Diagnosi Eco complesse
Endocardite
su elettrocateteri o
con emocolture negative
Fabio Lattanzi
U.O. Malattie Cardiovascolari 2
Ospedale S. Chiara - Pisa
Endocardite su elettrocateteri intracardiaci
Incidence of cardiac device implantation
(Olmsted County, Minnesota, 1975-2004)
1999-2003 yrs:
49% increase in the
number of new CIED
implantations in USA
PM: + 31%
ICD: + 160%
Uslan DZ et al, Arch Int Med 2007
Endocardite su elettrocateteri intracardiaci
Incidenza endocardite su dispositivi :
~ 2 su 1000 devices per anno
Più frequente per ICD che per PM
- Infezione della tasca (nel 72 % anche su elettrocatetere)
- Infezione su elettrocatetere
Microrganismi patogeni: Stafilococchi coagulasi-negativi
Stafilococco aureus
….
Elevata mortalità se non trattata
Trattamento: antibiotico terapia + espianto
Microbiology of PPM/ICD infections
(n=189)
Sohail M et al, JACC 2007
Endocardite su elettrocateteri intracardiaci
Formazione di stratificazione trombotiche sterili che successivamente si
infettano per migrazione dell’agente patogeno
Biofilm:
Insieme di cellule batteriche adese in maniera irreversibile ad una superficie,
incluse in una matrice extra cellulare composta essenzialmente da
polisaccaridi e proteine.
I batteri raccolti nel hanno un ridotto tasso di crescita.
 TEE
•Higher sensibility and specificity
•More accurate diagnosis of cardiac
structures involvement
•More accurate evaluation of
vegetations size and morphology
Diagnosis and management of infections
in pacing and ICD lead
Sensitivity
Transthoracic
Echocardiography
25 – 30%
Transesophageal
Echocardiography
55 – 90%
Intracardiac Echography
90 – 100%
Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Endocarditi su
elettrocatetere
TTE + TEE
• Presenza
• Posizione
• Forma, lunghezza
• Mobilità
• Rapporti con catetere e valvole
• Risposta alla terapia
Although TEE has superior sensitivity and specificity to TTE,
and is cost-effective, it is recommended to perform both in
suspected cardiac device-related infective endocarditis
(CDRIE).
However, both TTE and TEE may be falsely negative in
CDRIE, and a normal echographic examination does not rule
out CDRIE.
Baddour LM et al., Circulation 2010
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Cardiopatia ischemica post-infartuale
NYHA II-III; FE 30%
Diabete mellito tipo II
Impianto di PM-CRT ed ICD nel 2006
Da circa 1 mese febbricola ed astenia; ematuria
Dolore al rachide invalidante
Leucocitosi ed anemia
Rx torace: Piccolo addensamento basilare dx
Non soffi cardiaci significativi
Emocolture positive per S. epidermidis
1°Eco TT negativo
RNM
Rachide
SPECT con
leucociti marcati Rachide
Spondilo-discite acuta
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
TC-scintigrafia del torace
(leucociti marcati)
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transtoracica
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transtoracica
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transesofagea
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transesofagea
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transesofagea
Vegetazione endocarditica su catetere
G.A. paziente maschio di 72aa con febbre e sepsi,
portatore di PM e di protesi meccanica aortica.
TTE e TEE negativi
Scintigrafia con leucociti marcati + TC
Accumulo cellulare nella sede di infezione come area di ipercaptazione del
radiofarmaco legato ai leucociti.
Parametro di attività della malattia
- Risultati: diagnosi finale
Endocardite od infezione del device
 Scintigrafia e TTE/TEE positivi
 Scintigrafia positiva e TTE/TEE negativi
 Scintigrafia negativa e TTE/TEE positivi
 Scintigrafia e TTE/TEE negativi
26%
33%
15%
26%
MCV 2 , Nucl Med U , Pisa
Treatment strategies of PM and ICD
with systemic infections
If the infected system is not removed
MORTALITY ranges from 31% to 66%
Transvenous removal of device
and leads
Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Recommendations for Removal of Infected CIED
(Cardiovascular Implantable Electronic Device)
Class I
2010
TREATMENT STRATEGIES OF PACEMAKER AND ICD
SYSTEMIC INFECTIONS
ANTIBIOTIC THERAPY FOR 4 WEEKS
TRANSOESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY
Vegetations absent or < 2 cm
yes
no
INTRACARDIAC ECHOCARDIOGRAPHY
Vegetations absent or < 2 cm
yes
no
TRANSVENOUS REMOVAL
Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transesofagea
dopo terapia antibiotica 2 mesi
Scintigrafia con leucociti marcati
Basale
Terapia antibiotica
2 mesi
Bongiorni MG, Di Cori A, et al. Echocardiography 2008
subclavian vein plane
1
innominate vein plane
2
superior vena cava plane
3
atrial plane
4
tricuspidal plane
5
ventricular plane plane
6
Intracardiac Echography
Intracardiac Echography: vegetation on electrocatheter
Ecografia intracardiaca
Vegetazione in atrio sinistro
Ecografia intracardiaca
Vegetazione in vena cava superiore-atrio dx
TREATMENT STRATEGIES OF PM AND ICD
LARGE VEGETATIONS
8 weeks
Antibiotic therapy
Oral anticoagulant
Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
The Internal Jugular approach
for cathether extraction
Exposed unextracted
leads
Internal Jugular
Approach
Infezioni su elettrocatere
Rimozione
EHJ 2008
Diagnosis and management of infections
in pacing and ICD lead
REIMPLANTATION
• Reimplantation was performed after a mean period
of 2.5 days
• Antibiotic therapy was continued for 4 - 8 weeks
• 22/99 (22.2%) patients did not undergo device
reimplantation because of lacking clinical and EKG
indications
Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Endocarditi con emocolture
negative
Incidenza: 3-30% dei casi di endocardite
Cause:
1. Trattamento antibiotico prima delle
emocolture
2. Microrganismi patogeni non
proliferanti sulle colture convenzionali
European Heart J 2009
Endocarditi con emocolture negative
Emocolture negative (falsi negativi?)
- Prove sierologiche:
Coxiella burnetii
Bartonella
Chlamydia psittaci
- Diagnosi immunologica e molecolare
- Colture su materiale (es. device, trombi, etc.)
- Criteri diagnostici minori indicativi: PCR, VES,
ematuria, splenomegalia, lesioni cutanee
Heart 2003
12% of blood culture negative
endocarditis
(9% native, 3% prosthetic valve)
Serology
Culture of other material
Microscopy
..
6% of true blood culture negative
endocarditis
“The sensitivity of echocardiography for the diagnosis of blood
culture negative endocarditis is similar to that of positive
blood cultures (TTE + TEE ≈ 90%)”.
Delayed development of vegetations in Bartonella infection
Admission
53 years old man
Prosthetic aortic valve
Negative blood cultures
Day 14
Serology (immunoglobulin-M)
and molecular (DNA) assay
positive for
Bartonella henselae
AJM 2011
Endocarditi con emocolture negative
Vere colture negative!
“Falsi” ecocardiografici
• Noduli calcifici, reumatici
• Strands, escrescenze di Lambl, tissue tags
• Tumori cardiaci
• Trombi endocavitari
• Panno fibroso
• Vegetazioni non batteriche (”marantiche”,
tipo Libman-Sacks)
• …
Falsi ecocardiografici
con emocolture negative
Calcificazioni
valvolari
Aneurisma lembo
mitralico
Litomixoma Atrio sin
Endocardite abatterica nel Lupus
(endocardite di Libman-Sacks)
Lesione abatterica nella sindrome da antifosfolipidi
During
anticoagulation
Basal
After
anticoagulation
Tomcsanyi, Heart 2006
March 1, 2011