IPPOCRATE: 400 A.C
“E l’uomo deve sapere che soltanto dal cervello derivano
le gioie, i piaceri, le risate e gli scherzi, e le tristezze, i
dolori, l’avvilimento e il pianto. E per merito suo
acquisiamo saggezza e conoscenza, e vediamo e
sentiamo e impariamo cos’è giusto e cos’è sbagliato, cosa
è dolce e cosa è amaro……..
La definizione di coscienza è un compito ritenuto da molti
non solo difficile ma addirittura impossibile perchè ogni
definizione utilizza un circolo vizioso di termini
La definizione proposta da James (1890) e ripresa da
Cobb nel 1958 (« consapevolezza di sé stessi e
dell’ambiente che ci circonda») , è quella più utilizzata
dai clinici. Plum (1994) aggiunge la dimensione
temporale:“ consapevolezza temporalmente ordinata
del sè e dell’ambiente interno ed esterno”. Questo tipo
di definizione, ampiamente utilizzata, soffre di
“circolarità”, cioè vengono impiegati termini equivalenti e
che, in sostanza, sono sinonimi, quali “coscienza,
consapevolezza e contenuto della coscienza”.
CONSCIOUSNESS IS FAR FROM BEING UNITARY
Bisiach 1991
Seppure con queste limitazioni, appare possibile definire la
coscienza, sul piano clinico, come un processo che
coinvolge
sia l’esperienza e il riconoscimento dell’unità, della continuità
temporale, dell’identità e dei confini del sé corporeo
sia il riconoscimento e l’esperienza riferite alle proprie
funzioni cognitive e al mondo esterno.
Vigilanza, termine introdotto da Head (1923) per indicare lo
stato di efficienza fisiologica di un preparato animale e,
successivamente, utilizzato per indicare un elevato livello di
risposte adattate dello stesso preparato, è impropriamente
utilizzato nell’uomo come termine sussidiario e meno
impegnativo di coscienza. Analogo commento per i termine
«crude consciousness» o coscienza grezza o primitiva e
alertness o allerta, che sono da ritenere sinonimi di
vigilanza.
Con il termine allerta (alertness, arousal) si fa riferimento
allo stato comportamentale di veglia e di attenzione,
associato al processo di attivazione della corteccia
cerebrale sostenuto dal sistema reticolare attivante
ascendente.
Nella capacità attentiva si distingue l’attenzione
globale, che regola i processi di attivazione generale e le
modificazioni comportamentali osservati in un soggetto
quando si sveglia e dimostra disponibilità all’ambiente e
l’attenzione selettiva, che determina la direzione
dell’attenzione nello spazio extracorporeo, in rapporto ai
diversi canali sensoriali, con attivazione di aree corticali,
localizzate principalmente nella corteccia frontale,
parietale e nella circonvoluzione del cingolo, con il
coinvolgimento dei sistemi sottocorticali a proiezione
diffusa.
L’analisi delle alterazioni individuabili nel malato rende
possibile una valutazione clinica della funzione di coscienza e
delle sue basi anatomo-funzionali
La coscienza può essere schematicamente sintetizzata come
il prodotto di due funzioni cerebrali strettamente connesse la
vigilanza e la consapevolezza di se e dell’ambiente (Plum
e Posner 1980).
Il contenuto della coscienza è a sua volta correlato a diversi
processi, come la memoria esplicita, la percezione,
l'attenzione, le emozioni, funzioni esecutive e motivazioni.
Mentre non vi può essere la consapevolezza di se e
dell’ambiente in assenza di stato di veglia, il paziente può
essere vigile, ma senza contenuto dello stato di coscienza
(come nello stato vegetativo, Jennett e Plum 1972).
(rapporto gerarchico fra queste due funzioni)
Lo stato di veglia e la consapevolezza di se e
dell’ambiente richiedono l’integrità delle funzioni cognitive
degli emisferi cerebrali e la conservazione dei meccanismi
di vigilanza propri del sistema reticolare (un'estesa rete di
nuclei e fibre di interconnessione che occupa la sostanza
grigia centrale del ponte, del mesencefalo e del diencefalo
posteriore), descritto nel 1949 da Moruzzi e Magoun (Brain
stem reticular formation andactivation of the EEG) .
Il sistema riceve impulsi afferenti da molte vie sensitive
somatiche, viscerali, uditive e visive e trasmette questi
impulsi ai nuclei intralaminari, paracentrali e talamici.
Questi nuclei attivano aree ampiamente distribuite nella
corteccia cerebrale.
I circuiti di feedback neuronale provvedono a bilanciare, ad
ogni livello, la normale attività neuronale.
.
L’analisi biochimica ha dimostrato a livello del sistema
reticolare ascendente attivante la presenza di vie
•colinergiche e glutamatergiche (ad origine pontomesencefalia),
•adrenergiche, (locus ceruleus),
•dopaminergiche e serotoninergiche (troncali),
•istaminergiche (ipotalamiche).
Il normale stato di coscienza dipende dall’integrità della
corteccia cerebrale e dalle connessioni sottocorticali
.
Niedermeyer E. A concept of consciousness. Ital J Neurol Sci. 1999
Componenti base della coscienza
Vigilanza
Contenuti mentali
Attenzione selettiva
Alterazioni della coscienza possono manifestarsi in
diverse patologie:
Sincopi
Crisi epilettiche
Commozione cerebrale
Encefalopatie tossico (farmaci)- metaboliche (insufficienza
epatica, renale, ipo-iperglicemia, ipo ipernatremia): azione sia
a livello della reticolare che corticale
Lesioni massive a carico di un emisfero cerebrale con
dislocazione e compressione della F. reticolare
Lesioni a livello talamico e della parte superiore del
troncoencefalo, con disattivazione corticale
Stai confusionali
Lo stupor e il coma si contrappongono alle perdite
di coscienza di breve durata (sincopi, epilessia,
commozione cerebrale) e al sonno, condizione
fisiologica,dalla quale si può essere risvegliati.
L’alterazione prolungata della coscienza è in genere
secondaria a patologie intracraniche e
metaboliche. Un trauma di minore entità può
comportare apatia, disattenzione e ipersonnia (sonno
eccessivamente lungo e profondo dal quale il
paziente può essere svegliato solo con stimoli molto
energici).
Anche lo stato confusionale acuto (delirium)
consiste in uno stato di attenzione globale
compromessa.
Il coma è uno stato in cui il paziente non è risvegliabile e non
è responsivo; la sola risposta a stimoli ripetuti è costituita dai
riflessi primitivi di allontanamento.
Per cause patologiche cerebrali ed extracerebrali, esiste
una riduzione o abolizione della coscienza e delle funzioni
della vita di relazione o somatiche (motilità, sensibilità,
espressione e comprensione verbale) associata ad
alterazioni, talora marcate, delle funzioni vegetative o vitali
(respirazione, attività cardiaca e pressoria).
Lo stupor è definito come quello stato di non
responsività da cui il paziente può essere svegliato,
soltanto per brevi periodi di tempo, con stimoli
energici e ripetuti.
Coma dépassé (letteralmente «al di là del coma») è
il termine inizialmente utilizzato per il concetto di
morte cerebrale (assenza di motilità spontanea e
riflessa a livello del settore cranico, assenza di
respirazione e di attività EEG, in pazienti con lesioni
primitivamente cerebrali).
Il Delirium o Stato Confusionale Acuto è uno stato di
alterazione dell’attenzione e della coscienza, ad
insorgenza improvvisa che determina un deteriramento
cognitivo globale, non giustificato da una preesistente
demenza.
E’ caratterizzato da importanti fluttazioni della
sintomatologia con peggioramento nelle ore notturne e
può essere di breve durata. E’ una condizione
particolarmente frequente nelle persone anziane, in
particolare nei ricoverati in strutture ospedaliere o
residenziali.
Secondo Geschwind (1982) è il disturbo più comune
delle funzioni corticali superiori
The Confusion Assessment Method Diagnostic
Algorithm
1.
Insorgenza acuta e andamento fluttuante: Dato acquisito di solito da
un familiare: c’è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del
paziente rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento
anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si
modifica di intensità? 0= no 1=sì
2.
Perdita dell’attenzione: Il paziente presenta difficoltà nel concentrare
la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non riesce a
mantenere il filo del discorso ecc.?
0= no 1=sì
3.
Disorganizzazione del pensiero: Il pensiero del paziente è
disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all’altro senza filo
logico, in modo imprevedibile? 0= no 1=sì
4.
Alterato livello di coscienza: 0= vigile 1= iperallerta, letargia, stupor,
coma
La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1, 2 ed alternativamente 3 o 4.
Delirium indotto da farmaci (per esempio: sedativI, anticolinergici).
Concentrazione plasmatica tossica, oppure il quadro clinico migliora con la riduzione
della dose o la sospensione del farmaco.
La modificazione dello stato mentale coincide con il periodo di utilizzo del farmaco.
Delirium secondario ad infezione
Sono presenti segni di infezione (febbre, leucocitosi): l’infezione è confermata da
colture
Alterazioni idro-elettrolitiche Sono presenti segni clinici di modificazioni della
volemia (storia di diarrea, vomito, mucose secche, oliguria, ridotto turgore cutaneo,
sovraccarico di volume): il disturbo è confermato dagli esami di laboratorio
(iponatriemia).
Disturbi endocrino-metabolici (uremia, encefalopatia epatica, ipoglicemia,
ipertiroidismo, insufficienza surrenalica).
Compromissione cardio-polmonare e/o ipossia
Alcool e sindrome da astinenza
Processi intracranici
Delirium sensoriale/ambientale
Delirium indotto da farmaci
Antipsicotici (fenotiazine)
·
Antidepressivi triciclici (Nortriptilina)
·
Barbiturici, Benzodiazepine
·
Antistaminici
·
Spasmolitici, Miorilassanti
Antiparkinsoniani
·
Antidiarroici (difenossilato)
·
Prodotti da banco per il trattamento sintomatico della tosse
(Codeina)
·
Digitale
·
Narcotici (Meperidina, Morfina)
·
Prednisolone
·
Cefalosporine
Cause psicologiche si possono sommare nello stesso paziente:
l’ospedalizzazione, la depressione, il dolore, la paura, la deprivazione
sensoriale e l’interruzione del sonno, soprattutto nelle unità di
terapia intensiva, sono fattori di rischio di D i cui effetti possono
essere ridotti con interventi preventivi sull’ambiente e con
l’educazione dello staff.
Il D postoperatorio ha un’incidenza fra il 10 e il 60 % a seconda dei
criteri diagnostici utilizzati.
La prevalenza è più elevata dopo interventi ortopedici, in particolare dopo
intervento per frattura di femore piuttosto che dopo quelli di chirurgia
generale.
Frequentemente ( 61%) questi pazienti presentano più di un fattore di
rischio (Brauer et al Arch Intern Med. 2000)
SINDROMI
Caratteristiche
Sintomi associati
Decorso
Delirium
Fluttuazione dello
Disorientamento,
stato di coscienza con allucinazioni visive,
attenzione ridotta
agitazione o apatia,
memoria a breve
termine
Esordio acuto, con
possibile remissione
Demenza
Turbe della memoria
Decorso cronico
progressivo
Disturbi
psicotici
Disturbi del pensiero, Apatia, isolamento
con deliri, in assenza sociale. Allucinazioni
di turbe mnesiche
uditive
Esordio e decorso
variabile ( se cronico
vi sono
esacerbazioni)
Depressione
Calo tono umore,
perdita di interessi e
apatia, in assenza di
turbe mnesiche
Episodi singoli o
ricorrenti, può avere
decorso cronico
Disorientamento,
agitazione,
depressione
Disturbi del sonno,
dell’appetito, astenia,
talora ideazioni
deliranti.
Stato di male nonconvulsivo
Agitazione psicomotoria, letargia o comportamento aggressivo.
Riduzione della fluenza verbale, mutacismo, perseverazioni verbali o
ecolalia.
Stato confusionale, stupor, coma.
Movimenti involontari di suzione, ammiccamento.
Tremore, mioclonie a carico degli arti o a livello della muscolatura mimica.
Comportamento bizzarro di recente insorgenza.
Riso, pianto inappropriato.
Sintomi vegetativi: inappetenza, nausea,vomito
Rigidità di tipo extrapiramidale.
Fondamentale considerare lo status epilepticus non-convulsivo nella
diagnosi differenziale del delirium, specie negli anzian, e richiedere,
un EEG urgente.
“a high level of suspicion is essential”
Un NCSE è stato riportato nell’8% dei pazienti in
coma ricoverati in unità di terapia intensiva, per
cui viene suggerito che l’EEG dovrebbe essere
incluso nella valutazione di routine dei pazienti
comatosi, anche in assenza di manifestazioni
cliniche di epilessia.
Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose
patients.Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG, Garnett LK,
Brown AJ, Smith JR Jr, DeLorenzo RJ.
Neurology. 2000;54:340-5.
Coma
Lo stupor e il coma sono in rapporto a due meccanismi
patofisiologici principali:
 disfunzioni di entrambi gli emisferi cerebrali
 lesioni focali del tronco encefalico con
interessamento del sistema reticolare ascendenteattivante (ARAS) localizzato nella porzione superiore de
ponte, mesencefalo e diencefalo.
Una lesione unilaterale emisferica non produce
generalmente uno stato di coma;tuttavia lesioni focali
delle strutture sopratentoriali possono danneggiare
estesamente entrambi gli emisferi o causare un
rigonfiamento cerebrale talmente elevato che gli emisferi
comprimono il diencefalo e il mesencefalo, producendo
ernia transtentoriale e una secondaria lesione del
tronco encefalico
Principali cause dello stato comatoso
Da lesioni intracraniche
•Emorragia cerebrale
•Traumi cranici
•Tumori cerebrali
•Epilessia
•Ictus cerebrale
•Ascessi e altri fatti infettivi cerebrali
•Anossia cerebrale
Da cause extracraniche
Intossicazioni esogene
Intossicazioni endogene in rapporto a Malattie
sistemiche
Coma Psicogeno e catatonia acuta
•Alcool
•Sonniferi
•Ossido di Carbonio
•Diabete
•Crisi ipoglicemiche
•Insufficienza epatica
•Insufficiena respiratoria
•Anossia da arresto cardiaco
Scala di Glasgow
Occhi
Risposta
verbale
Risposta
motoria
Aperti
Spontaneamente
4
.
Al comando verbale
3
.
Allo stimolo doloroso
2
Nessuna risposta
Ottenuta anche sollecitando il paziente con stimoli
dolorosi (Qualora necessario)
.
1
Conversazione orientata
5
Frasi confuse
4
.
Parole sconnesse
3
.
Suoni incomprensibili
2
.
Nessuna risposta
1
Al comando verbale
Obbedisce
6
Allo stimolo doloroso (ottenuto premendo con le
nocche dele dita sullo sterno)
Localizza il dolore
5
Risposta in flessione
Retrazione
Flessione abnorme (rigidità
decorticata)
Estensione
(rigidità decerebrata)
Nessuna risposta
4
.
.
.
.
3
2
1
Valutazione Neurologica
L'esame neurologico può stabilire se la sede della
lesione è sopratentoriale, sottotentoriale o se essa è
di natura metabolica
Oltre valutazione della coscienza devono essere
presi in considerazione i seguenti parametri:




Pattern Respiratorio
Pupille e reattività pupillare
Movimenti oculari spontanei ed evocati
Motilità
Wijdicks et al.. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann
Neurol. 2005
Failure to assess the verbal score in intubated pts. and the inability to test brainstem
reflexes are shortcomings !!.
FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) score.
It consists of four components (eye, motor, brainstem, and respiration), and each
component has a maximal score of 4.
We prospectively studied the FOUR score in 120 intensive care unit pts. and compared
it with the GCS score using neuroscience nurses, neurology residents, and
neurointensivists.
The agreement among raters was similar with the GCS.
Pts. with the lowest GCS score could be further distinguished using the FOUR score.
The FOUR score provides greater neurological detail than the GCS, recognizes a
locked-in syndrome, and is superior to the GCS due to the availability of brainstem
reflexes, breathing patterns, and the ability to recognize different stages of herniation.
The probability of in-hospital mortality was higher for the lowest total FOUR score when
compared with the lowest total GCS score.
A) Eye response (E): the best possible response after at least 3 trials in an attempt to elicit the
best level of alertness. E4: at least three voluntary excursions. If eyelids are closed, the examiner
should open them and examine tracking of a finger or object. Tracking with the opening of one
eyelid will suffice in cases of eyelid edema. If tracking is absent horizontally, examine vertical
tracking. Alternatively, 2 blinks on command should be documented ( locked-in syndrome). E3: the
absence of voluntary tracking with open eyes. E2: eyelids opening to a loud voice. E1: eyelids open
to pain stimulus. E0: no eyelid opening to pain. (B) Motor response (M): the best possible
response of the arms. M4: the pt. demonstrated at least 1of 3 hand positions with either hand. M3
(localization): the pt. touched the examiner's hand after a painful stimulus. M2: any flexion
movement of the upper limbs. M1: extensor response to pain. M0: no motor response to pain, or
myoclonus status epilepticus.
(C) For brainstem reflexes (B) the best possible response. Pupillary and corneal reflexes. The
cough reflex to tracheal suctioning is tested only when both of these reflexes are absent. B4: pupil
and corneal reflexes are present. B3: one pupil wide and fixed. B2: either pupil or cornea reflexes
are absent. B1: both pupil and cornea reflexes are absent. B0: pupil, cornea, and cough reflex are
absent. (D) For respiration R: spontaneous breathing pattern in a nonintubated pt. and grade
simply as regular (R4), or irregular (R2), Cheyne-Stokes (R3) breathing. In mechanically ventilated
pts., assess the pressure waveform of spontaneous respiratory pattern or the pt. triggering of the
ventilator (R1). The ventilator monitor displaying respiratory patterns can be used to identify the
patient-generated breaths on the ventilator. No adjustments are made to the ventilator while the pt.
is graded, but grading is done preferably with PaCO2 within normal limits. A standard apnea test
may be needed when pt. breathes at ventilator rate (R0).
Negli ultimi decenni il progresso tecnologico e
scientifico, in particolare nell’ambito della
rianimazione, ha determinato la comparsa di nuovi
quadri clinici nei pazienti in coma neurologico
sottoposti a terapia intensiva, caratterizzati da una
grave e generalmente irreversibile
compromissione motoria e cognitiva. A differenza
della “morte cerebrale” per la quale sono stati
adottati precisi criteri diagnostici, legalmente
riconosciuti, “lo stato vegetativo permanente” ed
“il minimally conscious state” pongono a
tutt’oggi alla società problematiche mediche,
etiche e legali.
Mutismo Acinetico
Cause: Idrocefalo acuto, tumori ipofisari e talamici, emorragie nel talamo
dorso-laterale, lesioni talamo-mesencefaliche, stroke a livello dei bracci
anterioridella capsula interna, lesioni della sostanza bianca frontale, lesioni
dlla superficie mediale dei lobi frontali, specie se interessanti il giro del
cingolo
Fisiopatologia: alterazione delle funzioni talamiche e prefrontali. La
pressione intracranica non è sempre aumentata
L’espressione “Mutismo Acinetico” andrebbe probabilmente abolita
infausta.
Stato vegetativo
Descritto da Jennett e Plum nel 1972, si verifica nei pazienti in coma
prolungato su base anossica o traumatica, per una grave e diffusa
sofferenza a carico degli emisferi cerebrali e relativo risparmio delle
strutture troncali.
Dopo 15-30 giorni, quasi tutti i pazienti in coma tendono ad aprire gli
occhi, spontaneamente e dopo stimoli uditivi, ma sfortunatamente non
tutti recuperano; in percentuali diverse a seconda delle casistiche
persiste mancanza di ogni risposta adattiva all’ambiente esterno, pur
essendo presenti riflessi troncali, spinali e la ventilazione spontanea.
All’EEG si può evidenziare la presenza di pattern del sonno; solo in
caso di una gravissima e diffusa sofferenza corticale vi può essere
silenzio elettrico cerebrale prolungato: ciò tuttavia, dato l’insieme dei dati
clinici, non permette la diagnosi di morte in base ai criteri neurologici,
anche se depone per una prognosi sicuramente infausta.
Lo stato vegetativo si definisce “persistente” quando ci si
riferisce ad una condizione di passata o perdurante
disabilità, della durata di almeno un mese.
La diagnosi di “stato vegetativo permanente”e il
conseguente giudizio prognostico si riferiscono ad una
condizione irreversibile, nei limiti degli accertamenti
attualmente possibili:
•dopo 3 mesi nei casi di sofferenza anossicoischemica;
•dopo 12 mesi nei traumatizzati cranici.
Datal’importanza del concetto di irreversibilità, è utile ricordare la
necessità di un lungo periodo di osservazione e la possibilità di errori
diagnostici, se i pazienti non vengono valutati collegialmente dai medici
curanti (fisiatri, neurologi e/o neurochirurghi), dal personale paramedico
(fisioterapisti ed infermieri) e dai familiari.
Le problematiche etiche derivano inoltre dal fatto che:
- il paziente in stato vegetativo permanente non è un malato terminale,
potendo sopravvivere per periodi prolungati;
- il paziente in tali condizioni non è in grado di dare un consenso né di
esprimere un rifiuto al trattamento, che se sospeso comporterebbe il
decesso;
Il paziente in stato vegetativo permanente pone il problema del ricorso a
provvedimenti terapeutici sproporzionati (“accanimento terapeutico”,
futilità della terapia). A questo proposito si fa presente che l’alimentazione
artificiale viene generalmente somministrata mediante sonda naso-gastrica o
mediante gastrotomia e deve essere modificata da esperti in rapporto alle
esigenze dell’organismo. Tale modalità di somministrazione rende
l’alimentazione artificiale, secondo molte società scientifiche, un vero e
proprio trattamento medico e non una cura di base.
Minimally conscious state o minimally responsive state
Non sempre i pazienti con grave compromissione dello
stato di coscienza dopo un coma prolungato presentano i
criteri clinici dello SV, manifestando minimi segni di ripresa
di contatto con l’ambiente (ad es.: inseguimento non
casuale di uno stimolo visivo, esecuzione di ordini semplici).
Tale quadro clinico era definito in passato “minimally
responsive state”. Recentemente, dopo una serie di incontri
(1995-2000), l’Aspen Work Group, composto da neurologi,
neurochirurghi, neuropsicologi, psichiatri, esperti di bioetica,
infermieri e rappresentanti dei malati, hanno proposto il
termine di “minimally conscious state” e la seguente
definizione:
“condizione di grave alterazione della coscienza nella
quale è dimostrata una minima, ma sicura prova
comportamentale di consapevolezza di sé o
dell’ambiente”.
- La storia naturale e l’evoluzione del MCS non è stata ancora
adeguatamente studiata, per cui non sono ancora disponibili linee
guida per il suo trattamento;
- Il numero di pazienti in MCS sembra essere maggiore di
quello in stato vegetativo permanente;
LLa condizione può essere stata alla base degli errori
diagnostici segnalati dai neuroriabilitatori nei pazienti in stato
vegetativo. Il MCS può essere dovuto, oltre che a lesioni
traumatiche, a patologie degenerative (fasi terminali) e a disturbi
congeniti o dello sviluppo. Tale definizione non necessariamente
implica una condizione irreversibile, per cui, come nello stato
vegetativo, dal punto di vista prognostico bisogna tenere conto del
fattore causale, della durata del disturbo e verosimilmente anche
dell’età dei pazienti
Tabella 1. Caratteristiche cliniche dello Stato Vegetativo e del Minimally Conscious State
Stato vegetativo
MCS
Coscienza
Assenza di evidenze comportamentali di
percezione di sé e dell’ambiente
Minima, ma sicura evidenza comportamentale
di percezione di sé e dell’ambiente
Cicli sonno veglia
Presenti
Presenti
Motilità
Postura o reazione di allontanamento in
rapporto a stimoli nocicettivi; movimenti
occasionali afinalistici
Localizzazione degli stimoli nocicettivi; tenere o
toccare oggetti in modo adeguato alla misura ed
alla loro forma; movimenti automatici.
Funzione uditiva
“Startle”; Breve localizzazione della fonte di
rumore
Localizzazione della fonte del rumore
Funzione visiva
“Startle”; breve fissazione visiva
Fissazione visiva inadeguata; inseguimento
prolungato dello stimolo visivo
Comunicazione
assenza di espressione e comprensione, possibili
vocalizzazioni.
Vocalizzazione non casuale in risposta a stimoli
verbali; verbalizzazione e gestualità non
appropriata, ma comprensibili
Emotività
Assente; riso e pianto su base riflessa
Riso e pianto appropriato ad una situazione
Nei pazienti con MCS, pur in presenza di una rudimentale
ripresa della coscienza, persistono gravi deficit cognitivi e
motori con impossibilità a svolgere attività della vita
quotidiana, a comunicare in modo adeguato e a dare un
consenso al trattamento. L’incontinenza sfinterica e
l’alimentazione generalmente somministrata mediante
sonda implicano la completa dipendenza di questi pazienti
dai familiari. Anche il minimally consiuous state si
definisce permanente, se dura oltre 12 mesi e la ripresa
seppur minima della coscienza si associa alla possibile
percezione del dolore. Fondamentale appare per un
appropriato livello di trattamento, rispettare l’autonomia
decisionale dei pazienti facendo ricorso sia a direttive
anticipate che ai decisori sostitutivi.
Functional neuroimaging techniques represent a useful tool to
objectively quantify the residual brain function in patients with altered
states of consciousness.
We will here compare the cerebral function in patients who survive a
severe brain injury (i.e., coma, vegetative state, minimally conscious
state and locked in syndrome) with that observed in the resting
conscious state, sleep, epilepsy and general anaesthesia. The interest
of this work is twofold.
First, severely brain injured patients represent a problem in terms of
diagnosis, prognosis, treatment and daily management.
Second, these patients offer the opportunity to explore human
consciousness. Indeed, they present a complete nearly graded range
of conscious states from unconsciousness (coma) to full awareness
(locked-in syndrome). In what follows, we will put a special emphasis on
the vegetative state.
This condition represents a unique and complete dissociation between
the two main components of consciousness: wakefulness -which is
preserved- and awareness -which is abolished.
Compared to the conscious resting state, global brain
metabolism has been shown to be significantly reduced in the
vegetative state (approximately 40 to 50% of normal values).
Similar values have been observed in coma, slow wave sleep
and general anaesthesia.
However, the recovery of consciousness from vegetative
state is not always associated with substantial changes in
global metabolism. This finding led us to hypothesize that
some vegetative patients are unconscious not just because of a
global loss of neuronal function, but rather due to an altered
activity in some critical brain regions and to the abolished
functional connections between them.
In the VS, the most dysfunctional brain regions are bilateral
frontal and parieto-temporal associative cortices. Interestingly,
a similar fronto-parietal network is the most active during
wakefulness and the least active in coma, sleep and general
anaesthesia.
Despite the metabolic impairment, external stimulation still induces a
significant neuronal activation (i.e., change in CBF) in VS patients as
shown by both noxious and auditory stimuli, but this activation is
limited to primary cortices and dissociated from higher-order
associative cortices, thought to be necessary for conscious
perception.
Finally, we show that VS patients have impaired functional
connections between distant cortical areas and between the thalami
and the cortex and, more importantly, that recovery of
consciousness is paralleled by a restoration of this cortico-thalamocortical interaction.
Consciousness seems to rely on the functional integrity of a
critical frontal-parietal 'global workspace' network and its intraand subcortical connections.
La locked-in syndrome ( letteralmente chiuso
dentro) è una condizione caratterizzata da
tetraplegia, diplegia facciale, paralisi labio-glossofaringea, paralisi laringea, con conservazione della
motilità oculare (almeno sul piano verticale), e
dell’ammiccamento. La coscienza e funzioni
mentali sono integre e vi è la possibilità di stabilire
un codice di comunicazione tra paziente ed
esaminatore.
Se non vi è la minima possibilità di controllo
motorio, neppure a livello oculare, si considera tale
condizione come una locked-in completa, con
problemi, in assenza di una registrazione EEG, di
diagnosi differenziale con la morte cerebrale.
Classificazione della Locked-in Syndrome, modificata da Bauer 1979
Sintomatologia
Classica
Tetraplegia, anartria, paralisi degli ultimi nervi
cranici,
coscienza
integra,
comunicazione
attraverso i movimenti oculari
Parziale
Presenza di alcune attività motorie oltre a quella
delle palpebre e degli occhi
Totale
Paziente
completamente
oftalmoplegia completa e
comunicare
immobile
con
impossibilitato a
CCause di Locked-in Syndrome Centrali
Occlusione dell’arteria bas, Emorragie pontine
·
Malattie demielinizzanti fulminanti
·
Traumi cranici, Ascessi pontini
·
Encefalite troncale da Herpes Simplex/Zoster
·
Mielinolisi centrale pontina
·
·
PPeriferiche
·
·
Gliomi, Ernie uncali
Sindrome di GBS
Intossicazione da preparati organo-fosforici, Sostanze bloccanti
la trasmissione neuromuscolare · Stati avanzati della SLA
Coma Metabolico
I pazienti generalmente hanno pupille reattive, non
presentano segni neurologici di sofferenza focale né segni di f
ipertensione endocranica.
Vi sono ovviamente alcune eccezioni a queste regole
generali.
Pazienti con encefalopatia epatica acuta spesso hanno
un’ipertensione endocranica che può portare al decesso.
Ayus et al. hanno riportato un’ipertensione endocranica con
erniazioni cerebrali e conseguente morte in donne, con
iponatremia acuta iatrogena, durante il periodo mestruale.
Pazientis in coma iperosmolares (iperglycemia nonchetotica)
possono presentare segni neurologici focali, specialmente
crisi focali, cosi’ come pazienti ipoglicemici.
Approccio al paziente in coma
Per prima cosa, viene assicurata la pervietà delle vie
respiratorie; controllare la pressione arteriosa e il polso
effettuare un ECG per stabilire se la gittata cardiaca sia
adeguata.
Si dovrà valutare immediatamente l'ipoglicemia, potenziale
causa di morte neuronale.
Dopo che una via venosa è stata stabilita, viene somministrata,,
tiamina 100 mg/IM e vengono misurati la glicemia, gli elettroliti
e l'uremia. Quindi, 50 ml di glucoso al 50% vengono
somministrati EV. Se il paziente si sveglia, l'ipoglicemia è stata
la causa del coma.
Nel frattempo raccogliere un'anamnesi dettagliata
Pattern Respiratorio
Il respiro può essere -periodico (Cheyne-Stokes) in una
patologia che colpisce bilateralmente gli emisferi o nelle lesioni
diencefaliche;
-può avere ritmo irregolare (inspirazione prolungata o atassica)
nelle lesioni del ponte inferiore e del bulbo superiore.
-L'iperventilazione riflette in genere patologie metaboliche o
polmonari, ma talvolta è espressione di un danno pontino alto
o mesencefalico ( fondamentale escludere un’ipoissiemia con
secondaria iprventilazione)
Pupille e reattività pupillare
Le pupille sono
miotiche e reattive alla luce nella lesione ipotalamica,
nella lesione pontina e nell'avvelenamento da
narcotici;
diventano areattive di media ampiezza quando è
presente un danno mesencefalico o un sovradosaggio
grave di glutetimmide.
Le pupille sono dilatate nell'anossia o per la
compressione del 3o nervo, ma rimangono
normoreagenti nella maggior parte delle malattie
metaboliche, nelle malattie emisferiche e nella
mancata responsitività di tipo psicogeno.
Movimenti oculari spontanei ed evocati
Nella compromissione emisferica, le risposte oculovestibolari alla stimolazione calorica mostrano una
deviazione coniugata tonica bilaterale verso il lato
dell'orecchio irrigato con acqua fredda.
 Le risposte oculovestibolari risultano assenti o disgiunte
nella compromissione del tronco encefalico
mostrano solo un nistagmo minimo o movimenti
disordinati nelle alterazioni della vigilanza di tipo
psicogeno.
Motilità
E’ importante ossevare se sono presenti movimenti
spontanei, che hanno un significato prognostico positivo
favorevole nel coma. Se il paziente muove spontaneamente
un’emilato, lesioni emisferiche o troncali sono probabilmente
presenti, contralaterali al lato paretico.
La rigidità in decorticazione o risposta in flessione
suggerisce una lesione al di sopra del troncoencefalo,
specificatamente sopra il nucleo rosso
La rigidità in decerebrazione o risposta in estensione allo
stimolo nocicettivo è usualmente associata con una lesione
mesencefalica bilaterale o pontina.
Nelle lesioni ponto-bulbari è presente flaccidità.
Motilità
Nelle malattie metaboliche, specialmente l'anossia e le
alterazioni neuronali diffuse provocate da tossicità
farmacologica o dalla malattia di Creutzfeldt-Jacob, vi sono
frequenti anomalie simmetriche della funzione motoria, come
l'asterixis o il mioclono multifocale.
I segni motori e i riflessi rimangono normali nelle alterazioni
della vigilanza a causa psicogena.
Sindrome di deterioramento rostro-caudale
L’insieme dei segni indicati ha permesso di individuare una
serie di sindromi denominate da Plum e Posner (1980)
«Sindromi di deterioramento rostro-caudale», espressione del
deterioramento funzionale del diencefalo, mesencefalo, ponte,
bulbo, e in particolare della compromissione, in genere
graduale e progressiva, dalle porzioni più rostrali (diencefalo)
a quelle più caudali (bulbo) del cervello, durante lo stato di
coma e il suo possibile aggravamento.
L’individuazione di queste sindromi permette pertanto di
precisare la sede della lesione e di avere un utile strumento di
valutazione prognostica nel seguire un malato in coma La
sindrome da deterioramento rostro-caudale è identificabile
solo nel caso di comi da lesione encefalica, ma non nei comi
metabolici.
Si distinguono, semplificando da Plum e Posner (1980), le
seguenti sindromi:
• sindrome diencefalica,
•sindrome mesencefalica,
•sindrome ponto-bulbare.
Le lesioni occupanti spazio a livello sopra e
sottotentoriale possono provocare, per l’azione di tipo
espansivo che esercitano, modificazioni importanti dei
normali rapporti anatomici che portano in definitiva ad una
azione compressiva delle strutture diencefaliche e del
tronco encefalico e quindi comportano alterazioni della
coscienza e coma
Lesioni sopratentoriali
Una lesione sopratentoriale specie, ma non esclusivamente, di tipo
tumorale è, per le sue caratteristiche di lesione espansiva, molto
frequentemente responsabile di una grave modificazione dei normali
rapporti anatomici tra le varie porzioni della massa encefalica e tra
massa encefalica e cavità cranica che la contiene. La cavità cranica di
struttura ossea è di per se stessa inestensibile e non idonea a
sopportare, nell’adulto, la presenza di una lesione occupante spazio, la
quale ovviamente fa risentire i suoi effetti espansivi dislocando porzioni
di encefalo o in senso laterolaterale o lateromediale guadagnando
spazio a livello degli spazi subaracnoidei, oppure delle cavità
ventricolari e delle vie arteriose e venose, oppure verso il basso in
direzione dell’unica via apparentemente libera, cioè il forame tentoriale.
Si può manifestare quindi lo spostamento della massa encefalica di un
emisfero al di là della linea mediana o la dislocazione dell’area
diencefalo-mesencefalica in senso rostro-caudale attraverso il forame
tentoriale.
Lo spostamento e l’impegno di porzioni encefaliche in sedi abnormi,
dovute a cause compressive, viene indicato con il termine di ernia.
Distinguiamo: l’ernia cingolata, quando il giro del cingolo passa sotto la
falce; l’ernia centrale o trans-tentoriale, quando la regione
diencefalomesencefalica viene spostata verso il basso e si impegna in parte
nel forame tentoriale; l’ernia uncale, quando l’uncus dell’ippocampo e il giro
ippocampale erniano attraverso il margine laterale del tentorio
– Ernia uncale.
L’erniazione dell’uncus dell’ippocampo e del giro ippocampale attraverso il margine
libero del tentorio, provoca, all’inizio, compromissione del III paio, omolaterale alla
lesione, e successivamente distorsione e spostamento verso il basso del tronco
encefalico. Si distinguono clinicamente i seguenti stadi diversi:
1) compressione precoce del 3° paio dei nervi cranici: una dilatazione pupillare e
una riduzione marcata del riflesso pupillare alla luce, unilateralmente. La coscienza è
integra;
2) compressione tardiva del 3° paio dei nervi cranici. La pupilla è dilatata al
massimo, il riflesso pupillare alla luce è abolito, unilateralmente. Si manifestano i
segni di una sindrome da deterioramento diencefalico con turbe del respiro;
3)quindi con la compressione del mesencefalo e del ponte, ambedue le pupille
sono dilatate e non reagenti alla luce e si associa una sindrome di deterioramento
mesencefalico e pontino.
Successivamente si può verificare una sindrome di deterioramento pontino e bulbare.
Lesioni sottotentoriali
Le lesioni sottotentoriali possono anch’esse provocare importanti modificazioni
nei rapporti anatomici delle strutture della fossa posteriore. Si può infatti avere:
dislocazione verso l’alto del cervelletto e del mesencefalo (ernia cerebellomesencefalica o invaginazione nel forame tentoriale); ernia delle tonsille
cerebellari nel forame magno, con compressione del bulbo; compressione
diretta del tronco encefalico:
– ernia cerebello-mesencefalica : oftalmoplegie nucleari o internucleari, paralisi dei
movimenti oculari laterali coniugati ed eventualmente dei movimenti coniugati sul piano
verticale; i segni della sindrome di deterioramento mesencefalico;
– ernia delle tonsille cerebellari (nel forame magno). Si osservano i seguenti segni:
cefalea intensa, rigidità nucale, contrazione durevole dei muscoli nucali, e accessi tonici
in estensione degli arti e del tronco ( «cerebellar fits»). Se è erniata una sola tonsilla,
l’occipite è ruotato verso il basso e verso il lato opposto della tonsilla erniata,
realizzando una caratteristica distonia di atteggiamento del capo.
– compressione diretta. Se si manifesta acutamente, l’alterazione della coscienza è,
quasi invariabilmente, la regola; se si instaura lentamente si possono osservare
deformazioni, anche rilevanti, del tronco encefalico senza turbe della coscienza (ad es.:
aneurismi dell’art. basilare possono raggiungere dimensioni rilevanti senza turbe della
coscienza e talora anche in assenza di segni clinici di altro tipo).
Il più delle volte tale condizione è associata ad una
lesione pontina ventrale di varia eziologia ( emorragica,
ischemica, contusiva etc.). Una simile lesione risparmia
abitualmente le vie della sensibilità somatica, la formazione
reticolare tronco-encefalica responsabile della vigilanza e
dello stato di allerta, alcuni raggruppamenti neuronali
mesencefalici che permettono il sollevamento delle palpebre
e la motilità oculare sul piano verticale, il diencefalo e gli
emisferi cerebrali. Interrompe invece le vie cortico-bulbari
e corticospinali, privando il paziente della capacità di
rispondere in qualsiasi modo eccetto che con lo sguardo
verticale e con l’ammiccamento.
Gravi polineuropatie possono avere un effetto del tutto
simile in assenza di un coinvolgimento diretto a carico del
sistema nervoso centrale.
Neurologic States That Can Mimic Brain Death
Misdiagnosis of brain death is possible if a locked-in syndrome,
hypothermia, or drug intoxication is not recognized. The locked-in
syndrome is usually a consequence of the destruction of the base
of the pons. The patient cannot move the limbs, grimace, or
swallow, but the upper rostral mesencephalic structures involved
in voluntary blinking and vertical eye movements remain intact.
Consciousness persists because the tegmentum, with the reticular
formation, is not affected. The condition is most often caused by
an acute embolus to the basilar artery.2
More dramatic is the reversible Guillain–Barré syndrome involving
all the peripheral and cranial nerves. The progression occurs over
a period of days, and knowledge of the history should prevent the
dangerous error of diagnosing brain death.
Concetto di morte neocorticale
Problematiche: si sta discutendo in ambito bioetico
tale concetto facendo riferimento agli aspetti
fondamentali per l’esistenza di una persona
(coscienza,linguaggio, capacità di relazione), a
prescindere dalla respirazione e dalla capacità di
deglutire. Concetto troppo lontano dalla realtà
attuale, non tanto per la sospensione di cure
straordinarie e sproporzionate, quanto per la
rimozione degli organi
Nel modello animale sono state descritte 5 fasi di evoluzione
del quadro EEG, cui in genere corrispondono diverse
manifestazioni cliniche: dopo le crisi iniziali di tipo GM che si
susseguono ad intervalli sempre più ravvicinati compare uno
stato di coma prolungato nel corso del quale i disturbi motori
divengono sempre meno evidenti, mentre si aggravano i
problemi metabolici e cardio-respiratori.
Allo stato di male convulsivo può far seguito uno “stato di
male elettrico” non convulsivo, durante il quale si possono
verificare minimi movimenti ritmici, focali o multifocali
(“subtle status”).
Ovviamente in questo caso il trattamento intensivo deve
essere continuato sino alla completa risoluzione anche delle
crisi elettriche.
Classificazione secondo Krumholz (1999)
Vengono indicate come encefalopatie epilettiformi un insieme
di patologie caratterizzate da una compromissione dello stato
di coscienza in presenza di un EEG con alterazioni di tipo
epilettiforme.
Stato epilettico non convulsivo ( stato di male assenza e
stato di male parziale complesso)
Subtle status
Stato epilettico subclinico
Stato epilettico non tonico-clonico
Stato epilettico riscontrabile solo all’EEG
Concetto di morte cerebrale
troncoencefalica
Problema della plasticità, specie nella vita fetale
e nella prima infanzia, onde la discussione sul
possibile uso dei neonati anencefalici come
donatori di organi.
Esistono condizioni che possono mimare la
morte troncoencefalica (ad es. pazienti con
sindrome di Guillain-Barre’ fulminante, con
quadro di “locked-in totale”).
Concetto di morte cerebrale totale
La valutazione clinica e strumentale nella maggior
parte dei casi non consente di valutare al letto del
paziente la perdita di funzioni subcorticali, come ad
es. quella dell’asse ipotalamo-ipofisario.
Critiche: ipotesi della “somatic disintegration” ?
Problematiche etiche: accertamento di morte, su
base neurologica, durante la gravidanza
In un documento del 1999 l’associazione medica britannica ha affrontato
il problema dell’assistenza in tali pazienti ed ha precisato alcuni principi:
a) scopo primario di ogni trattamento medico è procurare un beneficio al
paziente. Qualora la cura non riesca a dare un beneficio netto o cessi di
darlo quello scopo non è più perseguibile e viene meno la stessa
giustificazione al trattamento;
b)
prolungare la vita, generalmente, ma non sempre, porta un beneficio al
paziente. Il prolungamento alla vita non è lo scopo della medicina;
c)
la NIA è considerata un trattamento medico e non una cura di base;
d) il consenso informato alle cure, anche precedentemente espresso, è di
fondamentale importanza