“Cancro Mammario Cosa
facciamo?”
Ruolo del medico di medicina
generale nella diagnosi precoce.
Dott. Bruno Borioni
Medico di Medicina Generale
IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE
K Mammario e MMG
Il k Mammario con circa 31.000 nuovi casi all’anno in Italia e oltre 100.000
nuovi casi/anno negli USA, è di gran lunga la più frequente neoplasia
delle donne. (Da noi circa 11.000 decessi ogni anno ed è la più
frequente causa di morte nelle donne tra 35 e 64 anni)
Nell’arco della vita, il rischio di sviluppare una neoplasia mammaria è di una
donna su dieci ed il tasso di incidenza aumenta con l’età e cresce
rapidamente in menopausa. Si tratta, quindi di una patologi di
importante rilievo sociale, anche per i delicati risvolti psicologici con i
quali le pazienti colpite devono purtroppo imparare a confrontarsi.
L’evoluzione delle conoscenze nella varie discipline in campo oncologico e le
recenti acquisizioni sulla biologia del K Mammario hanno portato a
modificare l’approccio diagnostico e terapeutico di questa neoplasia.
IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE
K Mammario e MMG
Recenti dati confermano che in Italia, dopo 5 anni dalla prima diagnosi è in
forte calo la mortalità per il K Mammario: sopravvivenza per il 3% in
più (dal 78% dell’inizio anni ’90 all’81% della fine anni ’90, soprattutto
nelle donne giovani tra 20 e 49 anni)
Non potendosi effettuare la prevenzione primaria (eliminazione della causa
che porta alla formazione del tumore mammario), si impone
assolutamente la prevenzione secondaria con la diagnosi precoce, che
è il primo ed indispensabile atto di strategia terapeutica che consente
di affrontare, controllare e, sempre più spesso, guarire questo male.
IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE
K Mammario e MMG
A questo proposito voglio ricomunicare i dati del “registro tumori”
organizzato nel 1996 da una rete di 31 MMG informatizzati della
Provincia di Ancona, (circa 41.795 persone, variamente distribuite e
pari al 10% della popolazione!!): alla diagnosi di K Mammario si
inseriva il codice ICD-9 e poi, alla fine dell’anno, si raccoglievano ed
elaboravano i dati.
Ogni MMG, con circa 1500 assistiti in carico, segue circa 10 donne affette
da K Mammario in varie fasi di malattia e di cura: operate ed in
remissione, trattate con chemioterapia e radioterapia in remissione, che
presentano recidive, che sono in terapia con il Tamoxifene, che
presentano metastasi e che sono arrivate allo stadio di “terminale”.
Spesso, per oltre i 2/3 sono tutte donne in post-menopausa.
IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE
I MMG possono fare molto:
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Con le loro “prediche”
Con l’adozione del “Codice Europeo Contro il Cancro”
Con la “lotta al fumo”, attivo e passivo
Con gli interventi per migliorare l’alimentazione e combattere l’obesità e
il diabete (meno grassi ed alcool, più frutta e verdure fresche, più uso
di antiossidanti e di omega3, più attività fisica e sportiva)
Con la lotta ai carcinogeni ambientali ed industriali (PCB plastici, DDT,
xenoestrogeni, erbicidi, radiazioni, campi elettromagnetici, esposizioni a
metalli pesanti, ecc)
Con il seguire la donna nelle varie fasi della vita (adolescenza, numero
gravidanze, allattamento, contraccezione, aborti spontanei o no,
menopausa e post menopausa – terapie sostitutive), perché pratichi la
prevenzione secondo gli screening consigliati.
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IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE
I MMG possono fare molto:
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Con il collaborare alle diagnosi precoci
Con il seguire le donne nelle strutture di assistenza, per avere le
diagnosi e le cure più appropriate ed efficaci (prevenzione con
tamoxifene, chirurgia sempre meno mutilante, linfonodi sentinella,
ormonoterapie, chemioterapie e radioterapie che bloccano il tumore e
la metastasi)
Con il sostegno alla donna e alla famiglia, nel suo iter diagnostico e
terapeutico, dato che il cancro si combatte tutti insieme (avere la
fiducia della malata, sostenerla nella lotta, farla credere che il tumore
può essere sconfitto, tenere alta la sua fiducia e darle sempre conforto
– complici nella guerra al cancro)
IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE
MANIFESTAZIONI CLINICHE
La modalità di presentazione più comune (75% dei casi) è quella di un
nodulo solitario, duro, di aspetto irregolare, non dolente (solo 5% con
dolore), scoperto accidentalmente dalla donna in corso di
autopalpazione. E’ raro ormai osservare secrezioni siero ematiche dal
capezzolo, retrazioni del capezzolo, dolore ed increspamento della cute,
infiammazioni cutanee ed ulcerazioni della cute e del capezzolo e
l’edema all’arto superiore o il dolore riferito al plesso brachiale o da
metastasi (cute, polmone, cervello, ossa) o manifestazioni da
ipercalcemia.
Ma oggi la diagnosi deve, se possibile, essere posta prima!
IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE
COUNSELIG
Una accurata descrizione della successione di eventi può essere utile nel
prevenire l’ansia della paziente: il MMG dovrà avere il tempo sufficiente
e la disponibilità per rispondere ai quesiti sollevati dalla paziente e dai
familiari (previsioni prognostiche, durata di risposta e sopravvivenza,
dovrebbero essere evitate, dato che si applicano a gruppi e non a
singoli casi!).
Dopo la mastectomia (+ o – conservativa) sarà utile insistere sulla
necessità di accurati e continui controlli nel tempo: follow up con
attitudine terapeutica positiva, dato che ci sono a disposizione ampie
serie di trattamenti, anche palliativi, sempre disponibili.
L’informazione continua, riguardante la malattia, le complicazioni, le
possibilità terapeutiche sotto forma di discussioni aperte e franche
faciliteranno lo scambio fra paziente e medico durante i periodi
stressanti (diagnosi, int. Chirurgico, ripresa della malattia,
complicazioni, tossicità da terapie, insuccessi delle terapie, presagio
della morte, ..)
La donna deve sempre essere informata e partecipe delle terapie!
IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE
INIZIALE CONSULTAZIONE SPECIALISTICA E TRATTAMENTO
Inviare a specifici oncologi di fiducia e a clinici e chirurghi preparati. Di fronte a
trattamenti multispecialistici e a pareri a volte non concordanti, il MMG deve
orientare al meglio la paziente, dato che è sempre Lui il medico realmente
responsabile dell’orientamento terapeutico.
Il MMG svolge il ruolo di identificare lo specialista che dovrà coordinare la terapia
della paziente e che dovrà fornire le informazioni richieste e il necessario
appoggio.
Il MMG deve, a sua volta, ricevere complete ed aggiornate informazioni riguardanti i
progetti diagnostici e terapeutici e le condizioni attuali della paziente: ciò gli sarà
utile nel successivo follow-up post trattamento.
Il MMG potrà altresì valutare il quadro generale e col tempo indentificare il momento
in cui i problemi risultati dal trattamento (effetti collaterali, spesa, disgregazione
familiare, deterioramento psicologico della paziente, ecc) sono maggiori dei
probabili benefici determinati dal proseguimento della terapia.
Il MMG vede positivamente una sua partecipazione nel follow up della paz. al
seguito della terapia, quando questa è stata prescritta da centri oncologici e poi
poter anche fare trattamenti ambulatoriali o domiciliari, meno tossici, sotto la
supervisione dello specialista.
IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE
CURA DELLE PAZIENTI CHE NON RISPONDONO ALLA TERAPIA O
CHE OTTENGONO SOLO SCARSI RISULTATI
Certamente la cura e la terapia iniziale è quella chirurgica, ma quando c’è la prova
dell’esistenza di metastasi, gli effetti della chemioterapia o della radioterapia
sono al più palliativi e qui il MMG deve dare consigli:
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alla paz. e alla famiglia se potrà trarre benefici dalla terapia palliativa (si considera
l’età, lo stato generale, il calo ponderale, ecc.)
considerare se la paz. vuole che comunque si tenti il possibile di una terapia
e poi se preferisce fare una terapia convenzionale o un protocollo sperimentale: far
capire questo in termini di tempo, disagio e spesa
Il MMG e la paz. devono essere così informati sugli effetti collaterali e sui probabili
vantaggi della terapia (benefici e tossicità!). L’oncologo specialista dovrebbe
essere capace di fare il trattamento attualmente più diffuso, per la patologia
specifica della paz., ma di più dovrebbe essere in grado di dare raccomandazioni
su misura per la paziente.
Il MMG vista la consuetudine con l’ammalata e con la sua famiglia, può svolgere un
ruolo di valutazione ed integrazione dei dati, per prendere una decisione!
Se la terapia si ritiene utile, deve poi conoscere quali sono gli effetti collaterali della
chirurgia, della chemioterapia e della radioterapia, al fine di evitare malintesi e
dare un adeguato supporto psicologico alla paziente.
IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE
RADIOTERAPIA
Il MMG deve spiegare con calma il razionale e le speranze nutrite per tale terapia e
anche sottolineare le conseguenze.
La visita del radioterapista, la presentazione degli esami, la determinazione della
finestra e le sedute, i segni sulla pelle che non devono essere rimossi, non
spaventarsi delle le ingombranti macchine per la radioterapia e chiarire le ansie
della paz. anche parlando con il radioterapista sui tempi di trattamento e sui
cicli, ecc.
Su tutto ciò il MMG dovrà essere disponibile!
Poi si dovranno valutare gli effetti collaterali e le risposte al trattamento, a volte
ritardate:
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dermatite: dire alla paz. di non esporsi al sole o al freddo severo, che si avrà una
temporanea perdita di peli sulla zona irradiata e che la loro crescita potrà necessitare
di molti mesi
effetti gastrointestinali: che possono necessitare di riequilibrio idrosalino
esofagite con candidosi: trattamento specifico
stomatiti e xerostomia
edemi locali
IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE
CHEMIOTERAPIA
E’ l’oncologo che deve spiegare ala paz. la terapia: modalità di somministrazione,
frequenza di trattamento, la risposta che si vuole e gli effetti collaterali (alopecia,
nausea e vomito, anoressia, depressione midollare, cardiomiopatie, fibrosi
polmonare, danni neurologici, renali ed epatici, neoplasie secondarie, ecc)
Dire alla paz. che i capelli rinasceranno a fine trattamento, che per la nausea ed il
vomito ci sono precisi farmaci ed accorgimenti comportamentali (assumere
piccole porzioni di cibo e con pochi grassi e dolci, non mettersi a letto subito
dopo aver mangiato, assumere meno liquidi, cucinare fuori di casa per evitare
odori nauseabondi ed evitare i fritti).
L’anoressia può determinare problemi nutrizionali e calo ponderale: il MMG deve
dare consigli alimentari ed integrazione o supplementazione alimentare
adeguata, per concorrere a migliorare il quadro clinico. Nel paz. oncologico è
sempre necessario un approccio nutrizionale quando il calo ponderale supera il
20% del peso iniziale: dare proteine, vitamine e sali minerali e preparati
energetici!!!
IL RUOLO DELLA MMG NELLA DIAGNOSI PRECOCE
Cura della paziente terminale
Il MMG che ha partecipato a varie fasi della cura della paz. e che ha un
buon rapporto con lei e la famiglia è, nella migliore posizione per
essere di aiuto reale anche nella fase terminale della malattia.
Il MMG, che sviluppa una buona esperienza in questo campo può trarre
una enorme gratificazione in questo ruolo nell’assistenza che, se
possibile, sarà fatta a domicilio: qui subentra la collaborazione con altre
figure professionali e sociali, come analgesisti, fisioterapisti,
nutrizionisti, infermieri, assistenti sociali, psicologi, religiosi, volontari,
ecc.
Il MMG dovrà contribuire al massimo a tenere alta la dignità della malata e
cercare al meglio di mantenere una buona qualità di vita (terapia del
dolore e delle complicanze), fino alla fine.
C’è sempre qualcosa da fare!!
PROGRAMMA DI GESTIONE DELLE DONNE AD
ALTO RISCHIO PER K MAMMARIO
(sec. Barracloug 1990)
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Autopalpazione mensile del seno
Visita presso un medico generale almeno una volta all’anno; più
frequentemente se l’età è superiore ai 40 anni
Aspirazione delle cisti
Mammografia, ecografia e/o agobiopsia nel caso venga individuata una
massa
Solo ecografia nelle pazienti giovani
Mammografia eseguita regolarmente come esame di screening dopo i
50 anni
Rimozione di qualsiasi massa non diagnosticata
Raccomandazioni dell’American Academy of Family Physiacans e
dell’American Cancer Society per lo screening del Carcinoma
Mammario (1992)
ETA’
ESAMI
FREQUENZA
20-30
Autopalpazione
Esame clinico del seno
Mensile
Ogni tre anni
35-39
Autopalpazione
Esame clinico del seno
mammografia
Mensile
Ogni tre anni
Una volta
40-49
Autopalpazione
Esame clinico del seno
Mammografia
Mensile
Annuale
Ogni due anni
50-59 / 60+
Autopalpazione
Esame clinico del seno
Mammografia
Mensile
Annuale
Annuale
NODULI CHE NECESSITANO DI UN
APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO
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Presenza di un nodulo o di un’area di consistenza dura,
indipendentemente dalle dimensioni e dalla localizzazione
Un “qualcosa” di palpabile in una donna in menopausa
Un ispessimento asimmetrico indolore
Una massa tendente a ingrossarsi – ciclicamente o meno
Un’infiammazione “a lenta risoluzione” o recidivante
Una secrezione ematica o sierosa dei capezzoli
Retrazioni cutanee, anche minime, o retrazioni del capezzolo
Un ispessimento o un nodulo nelle vicinanze di una cicatrice
Mai ignorare qualsiasi infossamento della cute, anche quando non sia
palpabile alcuna massa
Mai sottovalutare quando la paziente afferma di aver notato differenze
o cambiamenti al seno
MANAGEMENT DIAGNOSTICO DELLA PAT. MAMMARIA
DONNE SINTOMATICHE
ETA’ <35 ANNI
Esame clinico
Negativo
Benigno
stop
ecografia
benigno
follow.up
clinico-ecografico
Dubbio/Sospetto/Maligno
ecografia
citologia
eventuale mammografia
maligno
intervento chirurgico
MANAGEMENT DIAGNOSTICO DELLA PAT. MAMMARIA
DONNE SINTOMATICHE
ETA’ 35-45 ANNI
Esame clinico
Negativo
Benigno
normali
controlli
ecografia
mammografia
ecografia/mammografia
citologia
benigno
maligno
follow.up
clinico - strumentale
Dubbio/Sospetto/Maligno
intervento chirurgico
MANAGEMENT DIAGNOSTICO DELLA PAT. MAMMARIA
DONNE SINTOMATICHE
ETA’ >45 ANNI
Esame clinico
Negativo Benigno
mammografia
negativo
Dubbio/Sospetto/Maligno
mammografia/ecografia
citologia
benigno
follow.up
clinico – strumentale
mammografia/ecografia
citologia
maligno
intervento chirurgico