SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Valori e innovazione per il miglioramento della
qualità e della sostenibilità del sistema sociale e
sanitario regionale
Sfide e traiettorie di cambiamento
Tiziano Carradori
Tiziano Carradori
1
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Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Struttura della presentazione
Lo stato del
SSSR
: valori, principi, struttura, risultati
Perché cambiare
: il contesto di riferimento e le sfide che
pone al SSR
Cosa e come cambiare
: approccio, struttura e meccanismi di
funzionamento
Tiziano Carradori
2
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DOVE SIAMO
Tiziano Carradori
3
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Il Sistema Sociale e Sanitario della Regione Emilia Romagna
Immagine e Specchio della società regionale e dei suoi valori
PSSR 2008 -2010
L.R. 29/2004
Universalità
Equità
Solidarietà
Centralità della persona
Governance
– Partnership
– Cooperazione
uniforme nelle garanzie
 il sistema decisionale di governo e di gestione
 i livelli di assistenza
 il sistema di finanziamento delle aziende
 gli indirizzi sull’assetto organizzativo essenziale
 le principali modalità di funzionamento
 aziendale nell’organizzazione e nella gestione dei servizi
Pianificazione
– Integrazione
– Capacità di risposta
– Qualità
Tiziano Carradori
4
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Il Servizio Sanitario della Regione Emilia Romagna
Una elevata dotazione di servizi con alta distribuzione territoriale
11 AUSL + IRCCS
38 Distretti + 30.161 posti residenziali e semiresidenziali + 21 hospice
53 Stabilimenti Ospedalieri
4 Aziende Ospedaliero Universitarie
1 Azienda Ospedaliera + IRCCS
2 IRRCS
Capitale Umano e Professionale
61.877 unità
11%
16%
69%
4%
MMG 3,100
PLS
623
Tiziano Carradori
Servizi
Generali
Distretti
Sanità
Pubblica
A.Ospedaliera
5
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Stabilimenti
13%
8
21%
13
21%
13
8%
5
5%
3
5%
3
5%
3
2%
1
13%
8
3%
2
3%
2
61
PL
< 50
50-99
100-149
150-199
200-249
250-299
300-349
350-399
400-799
800-999
> 1000
Dirigenti Medici e Veterinari
Dirigenti Sanitari
Dirigenti PTA
Personale Infermieristico
Personale Tecnico-Sanitario
Personale Riabilitazione
OTA-OSS
Assistente Sociale
Personale Amministrativo
Personale Tecnico
Altro
Totale
7
Assistenza Ospedaliera
16
18
5
1
47
7,521
554
106
20,903
3,226
1,137
5,383
17
1,270
2,330
193
42,640
PL Totali
19.945
PL/1.000
4.47 (3.62 acuti)
%PU
%PRa
77
23
Ricoveri
806.880
Tasso Ospedalizzazione/1.000
Ordinario
DH
164.1
125.3
38.8
Acuti
Riabilitazione
Lungodegenza
Pronto Soccorso
Tiziano Carradori
749.659
22.118
35.103
1.821.086
6
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una buona performance comparativa
Rapporto OASI
Mev
Meridiano Sanità
PNE
Rapporto CEIS/CREA
Adempimenti LEA 2011
Anno 2012
Costo SSR 8.676.661.000 €
Costo pro – capite 1.940,61 €
Tiziano Carradori
7
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una alta capacità attrattiva
Tiziano Carradori
8
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PERCHE’
CAMBIARE
Tiziano Carradori
9
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Caratteristiche e sfide del contesto di riferimento
Espansive
Sostenibilità economica
Sostenibilità finanziaria
Norme
Aspettative della popolazione
Evoluzione del sistema tecnico
e tecnologico
Fragilità sociale ed economica
Patocenosi
Struttura demografica
Solidarietà
Universalità
Equità
Libertà
Responsività
Accessibilità
Qualità
Tiziano Carradori
Restrittive
10
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Evoluzione del sistema tecnico e
tecnologico
Farmaco genetica
Sub specializzazione - interdipendenza
Qualità - Personalizzazione
Precisione
Efficienza
Prossimità
Costi
Sofisticazione
Innovazione ?
Robotica
Reti
Tiziano Carradori
11
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Malattia Cronica, Multimorbilità, Fragilità
Le persone che richiedono la gran parte dei servizi hanno problemi sanitari di tipo
cronico, che nell’anziano sono spesso plurimi e concomitanti, segnati da episodi acuti
che quando si manifestano in un contesto di isolamento sociale e di difficoltà
economiche, amplificano le loro conseguenze e aumentano il ricorso ai servizi
“La prevalenza della “multi- morbilità”,
pur variando a seconda della casistica
considerata e degli studi condotti, può
essere stimata in un 20-30% della
popolazione generale; questo dato sale
dal 55% al 98% se si considera la
popolazione anziana o le classi sociali
disagiate”
Ministero della Salute, Quaderno 23, settembre 2013
% negli
assistiti
1
Persone in fine vita
20
Persone con malattia
conica
15
Persone a rischio di
malattia cronica
64
Gestione sub ottimale
Gaps - Craks - Drop out
Concentrazione
della spesa
% dei
costi
10
Cure palliative e case
management
55
Disease management
Persone in buona salute
20
15
Lifestyle programs
Promozione della salute –
wellness programs
Boston Consulting Group
Ripartizione degli assicurati con un programma
di DM
Tiziano Carradori
12
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MALATTIE CRONICHE E FRAGILITA’
 una questione di equità, per l’associazione che caratterizza la presenza
di malattie croniche, incluse le correlate conseguenze, e le determinanti sociali
della salute della popolazione
 una sfida alla qualità dell’assistenza, perché le persone con una,
o più, malattia cronica sono più suscettibili a cure non adeguate e agli effetti
avversi da farmaci
 un incentivo all’integrazione, in una visone della persona da
assistere allargata al suo contesto di vita, di relazione e di sostegno, nella
individuazione e nella messa in atto delle politiche, sociali e sanitarie, prioritarie
ed appropriate.
 un cambiamento di attitudine, dall’attesa alla pro attività sui
determinanti della salute che influenzano la cronicità
Tiziano Carradori
13
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Accessibilità
Globalità
Continuità
Coordinamento
Le aspettative della persona
e della popolazione
Efficacia
Responsività
Efficienza
Trasparenza e contestabilità
Rendicontazione
Riconoscimento del merito
Autonomia
Scelta
Riservatezza
Comunicazione
Dignità
Attenzione tempestiva
Qualità of basic amenities
Accessibilità al supporto familiare e comunitario
Tiziano Carradori
14
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Fiducia e soddisfazione dei cittadini verso le istituzioni
Governo Nazionale
100
Italia
Francia
Olanda
Germania
Inghilterra
Canada
USA
Spagna
Svezia
76%
74%
70%
82%
76%
87%
78%
75%
78%
Polizia Locale
80
60
40
76
40
20 28
72
Italia
Francia
Olanda
Germania
Inghilterra
Canada
USA
Spagna
Svezia
28%
44%
57%
42%
47%
52%
35%
34%
63%
Italia
Francia
Olanda
Germania
Inghilterra
Canada
USA
Spagna
Svezia
38%
50%
65%
61%
62%
57%
48%
29%
71%
Sistema Giudiziario
38
51
0
Italia
Francia
Olanda
Germania
Inghilterra
Canada
USA
Spagna
Svezia
55%
78%
88%
91%
92%
75%
73%
74%
81%
55
62
66
71
Italia
Francia
Olanda
Germania
Inghilterra
Canada
USA
Spagna
Svezia
62%
67%
74%
66%
78%
74%
64%
63%
65%
Sistema Educativo
Assistenza Sanitaria
Modificato Da Government at a Glance 2013, OCSE
Tiziano Carradori
15
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La Sicurezza delle Cure
313 37 < al
17
34
58
30
la
la
la
%
Una priorità
% di ricoveri implicati in EA
% gli EA con danno maggiore
% di EA prevedibili
EA da negligenza
Etica
Organizzativa
Economica
Tiziano Carradori
16
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Spendiamo
troppo?
Sostenibilità
Economica
Sostenibilità
Sociale
Finanziaria
Sostenibilità
Sostenibilità
Istituzionale
Sostenibilità
Ambientale
Spesa sanitaria pro capite 2011*, US$ PPP,
Tasso di crescita medio annuo 2000 – 2011*, in termini reali
Totale
3.322
4.0%
Pubblica
2.414 4.1%
8.508
4.0%
4.066 5.0% 21° rango
5.643
2.7%
3.661 4.2% 32° rango
5.099
5.1%
4.055 7.4%
4.522
4.1%
3.183 4.1%
4.495
2.0%
3.436 1.6%
4.448
2.7%
3.795 2.9%
4.118
2.5%
3.160 2.2%
3.925
3.7%
3.204 3.3%
3.405
4.5%
2.821 4.9%
3.072
4.3%
2.244 4.5%
3.012
1.8%
2.344 2.3%
20° rango
32° rango
Fonte: OECD Health Data 2013
Tiziano Carradori
17
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Tiziano Carradori
18
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Trend Spesa Sanitaria Pubblica - PIL
145.0
140.0
137.0
135.0
Valori Nominali
128.0
130.0
125.0
121.4
120.0
Spesa Sanitaria Pubblica
100.0
140.4
139.5
121.9
120.9
128.6
119.3
121.4
117.3
119.8
110.3
110.0
105.0
141.6
114.3
113.5
115.0
139.0
107.2
103.2
103.1
100.0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
PIL
128.0
97,9 mld€
1.595,8 mld€
123.0
Valori Reali
120.0
118.0
118.0
117.0
117.0
113.0
109.0
108.0
103.0
100.0
108.0
104.0
101.0
107.0
105.0
102.0
103.0
102.0
98.0
98.0
Fonte: Meridiano Sanità 2013
122.0
114.0
113.0
103.0
121.0
110,8 mld€
1.565,9 mld€
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Tiziano Carradori
19
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COSA E
COME
CAMBIARE
Tiziano Carradori
20
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
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Il cambiamento da realizzare riguarda la
prospettiva, la struttura, l’organizzazione e i
criteri di funzionamento in modo che il sistema
sanitario possa soddisfare al meglio gli obiettivi
di qualificazione e di sostenibilità nel rispetto
dei valori e dei principi ai quali si ispira
Il maggior difetto che scontiamo, nelle politiche quanto nei servizi,
non è tanto di conoscenza o di strumenti quanto, piuttosto, di
mancata trasformazione dovuta al difetto di applicazione
concreta di ciò che già conosciamo
Tiziano Carradori
21
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Adottare un approccio bio - psico – sociale
agire sui Determinanti Sociali della Salute
Casa
Educazione
Trasporti
Organizzazione
Urbana
Povertà
Ambiente
Fisico
La salute, non solo servizi sanitari
Per vivere più a
lungo e in miglior
salute
Contesto Sociale
Stili e abitudini di
vita
MSSS, 2007
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2006/06245-02.pdf
Tiziano Carradori
22
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
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Conciliare la logica di produzione di salute con la
logica di cura delle malattie
Adattato da
Tiziano Carradori
23
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Rafforzare l’inclusività della governance pubblica
Abbiamo da risolvere problemi rispetto ai quali nessuno,
singolarmente, possiede tutte le risorse, le competenze e
l’autorevolezza sufficiente a fornire una risposta adeguata
Il confronto e la concertazione
come strumenti per valorizzare le
conoscenze, attivare le opportunità ed
attribuire le responsabilità
Una programmazione
che impegni e responsabilizzi tutti i
soggetti titolari di competenze e
portatori di interessi nel campo della
salute.
che garantisca la selezione delle
priorità, la verifica e la contestabilità
delle scelte e dei risultati raggiunti.
Tiziano Carradori
24
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
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Trasformare i servizi, concepiti e ancora essenzialmente strutturati su un
modello epidemiologico che non corrisponde ai bisogni attuali
una strategia che non rinunci all’eccellenza nella gestione
dell’acuto, ma la integri e la completi per rispondere in modo adeguato ai
bisogni del malato cronico
Allargare la visione, dalla malattia e dai suoi sintomi alla considerazione
globale della persona sotto l’aspetto sociale e funzionale
Superare l’approccio di guarigione degli episodi di cura
per un
approccio integrato e coordinato, internamente ed esternamente al sistema dei servizi
sanitari
Assicurare flessibilità
stato di bisogno
e adattabilità nel tempo in funzione all’evoluzione dello
Tiziano Carradori
25
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
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Enfasi sull’innovazione organizzativa che coinvolga
l’insieme dei soggetti pubblici e privati accreditati
una prospettiva più ampia che includa
 la riconsiderazione del ruolo tra i diversi protagonisti
 la continua capacità di rinnovamento che rimetta costantemente in
gioco la dinamica organizzativa: ruoli, responsabilità e interazioni. Che trova sostanza
nell’interrogarsi continuamente sulle pratiche e sui modi di fare.
Evitare di limitare l’azione a tentativi di accomodamento che
cercano di minimizzare gli effetti sulla distribuzione esistente
e raramente evolvono verso migliori risultati
Tiziano Carradori
26
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Migliorare l’integrazione
I difetti dell’assistenza fanno essenzialmente riferimento alla continuità delle
cure ed in particolare alla gestione delle interfacce tra i diversi momenti
assistenziali che caratterizzano le traiettorie della persona malata: dal domicilio
all’ospedale, dall’ospedale al domicilio o ad altra struttura di proseguimento
delle cure.
Qualità della prestazione
e del servizio
Integrazione
Capacità di assicurare e
presidiare le interdipendenze
orizzontale
Efficienza
Le evidenze sull’efficacia
dell’integrazione, orizzontale e verticale,
sono sempre più conclusive ed
evidenziano che a determinate
condizioni, il coordinamento e
l’integrazione hanno un impatto
favorevole sull’utilizzazione dei servizi,
sui costi, sulla qualità delle cure, sulla
soddisfazione e sugli effetti sulla salute
verticale
Istituzionale
Organizzativa
Professionale
Tiziano Carradori
Strutturale
Funzionale
27
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Nuovi equilibri tra concentrazione e prossimità
nei servizi e nelle attività dei servizi
Tiziano Carradori
28
Sviluppare l’assistenza distrettuale
distretto “maglia elementare” del SSSR nella quale assicurare
l’accesso all’insieme dei LEA e l’integrazione tra sociale e sanitario
dotare le cure primarie di strutture
di assistenza (all’interno delle quali
operano equipe integrate di
assistenza primaria) che le
consentano di gestire
appropriatamente quei problemi di
salute che altrimenti esiterebbero
in ricoveri non appropriati
Tiziano Carradori
29
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Centrare le cure sulla persona
diversità di cure in funzione della
persona e non solo della malattia
Cure integrate
Coordinamento delle cure
Appropriatezza
Ricorso all’uso della cybersalute
Comunicazione chiara ed affidabile, comodità,
Rispetto
Empatia e comprensione, tempo
Continuità
Stabilità
Vantaggi (McMurchy, 2009)
Equità
Cure erogate in tempo opportuno
Cure preventive adeguate
Maggiore probabilità di individuare il
problema
Meno esami diagnostici e prescrizioni di
farmaci
Diagnosi più precise
Minori costi
Minor ricorso all’urgenza e all’ospedale
sono i bisogni delle persone a
determinare i metodi di lavoro e
l’insieme dei meccanismi
interni di gestione.
Le equipes interprofessionali migliorano i risultati per i pazienti,
i professionisti e l’organizzazione (Barrett, Curran, Glynn e Godwin 2007)
Tiziano Carradori
30
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Ridefinire il senso dell’ospedale
da centro di produzione a nodo di una rete di servizi integrati «finalizzato alla
erogazione di pratiche diagnostiche e terapeutiche che per il sistema
tecnico, per l’organizzazione e per i costi necessari non possono essere
erogate, alle stesse condizioni di qualità e di efficienza, nell’ambito delle
cure primarie»
Integrato verticalmente, a valle con le cure
primarie e a monte con i centri di riferimento
specialistici, orizzontalmente, per la condivisione
di servizi sanitari intermedi o servizi di supporto
tecnico logistico
Tiziano Carradori
31
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Rivedere la struttura dell’Assistenza Ospedaliera
Ospedale generale di distretto come modulo base dell’articolazione
ospedaliera per acuti
Implementabile nelle attività e nel service mix specialistico in funzione della
popolazione da servire e della casistica da trattare
Trasformazione degli stabilimenti che non hanno e non possono avere le
caratteristiche di service mix e di casistica di un ospedale per acuti in ospedali
di comunità, che integrano l’offerta distrettuale delle cure primarie
Tiziano Carradori
32
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Adeguare l’organizzazione interna
dell’ospedale
Personalizzazione delle cure
Condivisione delle risorse
Valorizzazione delle competenze
Integrazione con le cure primarie
Medico – Infermiere di Riferimento
Ospedale per intensità di cura
Ospedale per “piattaforme” tecnico-assistenziali
Tiziano Carradori
33
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Consolidare e sviluppare le
“reti di eccellenza” del SSR
Trapianti
Emergenza-Urgenza
Trasfusionale
Cardiologia – cardiochirurgia
Oncologia
Tiziano Carradori
34
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Minimizzare i costi di amministrazione del SSR
Variabilità importanti
Anno 2011
Variazione costo pro capite
2004 - 2011
- 4,27%
1.970 €
Costo pro capite
1.851 €
1.772 €
22,14%
14,66%
27,67%
+ 6,43%
80 €
121 €
Costo pro capite attività di supporto
153 €
Tiziano Carradori
35
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Migliorare l’efficienza del sistema di
approvvigionamento e di logistica
Livelli di aggregazione degli acquisti anno 2012
Valore
CONSIP
% media RER
Range % Aziende
4.932.609
0,2%
0- 1
INTERCENT-ER
734.203.103
32,7%
8 - 43
AREE VASTE
537.028.703
23,9%
12 - 41
AZIENDA
799.884.760
35,6%
15 - 51
A. IN ECONOMIA
171.142.794
7,6%
15 - 51
Tiziano Carradori
56,8%
43,2%
36
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Adeguare la struttura organizzativa del SSR
e delle Aziende Sanitarie
Allineare il disegno aziendale alla riconfigurazione territoriale
della L.R. 21/2012
Realizzare la condivisione interaziendale di servizi di
amministrazione generale e tecnico-professionale
Governo unitario delle politiche di approvvigionamento e di
logistica nel SSR, tesoreria unica del SSR, centrale di
pagamento
Governo e sviluppo unitario dell’infrastruttura ICT del SSR
Per realizzare economie di scala e di processo da destinare al
miglioramento della qualità dei servizi e della sicurezza delle cure
Tiziano Carradori
37
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Motivare il patrimonio umano e
professionale del SSR
(modificato da: World Health Organisation, 1998.
Health Promotion Glossary. Geneva:
WHO/HPR/HEP/98.1)
Tiziano Carradori
38
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Sviluppare una cultura organizzativa capace di
promuovere e sostenere la trasformazione
Processi basati sulle relazioni
flessibilità, individualità, spontaneità
Clan
E-R
Lom
Pie
Tos
Ven
0,0%
10,5%
9,1%
18,2%
12,5%
Focus Interno
E-R
Lom
Pie
Tos
Ven
50,0%
31,6%
81,8%
45,5%
37,5%
Gerarchica
coesiva,
partecipativa,
leader come
mentori, vincoli
dettati da lealtà e
tradizione, enfasi
sul morale dei
membri
creativa, adattiva,
leader amanti del
rischio, vincoli da
imprenditorialità,
enfasi
sull’innovazione
ordinata, uniforme,
leader come
amministratori,
vincoli dettati da
regole e politiche,
enfasi su
prevedibilità
Competitiva, orientata
alle acquisizioni,
leader orientati al
raggiungimento degli
obiettivi, vincoli
dettati dalla
competizione, enfasi
sui successi aziendali
Evoluzione del ruolo dei dirigenti
Sistema del merito
Formazione
Sviluppo
E-R
Lom
Pie
Tos
Ven
21,4%
0,0%
0,0%
9,1%
0,0%
Focus Esterno
E-R
Lom
Pie
Tos
Ven
28,6%
57,9%
9,1%
27,3%
50,0%
Razionale
Processi meccanicistici
Controllo, ordine, stabilità
Rapporto OASI 2012
Tiziano Carradori
39
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Tiziano Carradori
40
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
IL PARADOSSO DEL CAMBIAMENTO:
quando è necessario
prende tempo,
quando è inevitabile è tardi
Tiziano Carradori
41