Lesioni patologiche
dei tendini della mano
nell’artrite reumatoide
Bruno Branciforti - Giuseppe Spata
Giusy Catana - Stefania Giuffrida
Unità Operativa Chirurgia della mano
Rottura dei tendini estensori
 La rottura spontanea dei tendini
nell’artrite reumatoide è un’evenienza
frequente.
 I tendini estensori sono più soggetti a
rottura perché all’indebolimento flogistico
si aggiunge l’attrito provocato dallo
scorrimento su salienze ossee deformate.
 I tendini più soggetti ad usura sono gli
estensori del 4° e 5° dito e l’estensore
lungo il pollice.
Trattamento
 È importante una diagnosi precoce della
lesione tenosinovitica, prima che avvenga
la rottura del tendine. Un accurato esame
clinico ed un esame ecografico quasi
sempre permettono di porla.
 Il trattamento in questo caso consisterà in
una tenosinoviectomia con rinforzo del
tendine malato eseguita con una sutura
continua in filo riassorbibile.
Trattamento
Se invece il tendine è già rotto bisognerà di
volta in volta scegliere il trattamento più
adeguato per migliorare la funzionalità della
mano. Le possibilità chirurgiche sono:
a) innesti tendini
b) trasposizione tendinea
c) tenodesi
d) artrodesi funzionali
e) combinazione delle varie tecniche
Rottura dell’estensore lungo
del pollice
 La riparazione con tenoraffia diretta è
impossibile per la retrazione del capo
prossimale degenerato. Per lo stesso
motivo è molto difficile la tecnica con
innesti tendinei. In questo caso la tecnica
migliore è quella della trasposizione
tendinea
Rottura dell’estensore lungo
del pollice
 La più usata si avvale dell’estensore
proprio dell’indice: è una tecnica
semplice che si può eseguire in anestesia
locale. Il tendine E.P.I. è isolato alla M.F.
con una piccola incisione trasversale. Si
distingue dall’estensore comune perché
si trova sul lato ulnare.
Rottura dell’estensore lungo
del pollice
 Il tendine sezionato si sfila con una seconda
incisione trasversale alla base del polso che,
prolungata radicalmente, permette di repertare
anche il capo distale interrotto dell’E.L.P.
 L’E.P.I. essendo di calibro più piccolo viene fatto
passare più volte in asole create nel tendine
dell’E.L.P. secondo la tecnica di Poolvertaft,
cercando di dare la giusta tensione.
 Alla fine dell’intervento si esegue una stecca
gessata per quattro settimane con pollice esteso
e abdotto ed interfalangea libera per permettere il
movimento di flesso estensione dell’ultima
articolazione del dito.
Rottura dell’estensore lungo
del pollice
 Alla rimozione del gesso riabilitazione
attiva assistita e tutori notturni per circa
due mesi. L’integrazione corticale del
nuovo schema di movimento non è
difficile per il paziente. Il deficit
dell’estensione del secondo dito
(possibilità di indicare) è minima se si
eseguirà una tenodesi tra i due estensori
dell’indice.
Rottura dell’estensore lungo
del pollice
 Altri motori usati sono l’estensore breve
del pollice, uno degli estensori radiali del
carpo o infine una tenodesi con una
porzione dell’abduttore lungo del pollice.
Di queste tecniche non abbiamo
esperienza.
Estensori della altre dita
 Sono più frequenti quelle del IV e V per
usura sul caput ulnae dove generalmente
avviene la lesione. In caso di lesione
isolata degli estensori del II o del V dito si
può eseguire la tecnica dell’innesto
tendineo utilizzando uno dei due
estensori come innesto (un caso operato)
Estensori della altre dita
 Se sono interrotti più tendini estensori le
riparazioni sono più complesse e una
combinazione tra tenodesi ed innesti non
è semplice, può indebolire altri tendini e i
risultati funzionali sono mediocri.
Converrebbe eseguire la sinoviectomia
dorsale cercando di riparare o rinforzare i
tendini ancora non interrotti.
Flessore lungo del pollice
 È una lesione piuttosto rara: si verifica al
canale del carpo. Raramente è possibile
una sutura diretta. Il più delle volte si può
eseguire un allungamento a Z del capo
prossimale del flessore lungo del pollice o
un suo allungamento con un innesto
tendineo dal palmare lungo. Il tendine così
allungato viene fatto passare sotto i
muscoli tenari con un apposito
passatendini e quindi fissato al capo
distale che viene repertato con una
seconda incisione alla base del dito.
Apparecchio gessato per 4 settimane
split notturni e riabilitazione
 La flessione attiva dell’ultima falange si
ottiene difficilmente ma migliora la forza
di presa del dito per un effetto tenodesi
ed inoltre, aprendo il canale carpale ed
eseguendo la tenosinoviectomia degli
altri flessori, oltre che la neurolisi del
mediano, si eliminano i sintomi fastidiosi
della sindrome del tunnel carpale.
 L’alternativa in questi casi è un artrodesi
funzionale della I.F. del pollice.
Altri tendini flessori
 Le lesioni dei flessori delle dita lunghe
possono avvenire al canale carpale, al
palmo, nel canale digitale. Sono lesioni che
aggravano il quadro patologico dell’artrite
reumatoide. Non si possono dare linee guida
nel trattamento di queste lesioni: innesti,
sinoviectomie con asportazione del tendine
malato, artrodesi, sono legate all’esperienza
del chirurgo che dovrà mirare ad un
miglioramento funzionale della mano senza
aggravare il quadro patologico con tecniche
troppo complesse e spesso inutili.
Conclusioni
 Eseguire una diagnosi precoce prima che
avvenga la rottura tendinea
 Considerando il quadro patologico, gli
interventi dovrebbero mirare a migliorare la
funzione con tecniche non troppo complesse
cercando di accelerare i tempi di recupero e
di ridurre la sintomatologia dolorosa.
 Collaborazione con reumatologo, fisiatra,
riabilitatore, psicologo, spiegando sempre al
paziente quale è lo scopo del trattamento e
cosa si pensa di ottenere cercando di
motivarlo per facilitarne il recupero.
Grazie