“IL RISCHIO N.I.R. IN FISIOTERAPIA.
DALLA CONOSCENZA ALLA PREVENZIONE”
Appropriatezza della elettroterapia clinica in
Riabilitazione tra L.E.A. e Nomenclatore
Giorgio Demurtas
Servizio delle Professioni Tecniche, Sanitarie, della Prevenzione,
della Riabilitazione e dell’Assistenza Sociale - SPTSReAS
Viterbo - ottobre 2010
EBM
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In molti settori della medicina il grado di
evidenza dell’efficacia clinica non è così
ovvio.
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Queste aree definiscono una zona grigia,
dove esiste incertezza sull'efficacia/utilità di
un intervento sanitario.
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E’ facile, in quest’area, fare coincidere le
evidenze con l'opinione personale e
confondere l'ignoranza con l’incertezza
scientifica.
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All’interno di questa zona grigia, in ambito
riabilitativo, un posto di rilievo lo occupa
sicuramente la terapia fisica strumentale
EBM
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Se analizziamo con attenzione le pubblicazioni e revisioni scientifiche, è
difficile trovare studi convincenti e esaurienti in grado di chiarire
definitivamente i dubbi sulla efficacia della Elettroterapia. In molti casi,
l'unica fonte di informazione è rappresentata dall'esperienza dei colleghi.
Credo che oggi, forse anche in passato ma in misura minore,
abbandoniamo spesso il ragionamento clinico che deve caratterizzare il
riabilitatore, ovvero:
valutazione --> ipotesi diagnostica --> trattamento --> valutazione.
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Perchè numerose terapie strumentali sono utilizzate a priori, senza che
in molti casi sia presente una logica nella loro applicazione e una reale
indicazione.
Del resto molte nuove apparecchiature sono caratterizzate
principalmente da imponenti campagne pubblicitarie e da prezzi
proibitive, invece che da documentazione scientifica in grado di spiegare
il loro funzionamento e la loro reale efficacia, oltre che naturalmente le
indicazioni.
Questo molto spesso rappresenta la realtà. E quindi è facile capire
come il concetto "qualità" diventi un aspetto purtroppo marginale.
terapie fisiche
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Le terapie fisiche sono state definite nel loro
minimo erogabile dal decreto sui LEA.
Il gruppo di lavoro individuato dall’assessorato
alla sanità ha redatto una normativa di
specificazione rispetto a quanto nel decreto LEA
è stato lasciato discrezionale
Appropriatezza - LEA
Appropriatezza -LEA
Criteri metodologici
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Dal punto di vista metodologico un gruppo di lavoro si è
basato sulla ricerca delle prove di efficacia che potessero
supportare eventuali reinclusione delle prestazioni escluse,
laserterapia antalgica, l’elettroterapia antalgica,
l’ultrasuonoterapia. A questo proposito ci si è avvalsi del
lavoro che parallelamente si sta svolgendo nell’ambito di
una ricerca finalizzata regionale sull’intervento nelle
disabilità minimali e terapie fisiche.
Le terapie Fisiche
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L’analisi delle prove di efficacia
disponibili ha permesso di valutare
che non esistono prove di efficacia
per alcune tecniche di TFS.
Questo non significa che non sono
efficaci ma che gli studi disponibili
non sono sufficienti per provarlo.
Si stabilisce quindi che tali terapie
rimangono escluse dai livelli
essenziali di assistenza.
La disposizione attuale potrà essere
modificata nell’ambito di una
manutenzione periodica delle
procedure da ammettere o da
escludere che la regione dovrà
effettuare sulla base delle decisione
di una specifica commissione.
EBM
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Ancora oggi molti ricorrono alla terapia fisica come valida
alternativa alle terapie farmacologiche (essenzialmente per la
estrema sporadicità di effetti collaterali) ma solo pochi sanno
come tali terapie agiscano ed ancora meno conoscono se
agiscono davvero.
l’esperienza di vari studi finora effettuati suggerisce che, in
medicina riabilitativa, l’interazione tra i principi fisici utilizzati in
MFS e l’organismo umano, non sono completamente chiariti.
EBM
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Ma perché mancano i lavori scientifici su tali argomenti?
Le cause sono molteplici:
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prima di tutto l’impossibilità di lavorare in “cieco”, perché ovviamente terapista e
paziente sanno bene cosa stanno adoperando, a scapito di una totale “imparzialità”.
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L’estrema variabilità dello stadio clinico della patologia che stiamo trattando sui
diversi pazienti, anche se questi sono stati accuratamente selezionati per ottenere
un campione il più possibile omogeneo.
La consuetudine operativa secondo la quale i pazienti vengono solitamente trattati
con una politerapia fisica: solo assai di rado si ricorre ad una monoterapia (Quale
delle tante ha prodotto davvero l’effetto sperato? Hanno funzionato in quanto
associazione?).
La supplenza delle ditte produttrici di elettromedicali.
Va inoltre sottolineato che la Scuola di Fisioterapia è una delle più “giovani” e,
spesso , ancora oggi cadetta e satellite di scuole di specializzazione in Ortopedia o
Neurologia da cui è ,in più atenei, derivata. Gli sforzi organizzativi per produrre
lavori scientifici importanti sono, in tali casi, spesso davvero minimi.
L’EFFICACIA DELLA TERAPIA FISICA STRUMENTALE
Ragionamento
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In un regime di risorse limitate non è tollerabile che si introducano o si
mantengano nella pratica clinica prestazioni di dubbia o nessuna
efficacia, né che vi sia un uso inappropriato di trattamenti -invece –
utili.
L’EFFICACIA DELLA TERAPIA FISICA STRUMENTALE
Le tecnologie possono essere valutate a tre diversi stadi :
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Nello stadio precedente al loro lancio sul mercato in popolazioni
selezionate di pazienti di solito in ambienti ad elevati livelli di
controllo (fattibilità tecnica)
Nello stadio precoce di introduzione, dove sono utilizzate in
ambienti selezionati a popolazioni più vaste da professionisti
esperti (efficacy – efficacia teorica)
In popolazioni non selezionate e situazioni variabili da
professionisti la cui esperienza sulla tecnologia può essere molto
variabile (effectiveness – efficacia nella pratica).
L’EFFICACIA DELLA TERAPIA FISICA STRUMENTALE
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Una tecnologia che funziona bene nelle situazioni
migliori possibili può diventare inefficace nella
consueta realtà quotidiana……….
Quando i risultati delle valutazioni vengono
utilizzati per il miglioramento della qualità è
meglio usare i risultati ottenuti nella vita reale
(effectiveness).
Invece di fondare i giudizi su dati tratti da studi
individuali, sono utili le revisioni sistematiche per
accumulare le informazioni disponibili.
Sempre più la valutazione delle tecnologie
include l’analisi economica che studia il rapporto
fra i costi e l’efficacia delle diverse opzioni
terapeutiche.
L’EFFICACIA DELLA TERAPIA FISICA STRUMENTALE
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La valutazione delle tecnologie ci può
fornire informazioni su quali metodi
dovrebbero essere utilizzati e in che
modo, ma raramente tali decisioni si
basano solamente su questi dati.
C’è bisogno di effettuare studi di
valutazione delle tecnologie nelle
situazioni in cui si prevede che saranno
utilizzate e nelle quali spesso c’è
bisogno di formulare giudizi di valore.
I risultati della valutazione delle
tecnologie possono essere utilizzati
anche per la formulazione delle Linee
Guida……
L’EFFICACIA DELLA TERAPIA FISICA STRUMENTALE
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Vale la pena ricordare che per l’introduzione in commercio
delle apparecchiature elettromedicali, contrariamente a
quanto avviene per i farmaci, non è necessario disporre
di alcuna valutazione preventiva in ordine alla loro
efficacia e all’appropriatezza d’impiego.
Per queste apparecchiature è richiesta solo la valutazione
della sicurezza d’uso e la dimostrazione di saper fornire le
prestazioni loro assegnate dal costruttore.
L’EFFICACIA DELLA TERAPIA FISICA STRUMENTALE
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In questo modo tutte le macchine deputate alla
TFS che producono qualsiasi sorta di emissione
fisica (calore, radiazione, onde elettromagnetiche,
ioni, laser, ultrasuoni) entrano in commercio
semplicemente dimostrando che sono in grado di
fare ciò che viene dichiarato e che dal suo
funzionamento non derivano pericoli immediati
per le persone.
Non importa se quello che fa non è clinicamente
rilevante e non determina alcun beneficio per la
salute.
L’EFFICACIA DELLA TERAPIA FISICA STRUMENTALE
Soluzioni ?
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E’ utile che anche a livello locale si
formino gruppi di studio multidisciplinari
per la valutazione delle tecnologie
medicali (elettromedicali, ma anche
presidi, ausili, dispositivi medici vari…..)
con il compito di verificare gli effetti
nella pratica quotidiana, rischi, benefici,
impatto organizzativo, preferenza degli
utenti….
Tutto questo porterebbe sicuramente
molti vantaggi ai pazienti e alla
professione.
Riferimenti
Appropriatezza prescrittiva
Appropriatezza prescrittiva
Regione Lazio Decreto del Commissario ad acta n. 62 - 14/07/2010
“ indicazioni per i prescrittori di prestazioni di Medicina Fisica e Riabilitazione:
obbligo della indicazione del Determinante Clinico/Quesito Diagnostico attraverso
la classificazione ICD-9-CM sulle ricette del SSR “
DECRETA
•……di rendere obbligatoria, per la prescrizione di prestazioni di Medicina Fisica e
Riabilitazione, la segnalazione sulla ricetta del SSR – nello spazio riservato alla
prescrizione – del “Determinante Clinico/Quesito Diagnostico” (cioè il motivo per
l’effettuazione dei trattamenti riabilitativi -ndr) in modo preciso e circostanziato, nel
rispetto della legge sulla tutela della privacy;
•di rendere obbligatoria, per la prescrizione di prestazioni di Medicina Fisica e
Riabilitazione, la codifica del “Determinante Clinico/Quesito Diagnostico” attraverso la
classificazione ICD-9-CM al livello di specificità più elevato consentito, con
l’assegnazione di un codice a 5 caratteri, ove presente;
•di rendere obbligatoria la registrazione per la prescrizione di prestazioni di Medicina
Fisica e Riabilitazione da parte dei soggetti erogatori pubblici e privati accreditati, nel
Sistema Informativo SIAS della Regione Lazio, del codice ICD-9-CM relativo al
“Determinante Clinico/Quesito Diagnostico”;
•di rendere operative tali disposizioni a decorrere dal 1 ottobre 2010.
Fine presentazione - Grazie