GIORNATE SCIENTIFICHE
NAPOLI
2-4 Ottobre 2003
Corso Educazionale in Uroginecologia
Trattamento riabilitativo
S. Miele
Ospedale Fatebenefratelli di Napoli
Dipartimento Materno Infantile
Primario: Prof. A. Chiàntera
Il trattamento riabilitativo
•Ripristina i sinergismi muscolari
respiratorio-addomino-perineali.
•Ristruttura lo schema corporeo.
•Migliora la perfomance perineale.
•Facilita il controllo sfinteriale uretrale ed
anale.
•Migliora la qualità di vita sessuale.
Funzioni del pavimento pelvico
• SUPPORTO E SOSTEGNO DEI VISCERI
• CONTENIMENTO DEGLI AUMENTI PRESSORI
ADDOMINALI
• MODULAZIONE DELLA CAPACITA’
VESCICALE, INTESTINALE E SESSUALE
• SINERGISMO SFINTERIALE
• INTERVENTO NEI MECCANISMI DEL PARTO
ATTIVITA’ MOTORIE DEL
PAVIMENTO PELVICO
ATTIVITA’ AUTOMATICHE:
ADATTAMENTI POSTURALI (COATTIVAZIONE TRA I GLUTEI, GLI ERETTORI
SPINALI, PIRIFORMI).
AUTOMATISMI CHE PRECEDONO E SEGUONO LO SVUOTAMENTO URINARIO E
FECALE.
ATTIVITA’ RIFLESSE:
TOSSE, STARNUTO, SFORZO, VALSALVA, MASSIMO CONTENUTO VISCERALE.
ATTIVITA’ VOLONTARIA (P.C.Test):
INTERRUZIONE DELLA MINZIONE, RINVIO DELLO SVUOTAMENTO.
MANTENIMENTO DELLA EREZIONE.
Centri nervosi funzione
vescico-sfintero-perineale
• Corteccia: circonvoluzione precentrale-supero
laterale-superomediale.
• Corteccia laterale prefrontale emisfero destro.
• Lobulo paracentrale: sfintere periuretrale.
• Gangli della base.
• Talamo, ipotalamo, locus ceruleus, amigdala.
• Grigio periacquiduttale.
• Centro pontino della minzione (nucleo di
Barrington). Regione L.
• Simpatico (D10 - L2)
• Centro sacrale di Onuf (S2 - S4)
La Perineologia
Interdipendenza tra sfera genitale ed
apparato sfinteriale urinario ed intestinale
( J. Beco 2001)
ASSE FUNZIONALE SESSUALE
ASSE FUNZIONALE URINARIO
ASSE FUNZIONALE INTESTINALE
DISSINERGIA
Errore di attivazione e reclutamento nei modi
e nel tempo dell’attività motoria pelvica
DISSINERGIA ORGANICA:
Lesioni corticali
Lesioni del cervelletto
Sindrome extrapiramidale
Lesioni dell’unità motoria
Riduzione fibre 1° e 2° tipo
DISSINERGIA FUNZIONALE:
Aspetti della personalità. Ansia. Depressione.
Somatizzazione. Panico. Colon irritabile. Disturbo
ossessivo-compulsivo. Traumi sessuali. Dolore
pelvico-viscerale (es: contrazione antalgica dopo
perineoplastica, episiotomia, coccigodinia)
Effetti della Dissinergia
organico-funzionale
• DIFETTI DI STATICA PELVICA
• INCONTINENZA URINARIA
• DISFUNZIONE INTESTINALE
• DISFUNZIONE SESSUALE
Asse funzionale sessuale
• Vaginismo
• Ipo-Anorgasmia
• Ridotto piacere sessuale
Asse funzionale intestinale
•
•
•
•
•
Incontinenza anale
Stipsi
Sindrome dell’elevatore dell’ano
Proctalgia fugax
Stipsi dell’infanzia
• Emorroidi
Asse funzionale urinario
•
•
•
•
•
Ritenzione urinaria
Urgenza-frequenza
Iperattività vescicale
Incontinenza urinaria da sforzo
Dissinergia uretro-vescicale
Fattori della continenza urinaria
•
•
•
•
•
Integrità anatomica viscerale
Integrità dei circuiti neuronali
Trofismo
Integrità anatomica muscolo-fasciale
Integrità dei SINERGISMI respiratorioaddomino-pelvici
“Lo sforzo ed i colpi di tosse, nei soggetti con
normali riflessi di difesa, sono preceduti da
co-contrazione dei muscoli addominali e
pelvici che dirigono i vettori di forza verso
l’alto risparmiando i visceri e la fascia
endopelvica”
VALANCOGNE e GUILLARME
(2001)
Continenza sotto SFORZO
1960 - Enhorning: gradiente pressorio
1970 - Beck: ripiegamento uretrale
1994 - De Lancey: effetto ad amaca
1998 - Zivkovic: importanza del comparto posteriore
MODIFICAZIONI DELLA
INTEGRITA’ ANATOMICA
NEURO-MUSCOLO-FASCIALE
DISSINERGIA
TAPPE DELLA RIABILITAZIONE
INFORMAZIONE
COSCIENTIZZAZIONE
COORDINAZIONE RESPIRATORIA
RINFORZO MUSCOLARE
AUTOMATIZZAZIONE DEI RIFLESSI
VALUTAZIONE PERINEOLOGICA
• Anamnesi. Diario minzionale. Compliance.
• Profilo vaginale (H.W.S.) in clino-ortostatismo,
dopo Valsalva.
• Bilancio muscolare.
• Q.Tip test (10-15 gradi).
• Esplorazione rettale.
• Esame neurologico.
• Abdo-test.
• Tecniche di imaging.
• Urodinamica.
• Esame elettrofisiologico.
ESERCIZI DI
KEGEL
Training muscolare di rilassamento e potenziamento
del pavimento pelvico
• Coordinazione respiratorio addomino perineale
• Stimolazione propriocettiva
• Coscientizzazione
• Modulazione tonica e fasica
• Automatizzazione dei riflessi allo stress
BIOFEEDBACK
Tecnica di apprendimento attraverso segnali
luminosi o sonori di una funzione fisiologica
non rilevata a livello di coscienza
(RETROCONTROLLO)
POSITIVO
(migliora un’attività)
NEGATIVO
(rallenta o diminuisce una funzione)
STIMOLAZIONE ELETTRICA
FUNZIONALE (S.E.F.)
Utilizza correnti bifasiche di 5 – 20 Hz di frequenza, 40 – 160 mA di
ampiezza, per 0,5 – 1 msec di durata, per 15 – 20 minuti a seduta
A.M.F.E.S.
(ACUTE MAXIMAL FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION)
corrente bifasica di 20 Hz
URGE INCONTINENCE
C.L.I.S.
(CHRONIC LOW-INTENSITY STIMULATION)
Corrente bifasica di 50 Hz, 30 – 80 mA per 02- 1 msec
STRESS INCONTINENCE
CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE
(C.P.P.)
si propone quattro obiettivi:
Obiettivo ginecologico:
turbe della statica pelvica.
Obiettivo uroginecologico:
trattamento della incontinenza urinaria.
Obiettivo colonproctologico:
trattamento dell’incontinenza fecale.
Obiettivo sessuologico:
qualità della sessualità
CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (C.P.P.)
La CPP ha carattere preventivo e curativo
E’ preventiva nel post-partum, prima e dopo terapia
chirurgica, nelle algie perineali, nei casi di
allettamento, limitazione dell’attività fisica.
E’ terapeutica nell’incontinenza urinaria da sforzo,
nell’incontineza fecale, nell’urgenza, nel prolasso
di primo grado, nelle turbe sessuali.
Il meccanismo d’azione è dovuto all’ipertrofia delle
fibre muscolari del pubococcigeo, all’aumentato
input afferenziale alla corteccia, all’attivazione del
riflesso pudendo pelvico (inibizione detrusoriale)
miglioramento dei meccanismi di controllo di
chiusura uretrale.
CHINESITERAPIA
L’American Urologic Association raccomanda
gli esercizi e le tecniche di riabilitazione prima di
ogni intervento chirurgico che riguardi la sfera
genitale femminile. In particolare l’incontinenza
urinaria prima di essere trattata chirurgicamente
deve essere preceduta da tutti i presidi
terapeutici non chirurgici.
TERAPIA INTEGRATA DELLA
I.U.S.
I.U.S ASSOCIATA A DIFETTI GRADO 0-1 SECONDO .H.W.S.
Riabilitazione per due mesi.
Rivalutazione.
Eventuale T.V.T.
I.U.S ASSOCIATA A DIFETTI GRADO 1-2
Riabilitazione seguita da chirurgia
Riabilitazione dopo 60 giorni dall’intervento
I.U.S. ASSOCIATA A DIFETTI DI GRADO 3-4
Chirurgia
Riabilitazione dopo 30 giorni dall’intervento.
TERAPIA INTEGRATA DELLA URGE
INCONTINENCE
RIABILITAZIONE
TERAPIA
FARMACOLOGICA
Clinical Evidence (2003) ritiene:
UTILI:
gli esercizi muscolari per il pavimento pelvico nella
incontinenza urinaria da sforzo.
PROBABILMENTE UTILI:
i coni vaginali ad incremento di peso.
DI UTILITA’ NON DETERMINATA:
il Biofeedback, la elettrostimolazione funzionale, la
ginnastica vescicale, la perdita di peso.
DISCUTIBILI:
gli estrogeni.
Dal sito Internet MINISTERO DELLA
SALUTE si evince che in ITALIA sono 624 i
Centri Accreditati per la Riabilitazione
Ambulatoriale in Ostetricia e Ginecologia
Distribuzione Regionale
•
•
•
•
•
•
•
•
Campania 64
Toscana 94
Sicilia 68
Sardegna 73
Lombardia 48
Veneto 15
Abruzzo 29
Trento 3
Calabria 10
Piemonte 9
Friuli V.G. 9
Marche 25
Emilia Romagna 3
Liguria 7
Molise 5
CONCLUSIONI
La riabilitazione corregge le dissinergie
respiratorio-addomino-perineali e le sue
sequele.
La riabilitazione previene ma non corregge i
difetti di statica.
La riabilitazione va considerata uno strumento
indispensabile al miglioramento della qualità
della vita e non il mascheramento di un
fallimento chirurgico.