due settimane: NRS-r 0 e NRS-i 0
Dosaggio di Ziconotide = 10,6 mcg/die,
Dose Morfina = 4,2 mg/die
Dose Bupivacaina = 19 mg/die.
....Il paziente ha
ripreso le proprie attività lavorative
(falegname) e ricreative (caccia).
Nel frattempo è stato sottoposto
a tracheostomia e a nutrizione
enterale mediante PEG.
COMPLICANZE
Sedici mesi dopo l’impianto della pompa
Comparsa di importante dolore laterocervicale destro
irradiato alla nuca e alla regione auricolotemporale
in ortostatismo (NRS-i 10)
Rx Colonna Cervicale: dislocamento del catetere
con apice che si proietta a livello di C3-C4
COMPLICANZE (1)
Incremento progressivo del dosaggio:
Ziconotide fino a 14 mcg/die,
Morfina a 13 mg/die
Bupivacaina a 26 mg/die.
Comparsa di fenomeni allucinatori uditivi e visivi complessi e
terrifici
Consulenza psichiatrica : terapia con aloperidolo 3+3+5 mg/die e
alprazolam 0,25+0,25+0,5 mg/die
SOSPENSIONE ZICONOTIDE E BUPIVACAINA
COMPLICANZE ( 2 )
Dopo 7 giorni risoluzione della componente
allucinatoria,
Persistenza di intenso dolore (NRS-i 8)
(paziente allettato)
Si reintroduce Bupivacaina con dosaggio di
15 mg/die
DOPO 27 giorni...
NRS-r 0 in clinostatismo
NRS-i 8 in ortostatismo
Ripristino dell’infusione di Ziconotide
Dose: 2mcg/die + Morfina 12mg/die +
Bupivacaina 15mg/die
....Successiva riduzione di dosaggio di
Morfina a 9,5 mg/die, Bupivacaina a
13mg/die e progressivo incremento di
Ziconotide fino a 3 mcg/die
NRS-r 0, NRS-i 1
COMPLICANZE : Dislocazione elettrodo a livello C3-C4
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CONSIDERAZIONI-1
Completa analgesia con alti dosaggi di Ziconotide (fino
a 10,6 mcg/die),
successivamente,dopo un periodo di washout di
quattro settimane circa, nuova soddisfacente analgesia
a dosaggi molto inferiori (3 mcg/die), sebbene il
catetere si fosse dislocato in sede cervicale.
CONSIDERAZIONI-2
L’azione antalgica osservata dopo la
dislocazione del catetere a livello cervicale,
con dosaggi di Ziconotide di gran lunga
inferiori, potrebbe essere attribuita alla
somministrazione segmentaria del farmaco,
con effetti di neuromodulazione diretti sulla
trasmissione del dolore.
CONSIDERAZIONI-3
Gli effetti collaterali possono incidere nella
riuscita del trattamento, fino a richiedere la
sospensione del farmaco.
Dopo sospensione, rapida regressione degli
effetti collaterali, senza astinenza
Grazie per l’attenzione