La Psicoterapia
Psicodinamica
Università Lumsa di Roma
Dott . P. Cruciani , Dott.ssa P. Szczepanczyk
Definizione:
“ Una terapia che rivolge una profonda
attenzione all’interazione terapeutapaziente, con interpretazioni del transfert e
della resistenza condotte con tempi
accuratamente definiti e inquadrate in
un’elaborata valutazione del contributo del
terapeuta al campo bi-personale”.
(O.Gabbard)
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• Dinàmico agg. dal gr. δυναμικός, der. di δύναμις
«forza». È detta dinamica la descrizione di processi
psicologici fatta in termini di rapporti energetici e
conflittuali, prescindendo dalla loro intensità e dalla
localizzazione nell’apparato psichico.
• L’aggettivo psicodinamico si riferisce alla capacità
della mente cosciente di modificare radicalmente la
propria posizione rispetto ad alcune funzioni.
• Tutte le terapie psicodinamiche mirano a rafforzare le
capacità del paziente di comprendere le motivazioni e
i significati relativi alle esperienze soggettive, ai
rapporti interpersonali e al comportamento proprio e
altrui.
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Approccio strutturale:
L’approccio strutturale alla psicoanalisi e alla
psicoterapia psicodinamica si concentra sui
problemi dell’Io.
All’origine del disturbo viene ravvisato uno
sviluppo deficitario dell’Io: i sintomi
rappresentano soluzioni di compromesso che
riflettono ripetuti tentativi dell’Io di ripristinare
l’equilibrio fra istanze contrapposte, costituite da
realtà esterna, Super-io e rappresentazioni
pulsionali inaccettabili. (S. Freud)
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Teorici strutturali
• Erikson
 interessato soprattutto all’interazione fra norme
sociali e pulsioni biologiche nella genesi del Sé e
dell’identità, elabora un modello di sviluppo
esteso all’intero ciclo di vita. In questa sequenza
evolutiva che porta alla formazione dell’identità,
ha descritto la sindrome della diffusione
dell’identità: ovvero l’assenza di continuità
temporale del Sé nei contesto sociali.
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• Spitz
 ha teorizzato una serie di trasformazioni
nell’organizzazione psicologica, contraddistinte
dalla comparsa di nuovi comportamenti e nuove
forme di espressione affettiva (organizzatori),
parallelamente alla riorganizzazione dei rapporti
tra funzioni, che si legano in un’unità coesa.
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• Edith Jacobson
 ha introdotto il concetto di stato di fusione
primario fra le rappresentazioni del Sé e
dell’oggetto, a cui si devono le continue
oscillazioni degli stati pulsionali primitivi
fra Sé e l’oggetto.
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Il declino della teoria strutturale è stato presagito
da una serie di cambiamenti apportati al concetto
di Es. Il modello originario è stato criticato negli
anni Settanta e Ottanta per l’eccessiva impronta
fisiologica, per l’orientamento omofobico, e per
il primato attribuito alla sessualità nei modelli
psicopatologici. Di conseguenza, i teorici
strutturali hanno dovuto reinterpretare in
concetto freudiano di Es, da contenitore di tutti
gli impulsi di natura biologica a struttura legata
alla realtà e alle figure umane.
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• Anna Freud
 il suo modello è essenzialmente evolutivo
sottolinea l’importanza dei metodi di
osservazione; nella sua visione dello sviluppo, il
bambino scende a patti con conflitti evolutivi
prevedibili, deve cioè trovare un compromesso
fra diversi desideri, bisogni, percezioni nonché
relazioni oggettuali. La sua teoria si basa su
quelle che definisce linee evolutive, una metafora
che sottolinea la continuità e il carattere
cumulativo dello sviluppo infantile.
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• Heinz Kohut
 ha sottolineato che: a) l’obiettivo da raggiungere
è un Sè coeso e stabile nel tempo; b) il Sé
vulnerabile si svolge in maniera difensiva, verso
il piacere pulsionale; c) l’angoscia è
principalmente l’esperienza nel Sé di un difetto o
di un’assenza di continuità. La carenza di
esperienze facilitanti è ritenuta all’origine di un
deficit psichico primario, uno sviluppo
inadeguato del Sé.
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Elementi di valutazione nella
psicoterapia psicodinamica:
• Diagnosi secondo il DSM-V
• Capacità di (e motivazione a) collaborare con il
terapeuta nel perseguimento degli obiettivi
• Alleanza terapeutica
• Meccanismi di difesa caratteristici
• Capacità di mentalizzazione
• Qualità delle relazioni oggettuali
• Punti di forza e di debolezza dell’Io
• Presenza di conflitti intrapsichici
• Deficit evolutivi
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Alleanza terapeutica
Rappresenta l’involucro nel quale si svolge la
terapia. È stato dimostrato che l’alleanza
terapeutica è più importante di ogni tecnica
specifica nel produrre un outcome terapeutico
favorevole. Gli aspetti principali sono:
 il paziente sviluppa un legame di attaccamento
con il terapeuta.
 il paziente sente che il terapeuta è d’aiuto.
 entrambi avvertono un senso di mutua
collaborazione nel perseguimento di obiettivi
terapeutici comuni.
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Meccanismi di difesa
Servono a evitare che la persona diventi
consapevole di desideri sessuali o aggressivi o
dell’angoscia a essi connessa. Le difese
preservano l’autostima di fronte alla vergogna e
alla vulnerabilità narcisistica, esternalizzando le
minacce interne sugli altri. Le difese
intervengono anche nelle relazioni, rendendole
più gestibili in quanto danno al paziente
l’illusione di controllare ciò che avviene nelle
interazioni con le persone importanti nella sua
vita.
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Capacità di mentalizzazione
Si riferisce alla capacità della persona di
concepire i propri stati mentali e quelli degli altri
come spiegazioni del comportamento. Come
l’empatia, la mentalizzazione richiede la capacità
di percepire cosa avviene nella mente dell’altro e
di rispondere di conseguenza. La capacità di
essere sensibili a ciò che provano gli altri e di
rendersi conto che il proprio stato interno
contribuisce al proprio comportamento è un
elemento a favore di un approccio più
esplorativo o interpretativo nella conduzione
della psicoterapia psicodinamica.
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Qualità delle relazioni oggettuali
Il principio fondamentale della psicoterapia
psicodinamica è rappresentato dall’osservazione
del modo in cui i pattern relazionali che il paziente
ha acquisito nel corso della vita si ripresentano
nella relazione con il terapeuta. Il trattamento
psicodinamico può incontrare difficoltà con i
pazienti che non hanno relazioni significative con
il mondo esterno. Anche i pazienti con relazioni
molto caotiche possono rappresentare una sfida
per il terapeuta, che cerca di aiutare il paziente a
riflettere sulle specifiche difficoltà nei rapporti
umani intimi.
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Punti di forza e di debolezza dell’Io
L’Io è l’organo esecutivo della psiche ed è
implicato in numerose funzioni di regolazione.
Un individuo con un Io forte tende ad avere un
buon controllo degli impulsi e mostra la capacità
di tollerare affetti come ansia, rabbia e dolore.
Tra le altre risorse dell’Io vi è la capacità di
anticipare le conseguenze delle proprie azioni
(giudizio) e di portare avanti attività come la
scuola o il lavoro di fronte agli ostacoli e alle
avversità.
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Conflitti intrapsichici
Il conflitto intrapsichico si ha quando una difesa
si contrappone a un desiderio o a un impulso.
L’Es può ricercare il piacere, mentre il Super-Io
proibisce all’impulso di trovare gratificazione. Il
conflitto interno è fonte di grande sofferenza e
spesso rappresenta il motivo per cui ci si rivolge
alla terapia psicodinamica. Il conflitto è spesso
inconscio e si manifesta attraverso un sintomo,
come per esempio un’inibizione nei rapporti
lavorativi o sentimentali.
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Deficit evolutivi
Possono dipendere da esperienze precoci di
abuso, incuria o incapacità genitoriale di
rispondere empaticamente ai bisogni del
bambino. I pazienti con un livello di deficit
maggiore possono richiedere un maggiore
sostegno per tollerare l’insight, mentre quelli con
problematiche più orientate verso il conflitto
intrapsichico possono rispondere più facilmente
alle interpretazioni e all’insight.
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Obiettivi della terapia psicodinamica
• Risoluzione del conflitto intrapsichico
• Ricerca della verità riguardo a se stessi
• Maggiore capacità di cercare oggetti-Sé
appropriati
• Miglioramento delle relazioni interpersonali
come risultato di una maggiore comprensione
delle proprie relazioni oggettuali interne
• Creazione di significato nella propria vita come
risultato del dialogo terapeutico
• Sviluppo della capacità di mentalizzazione
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• È necessario che paziente e terapeuta collaborino
fin dall’inizio per concordare obiettivi realistici, i
quali vengono discussi a lungo prima che si
segua una specifica terapia.
• La soluzione del conflitto deriva dalla psicologia
dell’Io e dal modello strutturale. Esplorando
impulsi, desideri e difese, i pazienti possono
imparare a gestire i conflitti.
• La ricerca dell’autenticità e della verità riguardo
se stessi può avere un ruolo centrale nella
terapia.
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• La psicologia del Sé cerca di promuovere nel
paziente il ricorso a oggetti-Sé più adatti a
convalidare i propri bisogni.
• La maggior parte degli approcci terapeutici
cerca di migliorare le relazioni. La teoria delle
relazioni oggettuali sostiene che il paziente
debba “rimpossessarsi” delle parti delle
rappresentazioni del Sé o dell’oggetto proiettante
sugli altri al fine di raggiungere un senso più
integrato del Sé e ricavare maggiore
soddisfazione dalle relazioni.
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• La ricerca di significato rappresenta un obiettivo
per molte terapie; alcuni modelli, come la terapia
relazionale, suggeriscono che il dialogo
terapeutico sia specificamente designato a
scoprire significati inconsci e a creare nuovi
significati attraverso gli scambi fra paziente e
terapeuta.
• Lo sviluppo della capacità di mentalizzazione
rappresenta un obiettivo fondamentale per le
terapie influenzate dalla teoria dell’attaccamento.
Lo scopo è quello di promuovere il senso di
intersoggettività.
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Diagnosi psicodinamica
• Caratteristiche dell’Io
• (funzioni chiave: controllo degli impulsi, esame
di realtà, distinzione fra ciò che è interno ed
esterno, meccanismi di difesa ecc.).
• Formulazione di un’ipotesi esplicativa delle
condizioni del paziente. (Ampia e che eviti di
escludere delle precisazioni successive)
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• Relazioni oggettuali
1. relazioni reali,
2. aspetti reali e transferali fra paziente e terapeuta,
3. relazioni attuali fuori del rapporto con il
terapeuta. Sulla base di questi dati si possono
formulare ipotesi sul tipo di relazioni oggettuali
che sono presenti nel paziente.
• Il Sé
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