Il fallimento indica e consiglia una chirurgia
bariatrica utile al paziente
Francesco Furbetta M.D.
Chirurgia bariatrica e fallimenti
una chirurgia al di fuori della malattia
dove si opera
Dove si è “obesi”
Stile di vita
bilanciare
comportamento
Chirurgia:
1) Ridotta capacità
2)Ridotto assorbimento
Progresso tecnologico
tra vantaggi e attrazione tecnica
1993 LAGB
• Diffusione chirurgia bariatrica
laparoscopica: vantaggi per i
pazienti
• Fattibilità laparoscopica delle
varie procedure: riduzione rischi
• Rivitalizzazione laparoscopica di
procedure open:
1) GBP con risultati noti: perché?
2) GBP sostituito da sleeve: perché?
3) SG dalla resezione longitudinale
(Wangensteen 1940) a procedura di
prima scelta: perché?
Chirurgia bariatrica e fallimenti:
ogni “intervento” ha prevedibile redo
1) Assenza di follow-up=assenza di fallimenti
2) Follow-up=“strategia” di trattamento
Chirurgia bariatrica e fallimenti
strategia di trattamento:2 componenti
Team chirurgico
Team multidisciplinare:
1) Rieducazione alimentare
2) Rieducazione motoria
Centro di chirurgia bariatrica
successo
Fallimento chirurgico
risultati “centro” dipendenti
• Il “ centro” condiziona il
risultato
• Il centro condiziona la
scelta chirurgica
La presenza o assenza del
“centro” omogenizza I
risultati di uguali procedure
La presenza o assenza del
“centro” seleziona le
procedure possibili
il team multidisciplinare trasforma l’indispensabile
“intervento chirurgico” in un “trattamento efficace”
Fallimento chirurgico
Una strategia chirurgica vs un intervento chirurgico
reversibile
Restrizione?
•Pouch
•anastomosi
•bendaggio
Cambio?
Lunghezze
intestinali
sequentiale
?
Restrizione?
•re.-sleeve
•bendaggio
sequentiale
Fallisce la sleeve o meglio.. le sleeves!!
cosa fare dal momento che:
• La sleeve-1° tipo, come 1°step chirurgico aveva
“configurazione” per una restrizione temporanea conciliabile con
una BPD di 2° step
• La sleeve successiva 2° tipo, con finalità di efficacia restrittiva,
fallisce per cambiamenti alimentari (cibi semiliquidi e dolci):
inutile e pericolosa una BPD
• La ricerca “miracolistica” dell’asportazione totale della grelinafondo, espone a stenosi prox al giunto con disfagia-esofagite e
bypass possibile su esofago
• Bendaggio su sleeve espone a rischi severi in caso di erosione per
la non copertura del bendaggio e fa riflettere sulle capacità di
indicazione procedurale
fallimento
trattamento sequenziale
Functional GBP
Non più restrizione
sequentiale
2 operazioni sicure
200cm
150cm
Persiste restrizione
sequentiale
2 operazioni rischiose
XXI CONGRESSO NAZIONALE SICOB
ATTUALITA’ E NUOVE PROSPETTIVE IN
CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA
Cagliari 25/27 Aprile 2013
PROGRAMMA SCIENTIFICO DEFINITIVO
Complicanze
Problemi mdico-legali
Insuccessi
Una chirurgia utile al paziente
1° step banding
No complicanze peri-operatorie
No mortalità
Complicanze “fallimentari”
Efficace=Successo
Reversibilità/Sequenzialità=Selezione
Chirurgia laparoscopica sequenziale
Bendaggi: 2688
•Esami pesanti pre-post-operatori=0
•Terapia sub-intensiva/rianimazione=5
•Degenza post-op.=1 giorno (96%)
•Terapia medica di routine
%EWL: 35% vs 48% (+team)
Indicazioni:
FGB: 175
•<Collaborazione
•<Perdita di peso
•Malattia metabolica
%EWL: 54% vs 51% (2 step)
SGB: 9
(safeGB)
Redo: 401
Componente chirurgica
Chirurgia
regolabile e reversibile
Componente team
Team multidisciplinare
Rieducazione:
alimentare/motoria
Risultato raggiunto:
risoluzione della malattia dell’obesità tramite procedure regolabili, reversibili e rieducazione
del comportamento
il soggetto è attore del percorso terapeutico e del suo futuro
Rieducazione alimentare
Rieducazione motoria
regolabilità
reversibilità
Chirurgia ricostruttiva
Gastric banding is the safest procedure
No section
no suture
Adjustable
reversible
1) The American Journal of Surgery (2011) 201, 266–268; 2) European Journal of
seco 2011
Endocrinology (2008) 158 135–145; 3) World J Surg (2009) 33:2039–2048
seco 2011
Therefore, we believe that LAGB should be
considered the initial approach
since it is safer than RYGB and is very effective at achieving weight loss.
Surg Endosc (2006) 20: 934–941
The only procedure that could plausibly be applied on a large scale is
the LAGB. It is easily the safest of the currently available surgical
options, delivers durable weight loss and health benefits comparable
with RYGBP, and is associated with a significant reduction in long-term mortality.
Finally, for the band patient who fails to lose weight, all alternative surgical
options remain open. LAGB will remain our first choice procedure for
obesity surgery.
World J Surg (2009) 33:2039–2048
seco 2011
Disappearance of diabetes, hypertension, and
metabolic syndrome was similar with BPD and
with LAGB, and no new cases were observed.
Cardiovascular Diabetology 2009, 8:37doi:10.1186/1475-2840-8-37
Gastric banding by 5 years of follow-up,
yielding a mean percentage of excess weight
loss of 48.3%. Overall, diabetes combined
improvement/remission rate was 80%.
Surg Obes Relat Dis 2010 Jul-Aug;6(4):373-6. Epub 2010 Mar 1).
seco 2011
seco 2011
Banding provides comparable excess
weight loss to bypass in the long term
80
70
60
% EWL
50
*
40
*
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
10
Years of follow-up
RYGB
LAGB
* Significantly different from other groups p<0.05
[1] O’Brien et al. Obesity Surgery 2006;16:1032–40.
EWL% for LAG Band RYGB (O’Brien et al)
trend attuale bendaggio
increasing Utilization of Laparoscopic Gastric Banding in
the Adolescent
Data from Academic Medical Centers, 2002-2009Authors: Nguyen,
Ninh T.1; Karipineni, Farah; Masoomi, Hossein; Laugenour,
Kelly; Reavis, Kevin; Hohmann, Samuel2; Varela, EstebanSource
There was an increase in utilization of laparoscopic
gastric banding from 29 per cent to 50 per cent with a
decrease in utilization of gastric bypass from 62 per cent
to 48 per cent, respectively
The American Surgeon, Volume 77, Number 11, November 2011 ,
pp. 1510-1514(5)
Obesità e chirurgia
il mio trend
Obesità grave significa
• Paziente difficile/rischioso
• Malattia cronica modificata
dallo stile di vita
• Eccesso di peso
comorbilità
• Ricerca scientificanuove soluzioni
La chirurgia bariatrica deve essere
• Riproducibile e sicura
• Efficace nel lungo termine
attraverso regolabilità-reversibilità
• Efficace x perdita peso e
comorbilità
• Regolabile e reversibile
Il bendaggio gastrico rispetta i requisiti
Perché insisto con il bendaggio:
do i numeri
•
•
•
•
•
•
•
•
Mortalità/morbilità peri-operatoria= 0
Efficacia-%EWL oltre 5 anni= 45%
Degenza post operatoria= 1 giorno
Terapia intensiva= 2 pazienti
Follow-up dei pazienti= 93%
Procedure mini-invasive nel 100%
Re-do codificata e mini-invasiva nel 100%
Reversibilità nel 100%
Progresso scientifico incalzante
consiglia: valutazione a lungo termine e reversibilità
• Nuove potenzialità=
chirurgia metabolica
• Nuove indicazioni=
sleeve e grelina; banding e
vago; bypass e GLP2 etc.
• Nuove soluzioni=
Farmaci; stimolazioni nervose
Nutrition 26 (2010) 925–931 “There is a lack of long-term data on gastrointestinal hormone profiles after
bariatric surgery. It is unlikely that one hormone alteration explains all the results of the operations.”
Obes Surg. 2011 Dec 21 “These observations were gathered while performing studies whose primary goal
was not the scientific demonstration of new realities in the physiology of the gastrointestinal tract.”
Fallimento chirurgico
Una strategia chirurgica vs un intervento chirurgico
successo
Perché insisto con il bendaggio:
do i numeri degli altri
Perché insisto con il bendaggio:
do i numeri dei costi
• Morbilità perioperatoria= 0
• Degenza post
operatoria= 1 giorno
• Terapia intensiva= 2
pazienti
• Procedure mini-invasive
nel 100%
• Costo bendaggio
1) Es.strumentali= 0
2) T. medica= routine
3) T. fisica=routine
O.K
No
Strumenti base
Negativo
Complicanze sleeve 1-20%
“costa” perché possibile……
• Possibile leakage/
sanguinamento
• Degenza
• trattamento
• Indagini “pesanti” per
escludere/per definire
• Personale specifico
• Interpretazione dati
• Durata
• %Terapia/osservazione
intensiva
• Medico-osservazionale
• Chirurgico
• Endoscopico
• Percutaneo
Chirurgia bariatrica e fallimenti
una chirurgia al di fuori della malattia
Dove si è “obesi”
Alterato rapporto con il cibo
Sedentarietà
Rieducazione alimentare
(Psichiatra-dietista)
Rieducazione motoria
(Personal trainer)
dove si opera x bilanciare
comportamento
Regolabilità
Reversibilità
Nuove
potenzialità
sequenzialità
Nuove
soluzioni
<capacità
<assorbimento
“La fine del diabete e’ vicina”
Camillo Ricordidirettore Diabetes Research Institute,
Miami - Florida