La prevenzione
efficace
in gruppi a rischio
Andrea Vanía
Resp. Centro Dietologia e Nutrizione
Pediatrica
Università “Sapienza” Roma
------------Past-President E.A.P.E. Membro CD SIO e
SINUPE
La prima cosa
che mi sono chiesto
quando mi è stato affidato
quest’intervento
è stata:
La prevenzione
efficace?
efficace
in gruppi
gruppi aa rischio?
rischio
Torneremo poi
sul tema della
“efficacia”
Partiamo però
dai cosiddetti
“gruppi a rischio”
E allora è bene iniziare dal dato di fatto che
l’obesità è diventato un problema talmente
generalizzato da aver consentito all’OMS (2002)
di coniare un termine da vera e propria
epidemia globale
che colpisce soprattutto le giovani generazioni,
confermata peraltro dai dati IOTF nel tempo:
“Globesity”
W.P.T. James 2003
07
20
03
20
90
19
80
19
70
19
19
19
60
35
30
25
20
15
10
5
0
50
prevalenza (%)
Trend dell'obesità pediatrica in Italia
anni
E d’altra parte in Italia stiamo assistendo in
modo forse più eclatante al propagarsi di
questa vera e propria epidemia
Dunque “gruppo a
rischio” non è
– o non è più –
quello che
appartiene a una
certa etnia o
nazionalità.
Ora, l’obesità può essere aumentata
tanto e tanto diffusamente
e in tanto poco tempo
per due sole cause principali:
Le cause genetiche, che però non
sono molto probabili (il tasso
spontaneo di mutazione è di 0,5%
/milione di anni: in 10.000 anni ~
0,005% mutazioni)
Le cause ambientali sono molto più
probabili
• maggiore disponibilità di cibo
• minore attività fisica
Malattia
Multifattoriale
GENETICA
Peso:
40-70%
AMBIENTE
Peso:
30-60%
Ci si può chiedere
allora se sia un
“gruppo a rischio”
quello
che vive
in una certa
regione geografica
Prevalenza di sovrappeso/obesità in bambini 7-11 years in Europa
Trend nord  sud ed est  ovest
18
10
15
20
12
18
18
16
17
19
12
22
26
34
17
18
36
31
ECOG - IOTF 2002
Trend Nord  Sud
e temperature medie
Trend Est  Ovest
e livello socio-economico
Tutto considerato,
“gruppo a rischio”
non è più tanto
quello che vive
in una certa
regione geografica
Ma comunque sia non c’è dubbio che
GENOTIPO e AMBIENTE interagiscano
BMI
Ambiente
Obesogenico
Ambiente
Restrittivo
Resistenti
Predisposti
Predisposizione all’obesità
Da Ravussin and Bouchard, 2000
Nonostante i dubbi su “quanto” ognuna delle
componenti sia necessaria,
è ormai evidente l’obbligatorietà di un
“ambiente” che favorisca l’accumulo di peso in
soggetti predisposti allo sviluppo di obesità dalle
loro caratteristiche genetiche.
Il “peso” dell’ambiente è verosimilmente diverso
da individuo a individuo e da contesto
sociale a contesto sociale.
Stili di vita
Ritmi
Abitudini
lavorative
Famiglia
Mass-media
Influssi del
marketing
Abitudini
scolastiche
Stili nutrizionali
Sedentarietà
Assente
attività fisica
Peer group
Mancato
intervento
stakeholder
Per ogni soggetto pediatrico con
sovrappeso/obesità,
così come per ogni adulto
con lo stesso problema,
l’uno, o l’altro, o più, di questi fattori
avrà una particolare importanza,
ma è probabile che anche tutti gli altri
siano comunque presenti,
magari con un peso minore.
Rete causale delle influenze sociali sulla prevalenza dell’obesità
INTERNATIONAL
FACTORS
NATIONAL/
STATE
COMMUNITIES
WORK/
SCHOOL/
HOME
Education
Policy
Public
Transport
Leisure
Activity/
Facilities
Globalization
of
Markets
Public
Safety
School
Activity
INDIVIDUAL
Energy
Expenditure
Transport
Policy
Worksite
Exercise
Sanitation
Development
Labor
Urbanization
Infections
Health Care
System
Health Policy
Manufactured/
Imported
Food
Food Policy
Agriculture/
Gardens/
Local Markets
Worksite
Food
School
Food
Ritenbaugh C, Kumanyika S, Morabia A, Jeffery R, Antipatis V. IOTF website 1999: http://www.iotf.org
Food
Intake:
Nutrient
Density
O
B
E
S
I
T
Y
P
R
E
V
A
L
E
N
C
E
Dunque,
“gruppo a rischio”
diventa quello
che vive
in un
ambiente obesiogeno
Ovvero, tutti i
nostri bambini,
poco importa da
quale Paese
vengano, in
quale Paese
vivano, quale
sia la loro etnia,
e quale sia la
loro genetica!
Certo, le generalizzazioni
non giovano!
E gruppi a maggior rischio
sono pur sempre identificabili
Bambini nati pretermine, SGA o LGA
Ex-prematuri con crescita tumultuosa
Bambini con crescita eccessiva in 1°-2° anno
Bambini con familiarità per obesità,
soprattutto se in un’intera linea parentale
Bambini con obesity rebound precoce
Bambini con disagio socio-economico
Bambini/ragazzi con elevata sedentarietà
Bambini con handicap psicomotori (S. Down,
ritardo mentale)
Ma al di là dei gruppi a maggior rischio
io credo che dovremmo trattare
il problema rischio
analogamente a quanto facemmo
con l’epidemia di AIDS
NON trattare con le molle
chi è già colpito dalla malattia, ma
considerare a possibile rischio
chiunque!!
È giunta l’ora di
tornare a parlare di
“prevenzione
efficace”
E dunque di
rimetter mano
Abitudini
Stili di vita
scolastiche
alla diapositiva
Ritmi
Stili nutrizionali
su ambiente
Abitudini
Sedentarietà
lavorative
obesiogeno, o
Assente
Famiglia
obesogenico.
attività fisica
Ognuno dei
Peer group
Mass-media
punti merita
Mancato
Influssi del
intervento
marketing
una lunga
stakeholder
trattazione
che il tempo non ci consente.
Ma consentitemi un accenno rapidissimo
almeno su alcuni di questi punti, perché
una prevenzione efficace potrebbe partire
proprio da qui.
E.A.P.E
.
Le abitudini
alimentari
che diamo ai
nostri figli
possono
durare
tutta la
vita
Prevenzione attraverso
l’allattamento al seno
• Non è ancora definitivamente stabilito se il LM
protegga dallo sviluppo di obesità
• L’opinione sempre più condivisa:
 In un allattamento al seno corretto avviene una
giusta sincronizzazione tra bisogno di alimentarsi e
ritmi di alimentazione
 Questo può influenzare positivamente i futuri stili
alimentari
• Questa azione favorente sul programming
consente di prevedere almeno due tipi di
prevenzione:
• Promozione tout court dell’allattamento al seno
• Guida e controllo di una corretta pratica di
allattamento
La prevenzione attraverso il
divezzamento passa probabilmente
dalla riduzione dei carichi di nutrienti,
soprattutto del carico proteico
(Rolland-Cachera - Acta Paediatr 1999)
PAESE
LARN
ETA'
P
mesi g/kg
1.87
P
%
6-8
L
%
30
CHO
%
Spagna
9
4.4
15.7
26.4
58
Francia
10
4.3
15.6
27.4
Italia
12
5.1
19.5
obesità
57
30.5
50
12-36
3.3
15
28
57
Danimarca
EU-CHOP PROJECT
Childhood Obesity
Early Programming by Infant Nutrition?
Obiettivo primario: valutare l’influenza
dell’apporto proteico durante il primo
anno di vita sulla crescita e sul rischio
di sviluppo di obesità successivamente
Ricaduta attesa: correzione degli errori
nutrizionali nel primo anno di vita come
metodo di prevenzione efficace del
successivo sviluppo di obesità
MARKETING FOOD TO CHILDREN
Si fa prevenzione
anche controllando la
commercializzazione
dei cibi
destinati all’infanzia
Abitudini
Stili di vita
Ritmi
scolastiche
Stili nutrizionali
Abitudini
lavorative
Sedentarietà
Famiglia
Assente
attività fisica
Mass-media
Influssi del
marketing
Peer group
Mancato
intervento
stakeholder
E.A.P.E
.
Conseguenze documentate degli spot
alimentari sulle abitudini dei bambini
L’esposizione già di 30” a spot di cibi influenza
le preferenze alimentari.
L’effetto è raddoppiato se lo stesso spot è
mostrato due volte nello stesso intervallo.
(bambini 2-6 di età, Borzekowski 2001)
Stili di vita
Ritmi
Abitudini
lavorative
Famiglia
Mass-media
Influssi del
marketing
Abitudini
scolastiche
Stili nutrizionali
Sedentarietà
Assente
attività fisica
Peer group
Mancato
intervento
stakeholder
E.A.P.E
.
Ma una prevenzione efficace
passa anche per la lotta alla sedentarietà
e la promozione dell’attività fisica
L’OMS continua a
sottolinearlo da anni:
Ci sono forti evidenze che la
scarsa attività fisica
insieme all’
alto intake di cibi
ad alta densità calorica
siano alla base (ambientale)
dello sviluppo di obesità
(WHO 2003, 2004, 2007, 2008)
È chiaro che i due fattori
non si possono scindere:
è il relativo sbilanciamento tra i due,
più che l’aumento dell’uno o la
diminuzione dell’altro in senso assoluto,
ciò che giustifica
un bilancio energetico in positivo,
e questo non può che trasformarsi in
massa grassa in eccesso
Anche qui dunque si può
intervenire su vari punti:
Sulla mancanza di una cultura della
corretta alimentazione!
Sul
tentativo
di
contrastare
il
sovrappeso agendo solo su una delle
due leve che lo determinano:
l’esercizio fisico, senza pensare che, per
ottenere dei risultati validi e duraturi, è
altrettanto indispensabile la modificazione
degli stili alimentari
del bambino/ragazzo
dell’intera famiglia
Ma
non
bisogna
dimenticare
che
obesiogene sono anche molte altre facce
dell’ambiente che circonda quel particolare
ragazzo
8 ore a scuola, per lo più seduto al banco
(senza almeno 1 ora di attività fisica obbligatoria al giorno)
ulteriori 1-2-3 ore di studio domiciliare
(in totale contrasto con lo spirito istitutivo del “tempo pieno”)
elevata sedentarietà spezzata solo dalle
ore singole di attività fisica organizzata
Ancora sul tema dell’attività fisica!
Si sottolinea spesso la necessità,
soprattutto per chi è in eccesso di peso,
di svolgere uno o più sport,
possibilmente che comporti/no un più
elevato consumo calorico
Ma si dimenticano due fatti importanti…
Spesso viene tralasciata la tendenza
delle famiglie a “compensare” lo sport
fatto con spuntini più abbondanti del
normale
• in genere gli spuntini offerti sono di
100-250 kcal superiori alla spesa
energetica
che
l’attività
sportiva
ha comportato
200 kcal/die non spese sono sufficienti
a generare un eccesso ponderale di
5 kg/anno
L’aumento di attività fisica organizzata
(= sport) deve andare di pari passo
con una riduzione della sedentarietà
• miglioramento degli stili di vita
• attività di tutti i giorni “non assistite”
(a piedi invece che in macchina, scale invece
che ascensore, etc.)
la somma delle attività giornaliere
comporta una spesa calorica superiore
agli sport non agonistici fatti per solo
1 ora/2-3 volte a settimana
Attività fisica spontanea
OPPURE
Attività fisica organizzata?
Insomma, la lotta alla sedentarietà
ha un ruolo almeno paritetico a quello
della promozione dell’attività fisica
50
massa
grassa
(%)
25
r = 0.46
P< 0.05
0
0
300
600
Minuti/die di veglia spesi in attività sedentarie
Maffeis C et al. J Pediatr ‘97
da: Linee Guida per una
Sana Alimentazione
Italiana, ed. 2003:
“Passare molte ore seduti predispone
all'obesità.
In Italia la maggioranza dei bambini è ormai
molto sedentaria:
trascorre mediamente, già a 6 anni, oltre due ore
al giorno di fronte alla televisione,


pratica giochi passivi,
trascura i giochi all’aperto, fisicamente più
impegnativi.

Solo una piccola parte dei bambini e dei
ragazzi pratica regolarmente attività sportiva”
Ricapitolando:
1. Parafrasando Orwell (“La Fattoria degli
Animali”):
“tutti i bambini sono ad uguale rischio
di sviluppare obesità, ma per alcuni
il rischio è più uguale degli altri”
2. Una
prevenzione
efficace
si
può
realizzare solo ripensando globalmente il
nostro sistema, e agendo – tutti insieme
– su tutti gli stili di vita, e non solo dei
bambini ma anche delle loro famiglie
Grazie !!!