LA DENERVAZIONE DELL’
ARTERIA RENALE
Attilio Losito
Gran parte dei casi di I.R. non secondaria condividono una
componente patogenetica
A. Losito 2013
27 August 2009
A 59-year-old male patient with long-
Reduction in systemic blood
standing essential hypertension
pressure from 161/107
mm Hg at baseline to 141/90 mm
Hg at 30 days to 127/81 mm Hg
at 12 months.
resistant to pharmacologic
treatment with seven different
antihypertensive drugs underwent
catheter-based radiofrequency
Ablation.
Cardiovascular magnetic
resonance imaging at
baseline and at 12 months
showed a reduction in the
left ventricular mass from
184 to 169 g.
Primary Endpoint: 6-Month Office BP
∆ from
Baseline
to
6 Months
(mmHg)
Systolic
Diastolic
Diastolic
Systolic
•
•
33/11 mmHg
difference between RDN and Control
(p<0.0001)
84% of RDN patients had ≥ 10 mmHg reduction in SBP
10% of RDN patients had no reduction in SBP
Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet 2010: 376:1903-1909
5
Denervazione renale prima sperimentazione
Δ Spillover noradrenalina -47%
Basso numero complicanze legate alla procedura
Mesi
In 10 pazienti (20%) è stato misurato il rilascio di NA dai
nervi simpatici renali .
Lancet 2009
A. Losito 2013
Quale conseguenza
di questi primi studi
si è avuta una
valanga di
segnalazioni di studi
non controllati e di
nuovi devices per la
denervazione.
$2.8 billion: That's how
big analysts say the
hypertension-treatingdevice market will be
around the world by
2020
Per avere una visione equilibrata sul ruolo e le
possibilità di questa tecnica dobbiamo avere
alcuni punti fermi.
In che consiste la
denervazione renale
Risultati dei principali studi
Manchevolezze e dubbi
Nerve hyperactivity between the brain, heart and kidneys can
cause high blood pressure.
↑Renin
release
↑Sodium
retention
↓Renal
blood flow
Afferent
Efferent
The Symplicity renal denervation system is
designed to quiet these nerves and reduce
blood pressure
Vascular effects:
Vasoconstriction
Atherosclerosis
Cardiac effects:
LV hypertrophy
Arrhythmia
↑O2
consumption
Distribuzione del nervo simpatico nelle arterie renali
Nervi simpatici
Radioablazione
Con il catetere intra-arterioso si producono scariche in radiofrequenza in 4-6 siti in
ciascuna delle due arterie renali
Dopo le prime segnalazioni si sono moltiplicati i
reports favorevoli riguardo alla PA,…. ma non
solo!
We identified 2 randomized controlled trials, 1 observational study with a
control group, and 9 observational studies without a control group
RDN resulted in a substantial reduction in mean BP at 6 months in patients
with resistant hypertension. The decrease in BP was similar irrespective of
study design and type of catheter employed.
• Large randomized controlled trials with long-term follow-up are needed to
confirm the sustained efficacy and safety of RDN
A total of 346 uncontrolled
hypertensive patients,
separated according to
daytime ABPM into 303 with
true resistant and 43 with
pseudo-resistant
hypertension from 10
centers were studied.
In patients with true treatment
resistance there was a
significant reduction with RDN
in 24-hour SBP, maximum SBP
at 3, 6 and 12 months,
respectively.
There was no effect on ABPM
in pseudo-resistant patients,
while office BP was reduced
to a similar extent.
Mahfoud 2013
La denervazione sostituirà le pillole?
Critiche agli studi
Effetti sul SNS
•Non sempre dimostrati
•Reinnervazione
Diagnosi di ipertensione secondaria

Non presa in considerazione
Valutazione dell’aderenza alla terapia

Non sufficientemente controllata
Misurazione della PA

L’endpoint pressorio era basato sulla misurazione “Office”. Solo
nell’27% si avevano dati con la ABPM. L’ipertensione da camice
bianco non valutata
Critiche agli studi
Durata e completamento del follow up (SYMPLICITY HTN-1,
SYMPLICITY HTN-2)
La proporzione dei pazienti con un follow-up della PA è del 41.8%)
Definizione e trattamento della Ipertensione Resistente




Nei criteri veniva inclusa la intolleranza ai farmaci
Non riportato il numero di pazienti esclusi per non aderenza alla
terapia
All’arruolamento 11% di pazienti non assumevano diuretici
Solo 17% assumevano inibitori dell’aldosterone
COME E’ STATA MISURATA LA PA IN
QUESTI STUDI?
ABPM PRIMA E DOPO DENERVAZIONE
20 su 52 pazienti
sottoposti a denervazione
Staessen 2013
Numero farmaci ed aderenza alla terapia
Mancato effetto della denervazione sulla pressione ABPM
Screening &
aderenza
Patients with resistant hypertension(n=18) were referred
for a thorough clinical and laboratory work-up.
The mean office and ambulatory BPs
remained unchanged at 1, 3, and 6
months in the 6 patients, whereas
there was no known change in
antihypertensive medication.
•Two patients, however, had a fall in
both office and ambulatory BPs. Our
findings question whether BP falls in
response to RDN in patients with true
treatment-resistant hypertension.
It is unknown whether the
decline in blood pressure (BP)
after renal denervation (RDN) is
caused by denervation
itself or concomitantly improved
drug adherence.
REINNERVAZIONE
In normotensive rats, reinnervation of the renal sensory nerves
occurs over the same time course as reinnervation of the renal
sympathetic nerves, both being complete at 9 to 12 wk following
renal denervation.
Mulder 2013
Posizione della Società Europea dell’Ipertensione
Controindicazioni alla denervazione
• Anomalie anatomiche delle arterie renali: arterie
principali multiple o stenosi aterosclerotica >50%
•Arterie principali < 4mm diametro o 20 mm lunghezza
•Precedenti interventi su AR: stent o angioplastica.
•Filtrato G. <45 mL/min
•Recenti (<3-6 mesi) infarto o ictus
A. Losito 2013
J Hypertension 2012
Posizione della Società Europea dell’Ipertensione
Indicazioni alla denervazione
• I pazienti devono essere valutati da uno specialista esperto (per es.
centri di eccellenza ESH)
•Devono essere in condizioni cliniche stabili
•Workup per falsa resistenza e tentativi di modifica di stile di vita ed
abitudini alimentari.
•Ipertensione severa (PAS>160, >150 mm Hg se
diabete) confermata da ABPM, nonostante il
trattamento con almeno 3 differenti farmaci di cui un
diuretico.
A. Losito 2013
J Hypertension 2012
“Only describe, don't explain.” ―
Ludwig Wittgenstein