Dr.ssa Anna Rolando
Psicologa Psicoterapeuta
S.C. Psichiatria - Savigliano
22 maggio – 9 novembre 2012
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“Comunicazione” deriva dal verbo “comunicare”
(mettere in comune, condividere) ed implica l’idea di uno
scambio, di una reciproca relazione.
LA COMUNICAZIONE È:
• un atto insito nella natura umana, fa parte dell’essenza stessa
dell’uomo, così come il suo essere pensante e il suo essere
sociale;
• è lo strumento che collega i suoi bisogni alla capacità di
esprimerli;
• è costituita da atti intenzionali e non, composti da segni
verbali (linguaggio codificato) e segni non-verbali (linguaggio
corporeo);
• si esplica in un processo dinamico e circolare (feed-back) che
evolve nel tempo e, come tale, può essere soggetto a tappe,
arresti e miglioramenti;
• è il fondamento della relazione (l’incontro con l’altro) nella
quale l’individuo diventa Persona.
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LA MEDICINA “DISEASE CENTRED”
MODELLO BIOMEDICO
 La medicina si occupa delle malattie come alterazione di
parametri biologici
il Disease: malattia
 protagonisti della consultazione
il Medico: depositario di
conoscenze
 il paziente come portatore di malattia, ricettore passivo delle
decisioni del medico
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NEL COLLOQUIO
• il flusso della comunicazione è
unidirezionale;
• il contenuto della comunicazione è
ricondotto alla dimensione biologica della
patologia;
• il rapporto medico-paziente è protettivo,
gerarchico, autoritario.
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LA PRATICA DELLA MEDICINA
TRADIZIONALE EVIDENZIAVA:
Punti di forza
• __________
semplicità: causa
_____
_________effetto
biologica,
_______
__________
patologico
• predittività:
____________
osservazione,
____________
evoluzione
malattia
• __________
verificabilità:
________
correttezza
• diagnosi
______________
• ___________
insegnabilità:________
le
• competenze
_____________
vengono
__
__________ _______
trasmesse
_________
Punti di debolezza
• semplificazione
• parcellizzazione
• non considera il
paziente nella sua
completezza (Persona)
• dis-umanizzazione
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“MODELLO PATIENT CENTRED”
(M. Balint, 1961 – C. Rogers, 1970)
• Diagnosi non solo biomedica, ma completa di
riferimenti al mondo della Persona;
• le esperienze, le attitudini del medico, il suo
modo di essere possono influenzare il rapporto
con il paziente;
• il malato riconosce la propria salute e dà un
significato alla propria malattia.
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PUNTI DI FORZA
• Conservazione del modello precedente per l’approccio alla
patologia;
• ampliamento all’area dell’ILLNESS, cioè del vissuto e del
significato soggettivo che la malattia ha per il paziente;
• specificità degli obiettivi;
• verificabilità di obiettivi specifici;
• insegnabilità di competenze comunicative e relazionali.
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“MODELLO PATIENT CENTRED”
(G. Engel, 1976-1980)
•
Modello bio-psico-sociale, modello sistemico;
•
uomo: insiemi di parti (sistema: organi,apparati…) e parte di
sistemi sovrastanti (famigliare, sociale, valoriale);
•
sia la patologia (Disease) sia il vissuto di malattia (Illness)
hanno pari dignità;
•
focalizzazione sul paziente: “l’agenda del paziente”;
•
coinvolgimento attivo ed interattivo del paziente;
•
la relazione medico-paziente diventa un importante processo
per formulare la diagnosi ed impostare il trattamento
terapeutico.
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“L’AGENDA DEL PAZIENTE”
RAPPRESENTA IL SUO ASPETTO
RELAZIONALE
È tutto ciò che il Paziente porta con sé e
con la sua malattia nell’incontro con il
curante (dimensione soggettiva,
intenzionale, diretta).
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Le COMPONENTI
dell’agenda del paziente sono:
•
Sentimenti ed emozioni rispetto alla malattia;
•
idee, interpretazioni, riletture, ipotesi, indizi;
•
aspettative (anticipazione di quello che ci si aspetta possa
accadere) e desideri (ciò che ci si augura che accada) rispetto
alla visita, al trattamento, alla prognosi;
•
contesto familiare, culturale, lavorativo, sociale. E’ il contesto
ad influenzare prima di tutto l’Illness, secondariamente il
Disease.
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L’impostazione Patient-centred della medicina moderna è
dunque “un modello allargato che non rinuncia alla
scientificità della medicina tradizionale centrata sul
disease, ma amplia gli scopi della visita medica
indicando come irrinunciabile anche la capacità da parte
del medico di occuparsi del vissuto di malattia del
paziente”
(E. Moja, 2000).
“Strumento unico per i nuovi obiettivi della medicina è la
capacità di gestire consapevolmente la comunicazione e
la relazione con il paziente”
(C. Cipolli, E. Moja, Psicologia Medica 1991).
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LA RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE
Il rapporto medico-paziente è “rapporto prima di tutto
umano oltre che professionale” (Lazzari, 1994).
La comunicazione medico-paziente non è un obiettivo
fine a se stesso da conseguire con perfezione
formale, ma è lo strumento per costruire la relazione
terapeutica.
Nella relazione l’individuo esprime “quella tendenza
innata a ricercare la vicinanza delle figure di
riferimento”, analizzata da Bowlby (‘88) nella sua
teoria dell’attaccamento.
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LA COMUNICAZIONE come PROCESSO di
NEGOZIAZIONE
(M. Tomamichel, 2000)
Obiettivo prioritario della comunicazione in medicina è
il raggiungimento di una realtà comune e condivisa
tra medico e paziente, per trovare un punto di
incontro tra la SOGGETTIVITÀ del paziente e
l’OGGETTIVITÀ del medico.
La negoziazione permette di definire
• il problema da affrontare;
• gli obiettivi che si vogliono e possono raggiungere ;
• gli strumenti (diagnostici-terapeutici) che saranno
utilizzati.
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LE FUNZIONI della COMUNICAZIONE
La comunicazione, come processo circolare tra
Paziente, familiari e curanti, presenta 3 aspetti
fondamentali (Bird e Cohen-Cole, 90):
• trasmettere informazioni, come“scambio” accurato
di dati e conoscenze;
• prestare attenzione alle emozioni (è l’aspetto più
delicato, ma pervasivo nella relazione di cura);
• conseguire gli obiettivi terapeutici è la funzione
centrale in medicina e nel processo comunicativo è il
riferimento per stabilire i limiti in cui informazioni ed
emozioni si devono situare (es. nelle situazioni di
urgenza, di cronicità o di terminalità).
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A PROPOSITO
DELL’INFORMAZIONE…
Nella Carta di Firenze del 2005 è scritto:
“La corretta informazione contribuisce a garantire la
relazione, ad assicurare la continuità ed è elemento
indispensabile per l’autonomia delle scelte del
Paziente” (punto 4)
Ed ancora:
“Il tempo dedicato all’informazione, alla comunicazione
e alla relazione è tempo di cura” (punto 5)
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Nel CODICE DEONTOLOGICO del 2006 è scritto:
“Il medico deve fornire al paziente la più idonea
informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle
prospettive e le eventuali alternative diagnosticoterapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte
operate. Il medico dovrà comunicare col soggetto
tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine
di promuovere la massima partecipazione alle scelte
decisionali e l’adesione alle proposte diagnosticoterapeutiche…” (art. 33)
“Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o
terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito
ed informato del paziente….” (art. 35)
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LE EMOZIONI dei Pazienti
La malattia, evento destabilizzate, quando è
grave è percepita come minaccia alla vita,
provoca nella persona sensi di colpa,
regressione, ripiegamento nel proprio mondo
interiore ed una lettura non sempre conforme
di quanto sino allora vissuto.
Allo stesso modo le “bad-news” colpiscono le
aspettative del paziente, la sua progettualità
futura e la qualità della vita.
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Le emozioni, rivelatrici dal mondo interno
del pz, sono varie, mutabili per intensità,
durata, talora sovrapposte, spesso
espresse col non verbale.
APPRENSIONE
SOLITUDINE
IRRITAZIONE
ATTESA
DISPONIBILITÀ
ANSIA
TRISTEZZA
RABBIA
INTERESSE
ACCETTAZIONE
PAURA
DOLORE
IMPOTENZA
SPERANZA
FIDUCIA…
• è importante accoglierle e riconoscerle
• dare ad esse una risposta EMPATICA,
cioè il
rimando di una comprensione autentica del vissuto
soggettivo del paziente
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LE EMOZIONI dei curanti…
Tutto ciò che il paziente prova, verbalizza o manifesta ha
un’inevitabile risonanza nei curanti.
La consapevolezza di una dimensione profonda del
rapporto curante-paziente risale alla psicanalisi che
evidenziò nella relazione una proiezione inconscia del
paziente sul terapeuta di stati d’animo, emozioni, desideri
(TRANSFERT).
A sua volta, anche il medico ha una propria aspettativa
inconscia della relazione col paziente, del ruolo e del
comportamento
propri
dello
stesso
(CONTROTRANSFERT)
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Come persone, i curanti sono colpiti dalle emozioni
altrui, specie se intense e tale vicinanza con la
sofferenza può innescare sentimenti negativi di sfiducia,
impotenza, allontanamento (sindrome del Burnout).
È riferita in letteratura una certa vulnerabilità dei medici
a stati depressivi.
• La consapevolezza del proprio sentire,
• del limite insito anche nelle prestazioni
più
sofisticate,
• la capacità di mantenere una giusta distanza nella
relazione
• sono strumenti che supportano i curanti nei momenti
più critici della loro operatività
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Per rendere la comunicazione più
efficace…
sono state formulate delle linee guida, semplificate in
strumenti che presuppongono un approccio
comunicativo personalizzato. In esso vengono
salvaguardati il diritto del pz all’informazione e il
rispetto dei personali bisogni.
Percorso SPIKES (Baile, 2000) dà indicazioni per
comunicare le bad-news.
1) SETTING: ambiente fisico e mentale idoneo
2) PERCEPTION: cogliere la percezione del paziente prima di
iniziare la trasmissione di informazioni
3) INVITATION: coinvolgere il paziente nel processo informativo
4) KNOWLEDGE: è il momento centrale della trasmissione
dell’informazione
5) EMOTION-EMPATHY: empatizzare con le emozioni
6) STRATEGY-SUMMARY: strategia terapeutica e sintesi
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“DIRE LA VERITÀ”
Se la relazione medico-paziente è essenzialmente
una relazione d’aiuto (“prendersi cura”) con un
suo dinamismo interno, allora il “dire la verità” si
configura parte integrante di questo processo. È
un passaggio importante, spesso problematico
che si costruisce condividendo elementi
soggettivi ed oggettivi.
Richiede attenzione, sensibilità, ascolto dei
bisogni del paziente, ma anche capacità di autoascolto e di modulazione del proprio sentire.
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L’atteggiamento interno del curante deve
essere
lineare,
sincero
rispetto
alle
acquisizioni di quel momento e l’intervento
va sempre rapportato alla storia del paziente,
cercando di stimolare le sue risorse.
Tale consapevolezza permette al medico di
offrire autenticamente al paziente il suo
incondizionato
riconoscimento
quale
Persona.
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“MANTENERE LA SPERANZA”
In un’ottica positivista la Speranza è unidimensionale e
coincide con la guarigione. A guarigione non
possibile, ne consegue la perdita.
Nella visione umanistica, la speranza ha un significato
più ampio: è l’attesa protratta o momentanea che la
sofferenza possa essere controllata, che la paura
della solitudine e dell’abbandono venga mitigata
dalla presenza dei propri cari, che l’esperienza
vissuta abbia avuto un senso e lasci una traccia. A
guarigione non possibile, tali attese compaionoscompaiono e riappaiono rapidamente, come in un
gioco di luci ed ombre che sintetizza l’alternarsi di
forza e vulnerabilità proprio della nostra vita.
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“MANTENERE LA SPERANZA”
"La speranza come sentimento, esperienza
umana che ci porta al di là del nostro io e
della nostra solitudine.....la speranza come
apertura al tempo e all'avvenire, contrapposta
alla disperazione come chiusura al tempo e
negazione di ogni trascendenza".
(E. Borgna, L'attesa e la speranza, 2005)