I determinanti della salute ed il ruolo
delle amministrazioni pubbliche nel
rendere facili le scelte salutari
Pirous Fateh-Moghadam
Azienda provinciale per i servizi sanitari
Formazione Amministratori locali e operatori sanitari per la
costruzione dei piani per la salute, Trento, 10 ottobre 2008
Questa presentazione
• Il concetto di “Salute”
• I determinanti della salute
• Contesto epidemiologico: malattie croniche e
fattori di rischio comportamentali
• Promozione della salute: che ruolo hanno le
amministrazioni pubbliche?
• Esempi concreti:
– Consumo di tabacco
– Consumo di alcol
– Sovrappeso ed obesità
Salute
Definizione OMS (1948):
“Stato di completo benessere
fisico, psichico e sociale e non
semplice assenza di malattia”
Non è una condizione statica ma il risultato
di un equilibrio dinamico tra diversi fattori
(determinanti della salute) di natura
individuale, socioeconomica ed ambientale
I determinanti della salute
Dahlgren G and Whitehead M (1991)
I determinanti della salute
Accesso ai servizi sanitari 10%
Fattori genetici
20%
Ambiente
20%
Stili di vita
50%
.
Contesto epidemiologico: malattie
croniche e fattori di rischio
comportamentali
Cause di morte
Pianeta Terra - terzo millennio
Malattie croniche
59,8%
Malattie infettive,
Problemi di salute
materno-infantili,
Malnutrizione
Traumi 9,1%
31,1%
The burden of chronic disease and the need for evidence - David McQueen
Chronic diseases in the 21st century: from individual choices to community policies. Rome 24-26 October 2007
Malattie croniche in Europa
• Causa principale di malattia e morte
― 86% dei decessi
― 77% delle malattie
• Solo pochi fattori di rischio sono
responsabili per una grossa quota di tali
malattie
Fonte: WHO, Gaining health. The European Strategy for the
Prevention and Control of Noncommunicable Diseases, 2006
L’importanza dei comportamenti
Oltre la metà delle cause di morte più frequenti
sono il risultato di 7 fattori di rischio:
–
–
–
–
alta pressione del sangue
fumo di tabacco
elevato consumo di alcol
troppo colesterolo nel
sangue
– sovrappeso
– scarso consumo di frutta e
verdura
– scarsa attività fisica
Fonte: WHO, European Strategy on Noncommunicable Diseases, 21.11.2005
Determinanti
sociali della salute
Deprivazione socioeconomica e rischio di
dipendenza da alcol, nicotina e droghe, Gran
Bretagna, 1993
I determinanti sociali della salute, I fatti concreti (II edizione - 2003)
A cura di Richard Wilkinson e Michael Marmot
EDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO, ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE, Trento 2006
Differenze della speranza di vita nelle classi occupazionali,
Inghilterra e Galles, 1997-1999
I determinanti sociali della salute, I fatti concreti (II edizione - 2003)
A cura di Richard Wilkinson e Michael Marmot
EDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO, ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE, Trento 2006
Chi è responsabile per
la salute?
“la promozione della salute non è
responsabilità esclusiva del settore
sanitario, e supera anche la mera
proposta di modelli di vita più sani, per
aspirare al benessere”
Ottawa-Charta (OMS, 1986)
Il ruolo delle amministrazioni pubbliche
• Governo  dovere di prendersi cura dei
bisogni delle persone
– come individui
– collettivamente
• Occorre garantire un contesto ambientale
che rende possibile:
– una vita sana
– la riduzione delle disuguaglianze sociali nella
salute
Fonti:
•WHO, 2000: World Health Report
•King’s Fund, 2005: Karen Jochelson Nanny or Steward, The Role of Government in Public Health
•Nuffield Council on Bioethics (2007): Public Health – Ethical Issues
Obiettivi dell’intervento pubblico (1/2)
• Ridurre il rischio per la salute che deriva dal
comportamento di terzi
• Norme che garantiscono un ambiente
salubre:
– aria, acqua, alimenti, abitazioni
• Attenzione speciale a bambini ed altri
gruppi più vulnerabili della società
• Rendere facili le scelte salutari
Fonte: Nuffield Council on Bioethics (2007): Public Health – Ethical Issues
Obiettivi dell’intervento pubblico (2/2)
• Rendere disponibili informazioni e
tecniche/abilità specifiche per superare
problemi
• Accessibilità equa ai servizi sanitari
Fonte: Nuffield Council on Bioethics (2007): Public Health – Ethical Issues
Come realizzare questi obiettivi?
La scala degli interventi
• Non fare nulla – monitorare la situazione
• Dare informazioni
• Rendere possibile la scelta
– Mettere a disposizione programmi
• Condizionare la scelta
– la scelta sana è automatica
– la scelta sana è sovvenzionata
– la scelta malsana è costosa
• Ridurre la scelta
• Non ammettere la scelta
Fonte: Nuffield Council on Bioethics (2007): Public Health – Ethical Issues
Il principio della
Evidence based Public health
• Tutte le misure di sanità pubblica
dovrebbero essere basate su prove di
efficacia:
– avere dati aggiornati e dettagliati sui
comportamenti e sui problemi di salute della
propria comunità
– avere/raccogliere le prove di efficacia degli
interventi proposti
Primo esempio:
fumo di tabacco
• Uno dei principali fattori di rischio per
numerose patologie cronico- degenerative
• Il maggiore fattore di rischio evitabile di
morte precoce
Legge anti-fumo
• La legge nazionale n. 3 del 16
gennaio 2003 art. 51 e la
legge provinciale n.13 del 22
dicembre 2004:
– divieto di fumo nei locali aperti al
pubblico, a tutela della salute dei
non fumatori, in Italia e in
Provincia di Trento
Percentuali di fumatori che hanno fumato
meno/hanno provato di smettere a causa della
nuova legge. APSS Trento, Studio PASSI 2005
Tenta di smettere 21%
Non fuma
Fuma
24%
Fuma meno 31%
No effetto 48%
Fumatore= chi ha fumato almeno 100 sigarette nella vita e attualmente fuma
Vendite di sigarette
Trentino Alto-Adige 2004-2006
(Fonte: Amministrazione Autonoma Monopoli di Stato)
Legge anti –fumo
1.550
1.500
tons
1.450
1.400
1.350
1.300
1.250
1.200
2004
2005
2006
2007
• Rispetto al 2004, nel 2005 le vendite di tabacco si sono ridotte del 9%
(circa 5,6 milioni di pacchetti), una percentuale superiore alla media
nazionale (6%).
• Anche per il 2006 e 2007, si osserva un ulteriore calo, più contenuto,
delle vendite
Il rispetto della legge (“sempre o quasi sempre”) nei
locali pubblici e sul posto di lavoro
Risultati del sistema di monitoraggio PASSI
(dati raccolti dal 1.4.07 al 31.3.08)
92
100
80
83
96
86
93
71
60
%
40
20
0
C ampania
EmiliaRomagna
Locali pubblici
Trentino
Luogo di lavoro
Secondo esempio
Consumo di alcol
Consumo di alcol in Trentino
Risultati del sistema di monitoraggio PASSI
(dati raccolti dal 1.4.07 al 31.3.08; n=928)
• In provincia il 68% della popolazione tra 18 e 69 anni
beve bevande alcoliche (87% degli uomini e 50% delle
donne),
– il 6% circa può essere considerato un forte bevitore
– il 15% beve fuori pasto
– l’11% è un bevitore binge
• il 24% ha un consumo ad alto rischio (forte consumo, o
fuori pasto o binge)
• Considerando solo i bevitori che hanno guidato
nell’ultimo mese in Trentino, il 13% circa degli
intervistati dichiara di aver guidato sotto l’effetto
dell’alcol
– più frequente negli uomini ed in chi ha un basso livello di
istruzione.
Bevitori binge per regione
Risultati del sistema di monitoraggio PASSI 2007
Definizione Bevitore binge:
Chi ha bevuto nell’ultimo mese almeno una volta 6 o più unità
di bevanda alcolica in un’unica occasione
Cosa si può fare?
Possibili interventi delle
amministrazioni dei Comuni
• Delibere su feste autorizzate dai Comuni:
– Divieto di intitolare la manifestazione ricorrendo a
termini ascrivibili a prodotti alcolici
– Divieto di somministrazione di superalcolici
– Sospensione della mescita dopo le ore 2
– Obbligo di esibire materiale informativo sul consumo
nocivo
– Prezzo dell’alcol non inferiore a quello normale
– Almeno una serata senza alcol
– Intensificare controlli delle FF.OO. per guida in
ebbrezza
Altri possibili interventi
• In generale maggiori controlli con etilometro
• Intensificare controlli su bar, supermercati,
negozi su applicazione della recente legge
provinciale su alcol e minori (lg.179/2007)
• Opporsi agli happy hour
• Alle feste più bevande analcoliche di buona
qualità
• Limiti alla sponsorizzazione
• Predisporre trasporti alternativi
Terzo esempio
Sovrappeso ed obesità
• In aumento continuo in tutto il mondo
• Diffusione dello stile di vita “occidentale”
– Cibi ad alto contenuto calorico
– Sovrabbondanza di cibi
– Scarsa attività fisica
Sovrappeso ed obesità
(IMC >25) Sistema PASSI 2007
 45%
40-44%
<40%
Sovrappeso ed obesità in Trentino
Risultati del sistema di monitoraggio PASSI
Persone in eccesso ponderale. Sistema PASSI 2007-08
60
50
40
% 30
36,6
41,4
20
37,9
33,7
35,2
Trento
Valle di Sole e
Non
10
0
Provincia
Trentino
orientale
Trentino
sudoccidentale
Importanza sanitaria
• Sovrappeso ed obesità  rischio aumentato
per:
–
–
–
–
Diabete mellito tipo II
Ipertensione, malattie cardiovascolari
Disturbi delle articolazioni
Tumori
• La terapia è molto difficile
• Prevenzione e promozione della salute 
enorme importanza
Possibili interventi da parte
dell’amministrazione pubblica
• Etichettare gli alimenti
– Comprensibile per tutti (semaforo)
• Tasse su alimenti ad alto contenuto
calorico e basso valore nutritivo
• Urbanistica
– Limite a ristoranti fast-food,
– Parchi, piste ciclabili, percorsi sicuri per
raggiungere le scuole, ecc
Lawrence O. Gostin, Law as a Tool to Facilitate Healthier
Lifestyles and Prevent Obesity, JAMA, January 3, 2007—Vol 297, No. 1
Non rendere più difficile la scelta
salutare
• Menu dei ristoranti
• Distributori automatici con cibi salutari
facilmente raggiungibili nelle scuole e nei
posti di lavoro
George Loewenstein et al., Asymmetric Paternalism to Improve
Health Behaviors, JAMA, November 28, 2007—Vol 298, No. 20
Guadagnare Salute
• Il governo nazionale e quelli locali sono tenuti a
rendere più facili le scelte salutari e meno facili
le scelte nocive attraverso:
– informazione, che può aumentare la consapevolezza
– azioni regolatorie, incluse in strategie intersettoriali
per modificare l’ambiente di vita
– allocazione di risorse specifiche per sostegno di
azioni esemplari mirate
– ad accelerare, a livello locale, l’inizio di un
cambiamento nell’ambiente di vita
Riassumendo:
i messaggi chiave
Riassumendo: i messaggi chiave
 Maggiore problema di salute: malattie croniche
 Determinanti: comportamenti individuali e fattori
sociali
 Intera società responsabile per salute e stili di
vita sani
 Amministrazioni hanno un ruolo molto importante
nella promozione della salute
 Occorre stabilire un piano di azione intersettoriale
basato sull’analisi del contesto:
 profilo di salute  priorità  piano di azione  verifica
Come si inserisce questo corso
nell’ottica di guadagnare salute?
• Terza giornata del corso:
– Presentazione profilo di salute della comunità 
elenco di problemi
– Discussione e aggiunta di problemi segnalati da parte
degli amministratori locali
– Individuare l’ambito prioritario di intervento
– Individuare possibili interventi intersettoriali per
affrontare il problema
– Stabilire un piano (chi fa che cosa)