XXI Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina Psicosomatica
Psicosomatica e Qualità di Vita
17 Novembre 2007, Firenze
Il Trauma Psichico: tra Resilienza e
Vulnerabilità
prof. Nicola Lalli
dott.ssa Silvia Ingretolli
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Truman Capote
“Noi non siamo così diversi…”
“E’ come se fossimo cresciuti nella stessa casa…”
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Trauma psichico
Evento esterno al soggetto capace, con le sue variabili di
durata, gravità e imprevedibilità, di poterne modificare la
struttura psichica in senso psicopatologico.
“Ogni esperienza che risvegli
sentimenti dolorosi, quali la
paura,
l’angoscia,
la
vergogna e la sofferenza
psichica, può operare come
un trauma”.
S. Freud, 1893
“Quando
un
evento
sufficientemente estremo va a
urtare contro l’organizzazione
mentale, il suo effetto è di
annientare tutte le difese
dall’angoscia”.
C. Garland, 2001
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Trauma psichico
• Qualità





Naturalistico (terremoti, alluvioni, etc.)
Naturale (lutti, patologie, etc.)
“dell’uomo sull’uomo” (terrorismo, lager,
tortura, abusi sessuali, etc.)
Secondario (vigili del fuoco, soldati, volontari, etc.)
Sociale (rifugiati politici, prigione, etc.)
• Intensità



Lieve
Moderata
Grave
• Ripetitività


Unico o circoscritto
Multiplo o cumulativo
• Durata
• Prevedibilità
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Tipi di trauma
In base ai criteri di classificazione del trauma,
possiamo distinguere l’esperienza traumatica in
due grandi gruppi:
Trauma puntiforme:
evento
violento
(shock)
che
può
disorganizzare la struttura psichica e
portare disturbi nevrotici (PTSD) o sintomi
dissociativi.
Trauma cumulativo:
esperienze ripetute nel tempo che
comportano una determinazione del
carattere in senso resiliente o vulnerabile.
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Trauma: effetti reversibili o
irreversibili?
Freud ha affermato
che alcuni tipi di
esperienze
traumatiche precoci
producono
effetti
irreversibili.
Esperienze
molto
stressanti subite dai
bambini
possono
portare allo sviluppo
di
forme
di
psicopatologia.
Ricerche
successive
hanno
confermato il contrario: raramente
episodi singoli producono da soli
conseguenze a lungo termine; le
conseguenze vanno viste nel
contesto più ampio di esperienze
continuative, come quelle di un
clima familiare alterato.
Situazioni croniche di difficoltà
non producono necessariamente
danni permanenti: gli effetti
negativi di alcune esperienze
possono essere annullati grazie a
cambiamenti
drastici
nelle
condizioni di crescita.
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Trauma: effetti reversibili o
irreversibili?
• Diversi studi sul comportamento di bambini in situazioni
stressanti mostrano l’esistenza di una grande variabilità
di reazioni in risposta a circostanze apparentemente
identiche: alcuni individui vengono completamente
annientati, altri ne escono illesi.
• La ragione per cui non tutti i bambini soccombono alle
esperienze avverse è che ci sono altri fattori, oltre alle
esperienze traumatiche, che giocano un ruolo nello
sviluppo.
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Variabilità delle risposte individuali
Rispetto a tutte le avversità ambientali (sia fisiche che psicosociali) si
evidenzia un’ampia variabilità delle risposte individuali: alcuni
soccombono, alcuni appaiono resilienti ed altri (pochi) appaiono
addirittura rafforzati dall’aver affrontato con successo stress e
avversità.
Le caratteristiche connesse con le differenze individuali nella risposta
ad un trauma includono le esperienze che rafforzano (o
indeboliscono) l’individuo prima dell’esposizione al rischio, le
influenze protettive che operano al momento dell’esposizione al
rischio e le esperienze positive di recupero che rappresentano il
punto-di-ritorno dopo l’esposizione.
Nelle recenti ricerche è emersa che l’influenza della vulnerabilità al
rischio (o della protezione) può essere anche di natura genetica.
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Fattori di resilienza e vulnerabilità
Ciò indica che il trauma, in se stesso, non è una causa sufficiente
per spiegare la comparsa della sintomatologia.
Evidentemente entrano in gioco sia fattori di rischio (di
vulnerabilità), che aumentano la probabilità di esiti negativi in
risposta a situazioni stressanti, sia fattori protettivi (di resilienza),
che hanno un effetto opposto e proteggono l’individuo da tali esiti.
La resilienza e la vulnerabilità non sono entità unitarie: identificare le
reazioni di un individuo nei confronti di un certo tipo di difficoltà non
ci mette necessariamente nella condizione di prevederne le reazioni
ad un altro tipo di avversità.
Le condizioni possono cambiare nel tempo. I bambini vulnerabili
possono sviluppare forme di resilienza e i bambini resilienti
diventare vulnerabili. E’ d’altra parte probabile che ci sia continuità
laddove le esperienze del bambino rinforzino le esperienze del
passato.
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Fattori di resilienza e vulnerabilità
• Fattori interni:
}
Durante i primi 10 anni di vita i maschi hanno mostrano una
Sesso
minore resistenza delle femmine nei confronti di un’ampia
varietà di stress di carattere fisiologico e psicosociale
Età
(difficoltà perinatali, problemi comportamentali, difficoltà
scolastiche, etc.); durante l’adolescenza il profilo si inverte.
Ciclo vitale
Carattere: introverso o estroverso.
Intelligenza (buoni risultati scolastici = buona
autostima).
Condizioni alla nascita: bambini nati con
complicazioni (prematuri, etc.) necessitano di un
sostegno maggiore per sviluppare le risorse personali
per far fronte allo stress.
Stato fisico (benessere, malattia, etc.)
Genetica
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La genetica
Gli studi su campioni di gemelli e bambini
adottati hanno dimostrato che, anche quando
viene documentata l’influenza dell’ambiente
sul processo di sviluppo, una parte di questo
può essere spiegata geneticamente: i fattori
genetici
hanno
il
loro
impatto
sui
comportamenti che manipolano o selezionano
l’ambiente e, di conseguenza, influenzano la
probabilità di sperimentare stress e avversità.
I fattori genetici giocano un ruolo
considerevole innanzitutto nella formazione
dell’individualità del bambino (esempi ovvii
sono caratteristiche come il sesso e diversi
tratti caratteriali).
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
La genetica
Esiste però anche un “equivalente ambientale” del genoma umano:
l’ambiente influenza l’espressione genetica, la programmazione dello
sviluppo cerebrale, la struttura e il funzionamento del sistema
neuroendocrino e quindi lo sviluppo cerebrale.
Le esperienze possono influenzare i pattern dell’interazione interpersonale
che diventano così influenti sulla manipolazione successiva dell’ambiente.
Inoltre le esperienze influenzano il processamento affettivo e cognitivo
sottostante e quindi il modo i cui gli individui influenzano la
rappresentazione e i modelli di se stessi e del loro ambiente.
Infatti, anche se in tutte la caratteristiche comportamentali si può
individuare una componente genetica, raramente tale componente spiega
più del 50% della varianza: ma già nel 1958 Anastasi aveva espresso la
necessità di andare al di là del problema di quanta varianza venga spiegata
rispettivamente da fattori genetici e ambientali, e di considerare, invece,
come questi due tipi di influenze interagiscano durante lo sviluppo.
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Fattori di resilienza e vulnerabilità
• Fattori esterni o ambientali:
• Famiglia
 Armonia familiare: famiglie in cui non ci sono conflitti
hanno minori probabilità di essere danneggiati.
 Attaccamenti sicuri (relazioni soddisfacenti, sicurezza
nella relazione piuttosto che trascuratezza e/o rifiuto).
 Stili di cure genitoriali
 Presenza di figure alternative ai genitori
 Separazione
 Numero di figli e intervallo tra fratelli
 Psicopatologia nei genitori
 Povertà
• Rete sociale (scuola, amici, etc.)
• Cultura (religione, etnia, clima, etc.)
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Fattori ambientali
•
Operano anche nel range normale e non solo in situazioni estreme,
nonostante in queste ultime gli effetti siano più rilevanti.
•
Hanno influenza non solo nell’infanzia, ma anche nell’adolescenza e nella
vita adulta.
•
I rischi mediati dall’ambiente, che agiscono sulle funzioni neuroendocrine e
dei neurotrasmettitori, includono:


•
influenze prenatali (abuso di droga e alcool durante la gravidanza, gravi stress della
madre);
influenze fisiche post-natali (danno cerebrale, abuso di cannabis in adolescenza).
Le influenze ambientali che provocano maggiori effetti in termini di rischio
sembrano essere:
a.
b.
c.
d.
restrizioni nella possibilità di sviluppare relazioni sociali intense (es. sostegni
istituzionalizzati);
gravi disturbi nella sicurezza di tali relazioni (es. trascuratezza, rifiuto);
eventi che provocano danno a lungo termine su tali relazioni (es. esperienze di
umiliazione);
etiche sociali o di gruppo che esercitano un’influenza di disadattamento (es. gruppi
antisociali).
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Fattori culturali: Israele-Palestina
• Gli studi che valutano l’influenza della cultura sulle traiettorie di sviluppo
funzionale e disfunzionale sono rari. Recentemente è stato pubblicato uno
studio interessante di Feldman e Masalha (2007) che espone i risultati di
una ricerca longitudinale effettuata su un campione di 86 coppie israeliane e
55 coppie palestinesi valutate al 5° mese dopo la nascita del primo figlio e
di nuovo al 34° mese.
• Le prospettive di tale studio sono quelle transazionale ed ecologica in base
alle quali si ipotizza che lo sviluppo si verifichi nell’ambito di una matrice
crescente di influenze prossimali e distali: tra esse viene inclusa anche
l’influenza delle disposizioni biologiche del bambino stesso che interagiscono
a livello familiare con la personalità dei genitori, le esperienze di vita
familiare e le caratteristiche della relazione genitori-figlio; vengono poi
prese in considerazione le influenze collocate a livello della rete sociale più
ampia in cui la famiglia è collocata e infine le influenze più distali dovute
alle attitudini e alle filosofie culturali che a loro volta influenzano, secondo
gli autori, le attitudini, le condizioni di vita e i patterns interpersonali dei
genitori.
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Fattori culturali: Israele-Palestina
• Secondo gli autori “gli effetti della cultura sull’architettura dei fattori di
rischio e di quelli protettivi possono derivare da diverse sorgenti” (Feldman,
Masalha, 2007, p.2):
– esistono solitamente caratteristiche nucleari delle culture che ci permettono di
classificarle in forma dicotomica: ad esempio nello studio presentato la cultura
israelitica e quella palestinese venivano classificate rispettivamente come esempi
di cultura individualistica e collettivistica;
– la cultura può definire i parametri della salute e della patologia, delineare i
comportamenti accettati e non accettati e offrire condizioni di vita che possono
intensificare o mitigare i fattori di rischio che si presentano a livello più
prossimale nella vita familiare del bambino;
– la cultura incide sull’attribuzione di significato rispetto alle disposizioni
temperamentali del bambino: ad esempio la presenza di emotività negativa in un
bambino di 5 mesi può avere un significato molto negativo in una cultura
collettivistica che vede come obiettivi educativi quelli della deferenza verso
l’autorità e la riduzione dell’aggressività, mentre in una cultura individualistica –
che si propone di crescere individui assertivi e creativi- questi tratti
temperamentali possono essere considerati positivamente ed incoraggiati;
– anche i comportamenti interattivi dei genitori sono influenzati dalle attitudini e
dalle credenze culturali soprattutto per ciò che riguarda gli obiettivi educativi e il
processo di attribuzione di significati.
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Fattori culturali: Israele-Palestina
• Questo studio è molto interessante
sia per la metodologia che per
l’accuratezza della raccolta dei dati.
Si evidenzia che lo stesso evento
(morte o malattia grave della madre)
ha effetti molto diversi: nel bambino
israeliano (famiglia mononucleare)
può in genere rappresentare un
grave fattore di rischio, mentre in
quello palestinese la presenza di una
famiglia allargata diventa un fattore
protettivo determinante.
• I dati hanno dunque confermato che
la cultura ha una influenza specifica
sullo sviluppo umano soprattutto
rispetto alla possibilità di bilanciare
fattori di rischio e protezione che
possono essere considerati universali
se presi singolarmente.
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Continuum resilienza-vulnerabilità
L’individuazione e lo studio di questi fattori è oggi
oggetto di un grande sforzo di ricerca: capire perché la
posizione degli individui differisca lungo un continuum
vulnerabilità-resilienza renderà infatti più facile la
previsione dei risultati di esperienze traumatiche e ci
aiuterà a prevenire esiti indesiderati.
Il percorso evolutivo, che ogni individuo segue, deve
essere tracciato da studi longitudinali che esaminano
tutti gli anelli della catena e non solo il primo e l’ultimo:
la resilienza è un costrutto evolutivo dinamico.
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Resilienza: tratto di personalità o
risultato di un processo dinamico?
• Ego-resilienza:
caratteristica
personale
dell’individuo che riflette inventiva, creatività,
robustezza di carattere e flessibilità di
funzionamento
in
risposta
alle
variabili
ambientali.
• Resilienza: processo dinamico di sviluppo che
presuppone l’esposizione a sostanziali avversità
e l’adattamento positivo in uno o più campi di
competenza.
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Adattamento positivo e resilienza
Cicchetti et Al. (2000) sostengono che, nonostante il
concetto di resilienza possa apparentemente
sovrapporsi a quello più generale di “adattamento
positivo”, sia opportuno mantenere la distinzione
perché:
• questo può essere di stimolo a studiare l’adattamento
positivo di fronte ad avversità significative;
• il concetto di resilienza ingloba il costrutto che
l’adattamento si verifica attraverso traiettorie di sviluppo
che rappresentano una sfida rispetto alle aspettative
“normative”;
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Adattamento positivo e resilienza
• stimola una migliore articolazione della ricerca sullo
sviluppo normativo, in quanto gli studi sui campioni
normativi e la definizione dei fattori di rischio e di
protezione
(che
spiegano
l’adattamento
e
il
disadattamento) non sempre sono adeguati a spiegare
quali siano i fattori in base ai quali soggetti a rischio non
seguono
–
come
prevedibile
–
traiettorie
di
disadattamento;
• “i pattern di adattamento positivo che si verificano con,
piuttosto che senza, condizioni di avversità spesso hanno
diversi correlati e quindi riflettono costrutti distinti”: è’
stato dimostrato, ad esempio, che il supporto scolastico ha
maggior effetto sui bambini poveri rispetto ad altri, in
quanto la relativa carenza di risorse esterne alla scuola
produce una valorizzazione maggiore dell’influenza dei
fattori di protezione presenti all’interno della scuola.
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Metodologia della ricerca
Il progresso nell’area di ricerca sulla
Resilienza e sulla Vulnerabilità rimarrà
seriamente limitato finché gli studi,
centrati in larga misura su basi empiriche,
rimarranno considerati in opposizione agli
studi effettuati su basi teoriche e finché si
darà scarso riconoscimento all’influenza di
contesti multipli sullo sviluppo del
bambino.
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Teoria evolutiva
Accumulare indicazioni su fattori di resilienza e fattori di
vulnerabilità nello sviluppo al di fuori di una teoria
evolutiva seria che tenga conto della complessità delle
influenze ambientali non è utile ai fini della ricerca e
della prevenzione.
E’ necessario, quindi, tenere conto sia di variabili prossimali agli
esiti (variabili familiari) sia di variabili distali (socio-culturali) che
tuttavia esercitano un’influenza su quelle più prossime.
E ‘ inoltre necessario individuare le variabili che possono avere
un’influenza “moderatrice” sia su quelle prossime che su quelle
distali dagli esiti evolutivi.
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Fattori distali e fattori prossimali
E’ importante distinguere questi due
fattori per comprendere i processi di
adattamento e disadattamento:
ad esempio, è stato riconosciuto che la
povertà è un fattore distale che rende più
probabile i fattori prossimali di rischio,
come i rapporti genitori-figli difficili.
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Indicatori di rischio e
Mediatori di rischio
Indicatori di rischio: caratteristiche che indicano un rischio ma non
provocano essi stessi in modo diretto il rischio.
Mediatori di rischio: caratteristiche coinvolte nei processi che si
attivano per arrivare al disturbo mentale.
Disturbi mentali
Dist. antisociali
Depressione
Indicatori di rischio
Mediatori di rischio
“famiglie spezzate”
conflitti e litigi
violenti
perdita di un genitore
genitorialità
carente
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Circolarità tra fattori
E’ importante considerare la circolarità tra fattori
ambientali e individuo.
Infatti oggi negli studi viene considerata non solo
l’influenza che i genitori esercitano sui figli, ma anche
quella che i figli esercitano sulla famiglia nel renderla
disfunzionale.
Così un bambino più problematico può rendere i genitori
più tesi e, di conseguenza, insofferenti e arbitrari nel
modo in cui interagiscono con lui.
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Prospettive di riferimento
1.
Prospettiva tripartita (Garmezy, 1985; Werner
e Smith 1982, 1992): prende in considerazione
i processi protettivi e quelli di vulnerabilità più
salienti nell’influenzare i bambini a rischio e
operanti a 3 livelli:



Bambino (tratti di personalità, come ad es. intelligenza o
competenze sociali)
Famiglia (ad es. calore genitoriale o maltrattamento)
Comunità (ad es. supporto sociale)
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Prospettive di riferimento
2.
Modello ecologico-transazionale
(Bronfenbrenner 1979, Sameroff
e Chandler 1975, Cicchetto e
Lynch 1993): i contesti di
sviluppo come la cultura, la
scuola e la rete sociale e la
famiglia sono concettualizzati
come livelli concentrici che
variano rispetto alla prossimità
all’individuo.
Si evidenzia una transazione
reciproca nel tempo di tali livelli:
un’interazione
reciproca
e
progressiva tra le caratteristiche
del bambino e le caratteristiche
dell’ambiente.
Sistema multidimensionale delle influenze
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Modello transazionale
• Il
modello transazionale considera, quindi, un sistema
multidimensionale di influenze e sottolinea come tanto il bambino
quanto l’ambiente portino le proprie particolari caratteristiche in
ogni episodio di interazione; tanto l’uno quanto l’altro vengano
trasformati psicologicamente dalle interazioni; come gli effetti siano
cumulativi e il loro esito a lungo termine sia una funzione di
molteplici influenze interagenti.
• Lo sviluppo, quindi, non è determinato solo in modo diretto da un
evento specifico, ma anche indirettamente dall’effetto che tale
evento produce su un particolare ambiente: è un processo dinamico
che implica il cambiamento reciproco del bambino e dell’ambiente
sociale.
• Questa prospettiva evidenzia quanto la ricerca sia andati avanti
rispetto alla prospettiva tradizionale, che vedeva i genitori come
onnipotenti modellatori dello sviluppo dei propri figli.
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Prospettive di riferimento
3.
Prospettiva strutturale-organizzativa (Cicchetti
& Schneider-Rosen, 1986; Sroufe, 1979):
“nonostante i fattori storicamente distali e le
influenze attuali vengano considerate
entrambe importanti nel processo di sviluppo,
si considera la scelta attiva dell’individuo e
l’auto-organizzazione come fattori che
esercitano un’influenza critica sullo sviluppo”.
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
“I traumi sono sempre diversi poiché sopraggiungono in
momenti differenti su strutture psichiche diverse”
B. Cyrulnik
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Direzioni future nella ricerca
• E’ necessario esplicitare i criteri in base ai quali viene
operazionalizzata la resilienza e quindi quelli per misurare sia
la competenza che l’avversità con cui essa si confronta;
• il termine “resilienza” dovrebbe essere usato solo quando ci si
riferisce ad un processo o ad un fenomeno di competenza di
fronte ad avversità, mentre il termine di “ego-resilienza”
dovrebbe essere usato quando ci si riferisce ad uno specifico
tratto di personalità;
• è necessario sia specificare il campo in cui si evidenzia la
resilienza, perché è evidente che bambini a rischio che
eccellono in particolari campi possono avere problemi in altre
competenze, sia selezionare i campi e i gradi di competenza
più rilevanti rispetto alla natura delle avversità, sia
eventualmente combinare diversi campi di adattamento
piuttosto che esaminarli separatamente;
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Direzioni future nella ricerca
• studi longitudinali a breve termine e a lungo termine
sulla resilienza sono indispensabili perché la resilienza è
un costrutto evolutivo dinamico. Gli studi longitudinali
devono indagare sia la stabilità nel tempo della resilienza
sia l’abilità di individui precedentemente resilienti di
“rimbalzare indietro” dopo i periodi di difficoltà per
raggiungere l’adattamento resiliente precedente;
• è necessario prendere in considerazione i processi
psicologici, sociali e biologici/genetici in base ai quali
possono variare i percorsi della resilienza (equifinalità),
così come nei gruppi a rischio si possono evidenziare
diversi esiti (multifinalità).
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Considerazioni metodologiche
Gli studi sui fattori di resilienza e di vulnerabilità
hanno una validità se sono fondati su una valida
teoria dello sviluppo psichico e se valutano la
complessità
dei
fenomeni
considerati
(multidimensionalità e circolarità eziologica).
In questo modo tali studi possono contribuire ad
approfondire sempre più la teoria dello sviluppo
psichico.
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Utilità e strategie di intervento
Masten nel 1994 elenca quattro strategie di base
mirate a questo scopo:
1. Ridurre la vulnerabilità dei bambini;
2. Ridurre l’esposizione a situazioni stressanti
(ad esempio, offrendo servizi di mediazione
a genitori in procinto di divorziare e riducendo,
in tal modo, il loro conflitto);
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Utilità e strategie di intervento
3. Aumentare la disponibilità
di risorse per bambini a
rischio
(ad
esempio,
mettendo al corrente gli
insegnanti delle necessità
dei bambini vulnerabili);
4. Mobilitare processi protettivi
(ad esempio, utilizzando
servizi psicosociali di aiuto
alla genitorialità).
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007
Per ulteriori approfondimenti è possibile
consultare il sito
www.nicolalalli.it
che contiene una sezione dedicata al
trauma.
Grazie.
© N. Lalli, S. Ingretolli 2007