Napoli 14-16 aprile 2011
Lo studio
del Ventricolo Sinistro
(cardiopatia ischemica e
cardiomiopatie)
Prof. M. Turiel
Servizio di Cardiologia
IRCCS - Istituto Ortopedico Galeazzi
Università di Milano
Summary of ACC/AHA Recommendations
for Training in Echocardiography
Level of
Expertise
Cumulative
Duration
(Months)
Cumulative
Number of
Studies
Performed
Cumulative
Number of
Studies
Interpreted
1
3
75
150
2
6
150
300
300
3
12
300
750
500
Annual Studies
to Maintain
Competence
Stress echo
100
100
TEE
50
25–50
Otto C. Textbook of Clinical Echocardiography 2009
3
Elements of image acquisition and
measurement for two-dimensional quantitation
Aim
Method
Minimize translational
motion
Quiet or suspended respiration (at end expiration)
Maximize image
resolution
Image at minimum depth necessary
Highest possible transducer frequency
Adjust gains, dynamic range, transmit and lateral gain
controls appropriately
Frame rate 30/s
Harmonic imaging
B-color imaging
Avoid apical
foreshortening
Steep lateral decubitus position
Cut-out mattress
Avoid reliance on palpable apical impulse
Maximize endocardial
border
Contrast enhancement delineation
Identify
end-diastole
and end-systole
Mitral valve motion and cavity size rather than reliance on
ECG
Lang RM et al. Recommendations for chamber quantification
Eur J Echocardiography 7, 79-108:2006
4
Principali parametri eco per la
valutazione del VSn
• Misure lineari (diametro sistolico e diastolico VSn; setto e
parete posteriore in sistole e diastole)
• Volume telesistolico, telediastolico (Simpson semplificata)
• FE calcolata sui volumi (Simpson biplano)
• FE visiva (se Simpson inattendibile)
• Wall Motion Score Index (WMSI)
• Segmenti fibrosclerotici
• Indice di sfericità
• Trombi
• Funzione diastolica (flusso transmitralico, vene polmonari,
TDI)
6
Studio della funzione sistolica globale
Valori normali
• Il FS normale deve essere > 25%
• La FE normale può variare tra 55 e 70%:
– 45-55% = lievemente depressa
– 35-45% = moderatamente depressa
– < 35% = severamente depressa
Funzione sistolica del ventricolo sinistro
Metodo di Simpson biplano
VTD
4 camere apicale
VTS
VTD
2 camere apicale
VTS
Misurazione della FE
Metodo Simpson modificato
Proiezione apicale 4 camere
Misurazione volume
telediastolico (78 ml)
Misurazione volume
FE 61%
telesistolico (30 ml)
Segmentazione del ventricolo sinistro
corrispondenza con il circolo coronarico
Studio della funzione sistolica regionale
• L’analisi della funzione contrattile regionale si basa su
una valutazione a punteggio dei vari segmenti del VSn
• Per convenzione il VSn è stato diviso in tre livelli:
– basale
– medio
– apicale
• e in 16 o 17 segmenti
Studio della funzione sistolica regionale
Parasternale asse corto
Parasternale asse lungo
VDx
Basale
VDx
VSn
VSn
VDx
ASn
ADx
Ao
ASn
Apicale 4 camere
VDx
VSn
Medio
VSn
Apicale
VDx
VSn
ASn
Apicale 2 camere
Modificata da Oh JK, The Echo Manual
1
Contrattilità normale
2
Ipocinesia
3
Acinesia
4
Discinesia
5
Aneurisma
WMSI =
∑ wall motion scores
No. Segments visualized
v.n. = 1  VSn senza dissinergie
>2.5  VSn con estese anomalie regionali
Mitral Annular Plane Systolic Excursion
MAPSE is assessed with M-mode
in apical four-chamber view,
placing the examination beam on
the lateral mitral annulus.
Measurement take place
from the end of diastole,
until maximal expansion in
systole.
v.n. > 10 mm
13
Principali parametri eco per la
valutazione del VSn
• Misure lineari (diametro sistolico e diastolico VSn; setto
e parete posteriore in sistole e diastole)
• Volume telesistolico, telediastolico (Simpson biplano)
• FE calcolata sui volumi (Simpson biplano)
• FE visiva (se Simpson inattendibile)
• Wall Motion Score Index (WMSI)
• Segmenti fibrosclerotici
• Indice di sfericità
• Trombi
• Funzione diastolica (flusso transmitralico, flusso delle
vene polmonari, TDI)
Funzione Diastolica
NYHA I NYHA II-III
NYHA IV
Braunwald 2005
16
Pattern diastolico da alterato rilasciamento VSn
1. Significato: ridotto rilasciamento VSn. Nell’età medioavanzata deve essere considerato come normale
(Barbier, Eur Heart J 1995)
2. Segni e sintomi: nessuno a riposo
3. Atrio sinistro: dimensioni normali
4. Pressioni di riempimento: normali
5. Doppler PW:
a. Rapporto E/A <1
(vn: 1.1-1.8)
b. DTE >240 msec
(vn: 160-240)
c. IVRT >90 mesc
(vn:60-90)
d. PVAr <25 cm/sec
In questa fase il paziente è di solito asintomatico, con
normali pressioni di riempimento
Pattern diastolico restrittivo
1. Significato: importante riduzione della compliance e
del rilasciamento
2. Segni e sintomi: dispnea per sforzi lievi
3. Atrio sinistro: dimensioni aumentate e ipocontrattile
4. Pressioni di riempimento: sensibilmente aumentate
5. Doppler PW:
a. Rapporto E/A >2
b. DTE <160 msec
c. IVRT <60 mesc
d. PVAr >25 cm/sec
Nonostante la presenza di ridotto rilasciamento VSn,
l’elevata pressione atriale sin determina un aumento della
velocità di riempimento che si interrompe bruscamente
per il rapido incremento della pressione VSn associato a
disfunzione atriale
TEI INDEX
Valuta la funzione sisto-diastolica del ventricolo sinistro.
Valori di riferimento*:
- 0.39 ± 0.05
v.n.
- 0.59 ± 0.10
NYHA I
- 0.81 ± 0.21 NYHA II
-1.06 ± 0.24 NYHA III/IV
•Miwa O. et al – Doppler Echocardiography-Derived Index of Myocardial Performance (TEI Index)Comparison with Natriuteric Peptide Levels in Various Heart Diseases. – Jpn Circ J 2001;65:637-642
Normale
20
Ecocardiografia nella valutazione
dell’estensione della necrosi
1. Inadeguatezza del parametro FE
2. Inadeguatezza del parametro eco-score (se si
prendono in considerazione le aree ipercinetiche)
3. Alterazioni cinetiche non specifiche di danno
ischemico necrotico
4. Limitazioni nella valutazione dell’ispessimento sistolico
5. Problematica del miocardio stunned ed ibernato
(necessità di studi seriati)
6. Impossibilità di valutare la transmuralità della necrosi
Sede Necrosi
Infarti in sede
anteriore
Più estesa
compromissione
Maggiore frequenza
complicanze
Coinvolgimento
regioni apicali
Minore
spessore
pareti
Più ampio
raggio di
curvatura
Maggiore
stress
Maggiore sollecitazione meccanica
Dilatazione fino all’aneurisma
Rimodellamento post-infartuale
Dilatazione ventricolare sinistra con distorsione della
geometria ventricolare regionale e globale che si
verifica dopo un infarto miocardico
Qualunque modificazione architettonica o strutturale
che avviene dopo infarto miocardico sia nelle regioni
infartuate che non infartuate
Processo caratterizzato da:
1. espansione della zona infartuata
2. ipertrofia compensatoria delle
ischemiche
regioni
non
IMA
POSTERIORE:
ECOCARDIOGRAFIA
CMPD post-IMA
A riposo
25
A riposo
Stress
26
CMPD post-IMA
Stress
27
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA
NORMALE
CMPD (color kinesis)
29
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
NORMALE
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
32