Società Triveneta di Chirurgia
Padova - 18 Dicembre 2009
La chirurgia della carotide in urgenza:
indicazioni e problematiche organizzative
Bonea M, Bianchini R, Visintin E, Fancello R, Fava M, Narisetty P, Tosolini G
SOC II Chirurgia - AOSMA – Pordenone
La chirurgia della carotide in urgenza
Indicazioni
- Traumi
- Trombosi acute post-operatorie
- Crescendo tia
- Stroke in evoluzione
Trauma da cintura sicurezza
Trauma da cintura sicurezza
Resezione – anastomosi T-T
Trauma da arma da fuoco
LESIONE SULLA CAROTIDE COMUNE
CAROTIDE COMUNE
V. GIUGULARE INTERNA
Trauma da arma da fuoco
Resezione – innesto T-T in safena
TEA in Urgenza - indicazioni
• trombosi acute post operatorie
• crescendo TIA
• stroke in evoluzione
•R. Brandl, et al. Urgent carotid endarterectomy for stroke in evolution, Vasa 2001
•T. Kohno, et al. Emergency carotid endarterectomy for progressing stroke.-report of eight cases—(in Japanese), Surg.
Cereb. Stroke 1995
TEA in urgenza?
• Diverse controversie
• Livelli di evidenza attuali
inadeguati alla stesura di
raccomandazioni
• SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane - V edizione 2007
TEA in urgenza?
• Negli anni ’60 = scarsi
risultati dopo interventi
urgenti in pazienti
sintomatici
• Elevata morbilità/mortalità
perioperatoria attribuita alla
trasformazione da ictus
ischemico ad emorragico
•Wylie EJ et al. Intracranial hemorrhage following surgical revascularization for treatment of acute strokes. J
Neurosurg 1964
•Blaisdell WF et al. Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion IV: a review of surgical considerations. JAMA 1969
TEA in urgenza?
• Negli ultimi anni migliori tecniche diagnostiche /
anestesiologiche / chirurgiche
• recenti studi = efficacia delle procedure chirurgiche
carotidee in paz con sintomatologia neurologica acuta
• rinnovato interesse nei confronti della chirurgia carotidea in
urgenza
• Van der Mieren G. et al. The Case for Urgent Carotid Endarterectomy. Acta chir belg, 2005
TEA in Urgenza - possibili indicazioni
• trombosi acute post operatorie
• crescendo TIA
• stroke in evoluzione
•R. Brandl, et al. Urgent carotid endarterectomy for stroke in evolution, Vasa 2001
•T. Kohno, et al. Emergency carotid endarterectomy for progressing stroke.-report of eight cases—(in Japanese), Surg.
Cereb. Stroke 1995
TEA in urgenza
crescendo TIA e stroke in evoluzione
Requisiti:
• Chiaro momento di insorgenza dei sintomi neurologici
• Deficit neurologico lieve-medio (NIHSS < 22)
• TC/RM: Assenza di lesioni o evidenza di ictus ischemico
nell’emisfero adeguato <1/3 del territorio ACM
• Ecocolordoppler: Stenosi della carotide interna >70% o
placca ulcerata <70%, congrua con l’ischemia cerebrale
• ACM pervia nelle porzioni M1 e M2
•Sbarigia E. et al. Early Carotid Endarterectomy after Ischemic Stroke: The Results of a Prospective Multicenter Italian Study. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2006
TEA in urgenza
crescendo TIA e stroke in evoluzione
Controindicazioni
• momento di insorgenza dei sintomi incerto
• deficit neurologico severo (NIHSS >22)
• insorgenza con crisi convulsiva
• TC/RM: recente infarto cerebrale >1/3 del territorio dell’ACM /
emorragia cerebrale / neoplasia cerebrale / MAV cerebrale / aneurisma
cerebrale
• pregresso ictus ischemico o emorragico con rilevanti deficit residui
(ranking stroke scale 2) / altre patologie del snc con deficit permanenti
• storia di ematomi cerebrali
• Sbarigia E. et al. Early Carotid Endarterectomy after Ischemic Stroke: The Results of a Prospective Multicenter Italian Study. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2006
Work-up diagnostico strumentale
STROKE UNIT
• ecocolordoppler TSA
• doppler trans-cranico
• angio-RM
• RM (DWI/PWI) o TC
• (arteriografia)
•Gay J. L et al. Urgent carotid artery repair : a retrospective study of 21 cases. Ann Vasc Surg, 2002
•Huber R et al. Carotid surgery in acute symptomatic patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003
UOC Chirurgia II - AOSMA - Pordenone
Casistica 2003 - 2009
CEA
2003
Anno
(Giu-Dic)
N°
CEA
39
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Totale
(Gen- Nov)
79
75
107
104
104
83
Chirurgia carotidea in urgenza
Traumi
Trombosi acuta
post-operatoria
Crescendo TIA
Totale
2
0
3
5
591
UOC Chirurgia II - AOSMA - Pordenone
Casistica 2003 - 2009
CEA - Complicanze maggiori
N°
Morte
per Morte
per Morte
Stroke
cause
cause
per altre
cardiache
neurologiche
cause
IMA TIA
Totale
0
0
4
(0,7%)
0
0
2
(0,3%)
2
(0,3%)
CEA - Complicanze minori
Emorragie sito Deficit nervosi: 61 (11,4%)
chirurgico
N°
14 (2,4%)
Totale
b.inf.n.faciale
n. laringeo n. ipoglosso
inf.
54 (9,1%)
5 (0,8%)
2 (0,3)
75 (12,7%)
Case report
• P.P. - donna - 74 aa
• stenosi critica asintomatica bilaterale alle
carotidi interne (~80%) + rilevante kinking
bilaterale
• Programmata EA bilaterale (ad iniziare dalla
destra)
DX
SIN
EA C.I. dx con reimpianto sec. Kieny in elezione
• Dopo circa 23 ore = paresi dell’arto superiore
destro ed afasia espressiva
• Sintomatologia regredita completamente dopo
circa 80 minuti = TIA
• TC cerebrale urgente= no evidenti lesioni
ischemiche e/o emorragiche
• Dopo altre 6 ore, la stessa sintomatologia si è
ripresentata = crescendo TIA?/ Stroke?
• Ecocolordoppler TSA di urgenza= CI Dx (lato
recentemente operato) pervia;
una trombosi su placca della CI Sin
Cosa fare?
No trombolisi
TEA carotidea sinistra in urgenza
(dopo 4 h dal nuovo inizio della sintomatologia)
• Ricovero in T.I.
• Risvegliata dopo 8 ore circa dalla conclusione
dell’intervento.
• Al risveglio la paresi dell’arto superiore destro
era regredita.
• La afasia è notevolmente migliorata già dopo
24 ore dall’intervento.
• In 5ª g p.o. ecocolordoppler TSA: carotidi
comuni, interne ed esterne bilateralmente
pervie
• Dimessa in 7ª giornata p.o.
• Alla dimissione: lieve afasia espressiva
• 15ª giornata p.o. = TC cerebrale di controllo
Dopo 60 gg
=
sintomatologia neurologica
regredita completamente!
La chirurgia della carotide in urgenza
Conclusioni (1/3)
• può essere eseguita, pur non essendo ancora
raccomandata, in crescendo TIA o stroke in
evoluzione da stenosi/trombosi carotidea, in
presenza di poche o ben controllate
comorbilità
• basse percentuali di mortalità e morbilità
perioperatorie
•Bazan et al. Urgent Carotid Endarterectomy Is Safe in Patients with Few Comorbid Medical Conditions. Ann Vasc Surg 2008
La chirurgia della carotide in urgenza
Conclusioni (2/3)
• Se numerose comorbilità ed età >80 aa = solo
in casi selezionati / in centri con casistiche
numerose
• Rischio di complicanze neurologiche e
cardiache > interventi eseguiti in elezione /
ancora accettabile
•Bazan et al. Urgent Carotid Endarterectomy Is Safe in Patients with Few Comorbid Medical Conditions. Ann Vasc Surg 2008
La chirurgia della carotide in urgenza
Conclusioni (3/3)
Necessarie:
casistiche più ampie ed omogenee e soprattutto
studi clinici controllati e randomizzati
•SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane - V edizione 2007
Società Triveneta di Chirurgia
Padova - 18 Dicembre 2009
La chirurgia della carotide in urgenza:
indicazioni e problematiche organizzative
Bonea M, Bianchini R, Visintin E, Fancello R, Fava M, Narisetty P, Tosolini G
SOC II Chirurgia - AOSMA – Pordenone