Interazione ed integrazione Ospedale-Territorio :
missione impossibile ?
Fabrizio Bandini – Simone Vignini ( Firenze )
Azienda Sanitaria Firenze
Dipartimento Cardiologico
S.S. Cardiologia
Nuovo Ospedale del Mugello
Dr. Fabrizio Bandini (Resp.)
Dr. Simone Vignini
Esperienza
•
•
•
•
•
•
Piccola
Ambiziosa
In un contesto specifico
Dalle forti ricadute
Faticosa
Coinvolgente
L’esaltazione massima del
minimo !!
Obiettivo
Attori del progetto
MMG
MEDICOOP mugello
appropriatezza
continuità assistenziale
presa in carico
cittadini
Azienda Sanitaria Firenze
6
Contesto locale
1290 Km2
Aspetti sfavorevoli
•Area
•MONTANA
•DECENTRATA
•DISPERSA
•DI CONFINE
Metà del territorio della ASF
71.000 residenti
H
9% dei residenti della ASF
Aspetti favorevoli
ZONA DEL MUGELLO
Nuovo Ospedale del Mugello
•TESSUTO SOCIALE
•RISORSE PROFESSIONALI
120 posti letto
 80 Medici
 350 Infermieri

tali che favoriscono la dissipazione
dei conflitti e la crescita di un forte
rapporto fiduciario fra le parti SS
delCARDIOLOGIA
sistema e di questo con i cittadini
•CENTRALITA’ DELL’OSPEDALE
4 Cardiologi + 1 resp
6 infermieri + 1 resp
Territorio
60 MMG
Azienda Sanitaria Firenze
7
Entriamo nella concretezza !
Agosto 2008 – dicembre 2008
• Riflessione sulla domanda/offerta specialistica cardiologica presente
Misuse
Overuse
Orientata per prestazioni
Lunghe liste di attesa
• elaborazione e condivisione di una nuova risposta
un work in progress
Verifica e feedback periodici
Revisione continua
• ottobre 2008
Fase sperimentale
2009
Pianificare è facile
Ottenere gli obiettivi è la vera sfida
National Academy of Public Administration Conference –
2002
 7 febbraio
•presentazione alla direzione aziendale
 AVVIO
 Monitoraggio delle richieste / adattamento trimestrale
 15 dicembre agende CUP definitive
Azienda Sanitaria Firenze
9
Azioni

Accesso alle agende CUP riservato ai residenti del Mugello

Razionalizzazione dell’offerta specialistica
 Accesso differenziato in base all’urgenza clinica:
– “ codici di priorità ”
– Triage ( Filtro ) del collega di medicina generale
– Risposta ai casi urgenti attraverso consulto telefonico immediato e, se necessaria,
consulenza cardiologica in 24 ore (n° tel. dedicato 8.30-19.30)

Meno prestazioni e più presa in carico
 Trasformazione di “visita + ECG“ in
“CONSULENZA CARDIOLOGICA” : valutazione integrata in un’unica seduta
 “PRESA IN CARICO TOTALE” : prosecuzione/organizzazione e completamento
dell’iter diagnostico e terapeutico a carico completo della S.S.Cardiologia
 Potenziamento di ambulatori di continuità assistenziale/follow up:
– scompenso, post rivascolarizzazione miocardica, fibrillazione atriale/aritmie,
peri/post chirurgia cardio - vascolare

Conseguente “ decompressione “ del CUP
Azienda Sanitaria Firenze
10
URGENZA NON
DIFFERIBILE
C.O 118
URGENZA DIFFERIBILE
TEL055/ 8451865
RISPOSTA cardio IN 24H
NO CUP
NO CUP
MMG
VISITA MEDICA
QUESITO
CIRCOSTANZIATO
Condivisione
della strategia
clinica
CUP
DIAGNOSTICA DI 1°
LIVELLO :
Ecocardiogramma,
Holter. T. sforzo
D.D.
CUP
CONSULENZA
CARDIOLOGICA
Visita
ECO
Test sforzo
Holter
Holter PA
MSC
NO CUP
DIAGNOSTICA DI
2° LIVELLO
Azienda Sanitaria Firenze
ECG
Libero accesso
1h
NO CUP
AMBULATORIO
DI CONTINUITA'
RICOVERO/DIMISSIONE
Codici di priorità
11
Codice giallo
Attività medico di guardia
consulenze urgenti per
esterni
Gennaio 2009
Febbraio 2009
Marzo 2009
Aprile 2009
Consulenze urgenti
per esterni
Maggio 2009
Giugno 2009
Luglio 2009
Totale 253
ca 31/mese
Agosto 2009
0
10
20
30
40
50
60
Proiezione totale 2009 ca 380/anno con
1250 prestazioni/anno
“Presa in carico” ….. Salire sul treno e non scendere fino a destinazione !!
MMG
Visita
ECG a libero accesso
VENERDI’ E SABATO : S.S. CARDIOLOGIA
DAL
12 febbario
dalle 8.00 alle 9.00 dal lunedì al sabato
c/o Poliambulatorio BSL
……..Marradi Palazzuolo Firenzuola Londa S.Godenzo
……Poliambulatori MMG
Codici bianchi
GENNAIO – DICEMBRE 2009
SOLO POLIAMBULATORIO DI BORGO SAN LORENZO
N° 1500 ECG A LIBERO ACCESSO
2010 TUTTI I DISTRETTI
RETE DIGITALIZZATA
Codici bianchi
VISITE ED ECG
Da 5 mesi a zero giorni!!!!
Codice verde
Consulenze esterne 2009
Presa in carico
80
70
25% richiesta
prosecuzione iter
60
50
40
Continuità:
30
Circa il 70% dei MMG
contattato con successo
per condivisione
strategia
20
10
0
gennaio 09
marzo 09
luglio 09
maggio 09
Totale pazienti visti 2009: 579
novembre 09
settembre 09
Totale prestazioni 2009: 2017
Media prestazioni/pz: 3,48
Codice verde
Percentuale singole
prestazioni sul totale visite
100
90
80
70
60
50
% SINGOLE PRE STAZIONI
40
Altro: ecostress,
CTRL PM, CVE, MSC,
test ipo-orto,
ecotorace, ...
30
20
10
0
ECOCUORE
ECG
HOLTER ECG
TEST SFORZO
HOLTER PA
ALTRO
Cosa abbiamo ottenuto ?
Tessitura
di una
rete di fiducia/ rispetto reciproci
5 cardiologi + 60 “ MMG ….cardiologi !!
Codice verde
Dalle migliaia alle centinaia !!!
Gennaio – agosto 2007 :
Gennaio – agosto 2009 :
6000
600
Azioni

Tessitura e consolidamento del rapporto fiduciario fra specialista e medico di
medicina generale:
 “ presa in carico dinamica ” : contatto telefonico continuo, diretto, attivo,
professionale ed umano
 Ricostruzione di un linguaggio professionale comune : condivisione di percorsi
decisionali clinici e di follow up attraverso incontri di informazione / sensibilizzazione /
aggiornamento

Verifica della appropriatezza delle richieste dei MMG

Verifica della appropriatezza “ interna ” e del “ bisogno indotto ”

Informazione continua dei cittadini utenti
 Coinvolgimento della Associazione Volontari Ospedalieri ( AVO )

Sviluppo del Chronic Care Model – Cuore 24 ore
Azienda Sanitaria Firenze
20
Programma aggiornamento MMG
ANNO 2009/2010
MEDICARD MUGELLO
Mese 2009
argomento
Mese 2010
argomento
FEBBRAIO
Presentazione
FEBBRAIO
Fibrillazione
atriale
Condivisione
progetto
GIUGNO
Arresto C.R./
corso BLS
MARZO
DOLORE
TORACICO
OTTOBRE
Corso ECG
MAGGIO
DISPNEA
DICEMBRE
Sincope
OTTOBRE
FOCUS
STATINE
Risultati - Appropriatezza
Trend appropriatezza consulenze
- effetto degli incontri di aggiornamento 90
80
81%
70
73%
60
50
78%
55%
Appropriatezza combinata
40
30
20
10
0
Ott 08 - Feb 09
Mar - Mag 09
Lug - Ago 09
Set - Dic 09
Revisione di 1000 referti: valutazione per motivo della richiesta e per esito finale della visita
Azienda Sanitaria Firenze
22
Cosa abbiamo fatto ?
Incontri di aggiornamento
Linguaggio in comune
Offerta per livelli / codici di instabilità/rischio
Educazione dei pazienti
Controllo del bisogno indotto
DAL 1 FEBBRAIO 2010
COLLABORAZIONE DI
A.V.O.
EDUCAZIONE ALLA SALUTE
URP
Livelli di assistenza
Kaiser Permanente
3
2
LIVELLO 3: CASE MANAGEMENT: Presenza di
comorbilità. Attività assistenziale complessa svolta da un
operatore chiave (infermiere) che raccorda le cure
LIVELLO 2: CARE MANAGEMENT: Team
multidisciplinari offrono assistenza di alta qualità basata su
parametri Ebm. Si garantisce una gestione delle cure
proattiva, protocolli assistenziali concordati, linee guida. Il
sistema deve essere supportato da buoni sistemi informativi:
registri dei pz, piani di cura, informatizzazione dei dati
sanitari
1
Piramide Kaiser Permanente
Assistenza su tre livelli
LIVELLO 1: SELF-MANAGEMENT: 70-80% dei pz con
patologia cronica: gestione affidata ai pazienti. Con un
sostegno appropriato molti pz possono imparare a partecipare
attivamente alla gestione della malattia Ciò li aiuta a
prevenire le complicanze, e a rallentarne la progressione. La
maggioranza dei pz con scompenso cardiaco rientrano in
questa categoria nella quale piccoli miglioramenti possono
produrre un impatto enorme
Cosa abbiamo fatto ?
Incontri di aggiornamento
Linguaggio in comune
Offerta per livelli / codici di instabilità/rischio
Educazione dei pazienti
Controllo del bisogno indotto
Incremento della continuità assistenziale
“Presa in carico” ….. “ continuità assistenziale “
Ambulatori di continuità
 Follow up pazienti rivascolarizzati
200 pazienti - (320 consulenze +160 ecostress)
Follow up pazienti con scompenso classe C / D
100 pazienti – ( 141 consulenze )
Follow up clinico- strumentale paz. portatori di p. maker/impianti PM
387 pazienti ( 600 controlli )
33 nuovi impianti/29 sostituzioni ( 6 c/o BSL)
Pazienti con f.a.p. o ricorrente / Cardioversione elettrica
 109 pazienti ( 230 consulenze ) / 37 CVE
“Presa in carico” ….. “ continuità assistenziale “ …
anche in ospedale
…miglior adeguamento possibile al modello per intensità di
cura
Team cardiologico
(Cardiologo/infermiere)
di guardia
8.30 – 20.00
Reparto funzionale
di cardiologia
“Presa in carico” ….. “ continuità assistenziale “ … intensità di cura
“ CO
– GESTIONE “
….dalla” consulenza “ ….. al “ CONSULTO “ …. : La responsabilità non si divide ma si moltiplica
• Tracciare
l’iter diagnostico e terapeutico
• Offrire il massimo nel minor tempo possibile
• Rispondere all’urgenza in caso di allertamento
del medico di reparto
• Garantire la continuità del percorso clinico
RUOLO DELL’INFERMIERE :
“responsabile di linea “
Attività in-patients
Confronto 2008-2009
6000
5565
5000
4000
3000
2000
3531
tot.prestaz.
Totale pz
2471
1717
1000
0
Gen-Dic 08
Gen-Dic 09
Prestazioni effettuate: +125%
Pazienti gestiti: +105%
Cosa abbiamo fatto ?
Incontri di aggiornamento
Linguaggio in comune
Offerta per livelli / codici di instabilità/rischio
Educazione dei pazienti
Controllo del bisogno indotto
Incremento della continuità assistenziale
Interventi di “ Sistema “
Rinforzo di funzioni, ruoli e responsabilità
La medicina di iniziativa ………ed il cronic care model
LA SOCIETA’ DELLA SALUTE DEL
MUGELLO
PIANO INTEGRATO DI SALUTE 2008-2010
“ CRONIC CARE MODEL “
NEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO
PROPONENTI / RESPONSABILI
 MMG
 CARDIOLOGIA
 SERVIZI SANITARI TERRITORIALI
ACCORDO PUBBLICO PRIVATO PER LA DIAGNOSTICA AMBULATORIALE

ASF – SS.CARDIOLOGIA DEL MUGELLO / PUBBLICA ASSISTENZA
M.BOUTURLIN DI BARBERINO DI MUGELLO
 PARTECIPAZIONE ATTIVA AL MODELLO DI INTERAZIONE-INTEGRAZIONE
 PROGRAMMAZIONE CONDIVISA
 ADESIONE AL MODELLO ORGANIZZATIVO DI ACCESSO E DI RISPOSTA
– Accessi riservati
– Codici di gravità
– Rispetto criteri di appropriatezza
 Controllo del “ bisogno indotto “
 PRESA IN CARICO
 CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
 ADESIONE A PROTOCOLLI CLINICI
 ADESIONE A PROTOCOLLI ORGANIZZATIVI
Azienda Sanitaria Firenze
34
Attività Bouturlin - appropriatezza
47%
63%
Tempo di attesa medio
(richiesta-prestazione: 44,6 giorni)
Azienda Sanitaria Firenze
35
Proseguimento iter
Azienda Sanitaria Firenze
36
La sindrome delle liste di attesa
MA L’ORSO è STATO DOMATO ?
E LA QUALITA’ DEL SERVIZIO ?
OUT – PATIENTS
SINDROME DELLE “LISTE DI ATTESA “
oPATOLOGIA COMPLESSA MULTIFATTORIALE
Fattori patogenetici e conseguenti Campi di intervento
Meno PRESTAZIONI più PRESA IN CARICO
Appropriatezza della richiesta e della risposta
oAbbattere i bisogni indotti
oLinguaggio professionale comune
Gestione privilegiata delle urgenze differibili
Meno CUP più CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
“Patto di sistema “
oIntegrazione /Interazione
oRispetto professionale , condivisione dei
problemi, colloquio, consulto , passaggio di
consegne .
“ Patto con i pazienti “
oInformazione corretta
oformazione ragionata
ocomunicazione umana
ogestione del bisogno istintivo
Individuare e delimitare gli accessi ad aree
autonome di competenza
Risultati - Numeri chiave

5……..+ ……..60
( 5 cardiologi + 60 “ cardio medici ” di MG )

Da 5 ……………..a …………1
( da 5 mesi ad 1 giorno : attesa per visita ed ECG )

Da 5 ………………..a……………1
( da 5 mesi ad un mese : attesa per consulenza )

Da 0 ……………….a ………..70%
( da 0 a 70% di pazienti condivisi con MMG )

Da 6000 ……….a ………1000
( da 6000 prestazioni a 1000 consulenze / anno )

Da 50%……………..a ………….80%
( appropriatezza delle richieste dei colleghi MMG )
Azienda Sanitaria Firenze
39
Il modello è esportabile ?
Azienda Sanitaria Firenze
40
MMG
MMG
MMG
Card.
AMBUL/privato
I liv.
MMG
Card.
AMBUL/privato
Card.
AMBUL/privato
Card.
AMBUL/privato
I liv.
I liv.
Cardio
H
Codice giallo
II livello
continuità
MMG
I liv.
MMG
Card.
AMBUL/privato
I liv
Card.
AMBUL/ privato
I liv
La lotta di Giacobbe e l’Angelo
Genesi 32,24-34
Delacroix
Gustave Dorè
Riflessione conclusiva
Ogni Setting Organizzativo e Programmatico
non può prescindere
 dall’ambito delle relazioni umane
 dal riconoscimento reciproco
dei ruoli
delle diverse competenze
della pari dignità professionale
 dalla prospettiva della priorità e della responsabilità clinica
Essi devono essere guida e termine di verifica
per ogni scelta organizzativa
Azienda Sanitaria Firenze
43