Cardio-TC: ruolo
nelle emergenze
Dr. Emanuele Gavazzi
Cattedra di Radiologia – Università di Brescia
[email protected]
Il dolore toracico in PS
• Embolia polmonare
• Dissezione aortica
• Patologia coronarica
Triple Rule-out
• Cause non cardio-vascolari
Imaging non invasivo del cuore e delle
coronarie
• Problemi:
– Movimento cardiaco
– Dimensioni coronarie
• Necessità di risoluzioni spaziale e temporale
elevate
I moderni scanner TC
Brescia – Radiologia II
I moderni scanner TC
Caratteristiche



Risoluzione temporale
(210 – 165 ms) 75 ms
(FC fino a 100 bpm)
Risoluzione spaziale
(0.75 mm – 0.6 mm)
tempo acquisizione
(~ 20 s) < 1 s
Limiti
• Risoluzione temporale
• Qualità dell’immagini e
Frequenza Cardiaca
• Calcificazioni e stent
• Radiazioni ionizzanti
Dose
Limiti della Cardio-TC
Frequenza cardiaca
•
FC < 65 bpm: (ottimale 40 - 60 bpm)
•
Beta-bloccante
– Asma
– Blocco AV
– Stenosi aortica
– NYHA III-IV
•
•
50-200 mg per os (1 h prima
dell’esame)
5-20 mg ev (qualche min prima)
65 bpm
bpm
82
45 bpm
85 bpm
Limiti della Cardio-TC
Placche calcifiche e stent
• Le placche calcifiche sono iperdense “bianche” alla
TC, ciò le fa sembrare più grandi di quanto
effettivamente non siano, determinando il cosiddetto
effetto “blooming”
• Effetto “blooming”: rende difficoltosa la valutazione
del lume vasale
• Per gli stent questo effetto è sostanzialmente dovuto
all’artefatto da volume parziale fra la rete metallica
dello stent e le struttura circostanti (stent TC
compatibili)
placche
calcifiche
estese
stent
Vantaggi della coronaro-TC
• VPN= 100% (ridurre il numero di coronarografie
“inutili”)
• Sensibilità del 98% e una Specificità del 88%.
• Non invasività
• Visualizzazione delle strutture adiacenti (parete del
vaso e caratterizzazione della placca)
Responsible Use of Computed Tomography in the Evaluation of Coronary Artery
Disease and Chest Pain. Winchester DE et al; Mayo Clin Proc. 2010;85(4):358-364
Indicazioni alla coronaro-TC
• Coronarie native:
– pazienti con dolore toracico atipico con probabilità
intermedia o bassa di malattia coronarica aterosclerotica
(criteri di Goldman-Lee o TIMI< 3).
– pazienti asintomatici in presenza di test provocativo
(SPETC o Ecostress) dubbio o non conclusivo.
– non indicata in assenza di sintomi o se la probabilità
pretest è molto bassa (<5%).
ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 Expert Consensus Document On Coronary Computed Tomographic
Angiography: a Report Of The American College Of Cardiology Foundation Task Force On Expert Consensus Documents.
Mark DB et al. JACC. 2010;55; 2663-2699.
Altre considerazioni
• CT-STAT:
– CCT vs SPECT: 11,5 vs 12,8 mSv (p=0,02)
• ROMICAT II:
• costi simili di ospedalizzazione per maggiore
diagnosi di CAD nel gruppo TC (4026 vs
3874 $, p=NS)
Considerazioni generali
• L’utilizzo della CCT in un protocollo dedicato per
la gestione del dolore toracico in PS aumenta
l’efficacia della cura riducendo i tempi di ricovero
• “Problema” della diagnosi di CAD subclinica
• Resta di fondamentale importanza la corretta
selezione dei pazienti, preparazione all’esame,
tecnologia adeguata, clinici e radiologi esperti e
tempestività nella diagnosi.
Triple Rule-out
• Patologia coronarica
• Embolia polmonare
• Dissezione aortica
• Cause non cardio-vascolari
Triple Rule-out
• Tecnica e protocollo di somministrazione di mdc
più complessi
Triple Rule-out
• PRO: “one stop shop” per la diagnosi precoce
della causa del dolore toracico
• CONTRO:
– maggiore difficoltà tecnica
– maggiore dose radiante
– maggiore quantità di MDC
– qualità diagnostica
• Indicazione clinica appropriata !!
Embolia polmonare: tecnica DE
Dissezione aortica
Dissezione aortica
1
neg history
neg markers
neg ecg
1+2
low risk
CPU
ADP
3
ca score/ coro CTA
controindicata se
ca score elevato
aritmia
allergia
cl creat <30ml/min
1+2
conf test
ETT
non eseguibile
(criteri per esecuzione
ETT: able to exercise,
normal or minor ST-T
changes,
hemodynamically
stable, no arrhythmia)
dubbio
1: ps 2: cardio 3: 2^radio
Esperienza personale
PZ TOT
POSITIVI FLASH
DOSE MEDIA FREQ.MEDIA
176
15
4,34 mSv
31
70,3 bpm
Ottobre 2011-Settembre 2014
Modalità di scansione: Flash (1 battito) e sequenziale (3-4 battiti)
CX
RCA
LAD
Dose: 1,75 mS
75 ml di mdc
Femmina, 65 anni: disconfort giugulare e dispnea (20 min) con irradiazione
sovramammaria destra e posteriore con andamento discontinuo per 3 h. Ipertesa in
terapia con controllo non ottimale, dislipidemia. Test al cicloergometro non eseguibile
per evoluta coxartrosi.
Maschio, 48 aa: da 7 gg dolore toracico irradiato al dorso e parestesie arto
superiore sinistro. Dispnea da sforzo. Iperteso, ex fumatore, familiarità per
IMA, chirurgia per obesità nel 2005.
Osservazione in OBI, ECG ed enzimi seriati negativi (anche in corso di
sintomatologia). Test al cicloergometro sottomassimale.
CX
LAD
RCA