Valutazione del
dolore in ambito
neonatale
Dott.ssa Patrizia Papacci
… Valutazione del dolore
Obiettivo:
Definire l’eziologia, il tipo e l’entità del
dolore per intervenire in maniera
ottimale
La maggiore difficoltà nella
valutazione
del
dolore
nel
neonato è che il paziente è
preverbale e quindi non può
comunicare il proprio dolore.
"L'incapacità di comunicare
verbalmente non nega la
possibilità che un individuo
stia vivendo il dolore e che ha
bisogno di trattamento
adeguato per alleviare il
dolore".
Metodi per la valutazione

Self-report
 Scale osservazionali
 Genitori
 Infermiere
Nei bambini più grandi preverbali o non verbali, i genitori
svolgono un ruolo essenziale nella diagnosi di dolore.
In UTIN anche quando i genitori sono in grado di essere
presenti, ci sono diversi fattori che impediscono ai genitori
di avere un ruolo nella diagnosi di dolore:
•
•
•
•
nascita prematura
neonato termine con una malformazione congenita
parto traumatico
ambivalenza tra dolore ed eccessiva sedazione del figlio
Si è tentato di
individuare alcune
variabili dipendenti
che si modificassero in
modo univoco,
consistente e
possibilmente anche in
modo proporzionale allo
stimolo doloroso.
FISIOLOGICI
comportamentali
Estremo PT
EG 23-25
FISIOLOGICI
COMPORTAMENTALI
Pretermine
EG 26-33
Late preterm
EG 34-36
FISIOLOGICI
COMPORTAMENTALI
Termine
EG 37-42
Risposte Fisiologiche
Modificazioni respiratorie
Modificazioni cardiovascolari
Risposte Fisiologiche
1)
Modificazioni cardiovascolari
Modificazioni della FC: tachicardia, bradicardia, aritmia.
Modificazioni del tono vagale
Modificazioni pressorie
(incremento della PAS)
Risposte Fisiologiche
2)
Modificazioni respiratorie
Modificazioni del pattern respiratorio: tachipnea,
dispnea ed apnea
Respirazione asincrona con il VM e aumentato
fabbisogno di ossigeno
PtcO2
PtcCO2
SatO2
(con tempi di recupero prolungati)
Tachicardia ed Ipertensione
Stravaso da CVP
Risposte Comportamentali
Pianto
Mimica facciale
Movimenti corporei
Stato comportamentale
Indicatori obiettivi di dolore





variabilità della frequenza cardiaca
conduttanza della pelle
elettroencefalogramma
spettroscopia near infrared (NIRS)
marcatori ormonali (cortisolo, parametri
plasmatici di stress ossidativo (acido urico,
malonaldeide))
1. Pianto
•
E’ una delle più importanti modalità di comunicazione tra
il neonato e chi è relazionato con lui.
•
Il pianto di dolore ha qualità di particolare allerta ed
urgenza per ottenere immediatamente l'attenzione.
•
Sono state analizzate caratteristiche del pianto
relativamente alla frequenza, alla durata e all'intensità.
1. Pianto
Sono state analizzate le caratteristiche del pianto relativamente alla
frequenza, alla durata e all'intensità.







Le caratteristiche specifiche per il pianto di dolore sembrano essere:
Una breve latenza dello stimolo
Una durata maggiore dopo il primo ciclo di pianto
Un periodo totale di pianto più lungo
Una più elevata frequenza di base
Una maggiore intensità nei livelli superiori
Una melodia decrescente o piatta
Vibrazioni o disfonia
1. Pianto
Il pianto con queste
caratteristiche è un segno di dolore, ma:
• Si può avere dolore anche senza pianto
• Il pianto di dolore può verificarsi in risposta ad eventi non
invasivi
• Ci sono differenze individuali dovute alla diversa sensibilità ed
al diverso temperamento che influenzano l'espressività del
dolore con pianto
 Non è utile:
nei neonati intubati
negli ELBWI
nei neonati gravemente compromessi
2. Espressione del viso
L'analisi dell'espressione facciale è effettuabile
usando il Neonatal Action Facial Coding System
(NFACS) di Grunau e Craig che fornisce una
descrizione dettagliata ed obiettiva della
espressione del viso neonatale al dolore.
Grunau R, Craig K –Pain 1987
2. Espressione del viso
• Ci sono similitudini sostanziali tra la risposta facciale del neonato e
quelle dell'adulto durante il dolore acuto, che confermano che il
neonato sperimenta il dolore.
• Ci sono, invece differenze qualitative consistenti, ad esempio nel
fatto che il neonato tiene gli occhi chiusi in modo serrato, mentre
l'adulto tiene gli occhi aperti. Questo fatto priva il neonato
dell'opportunità di trovare nell'ambiente informazioni che possono
essere utili o aggiungere significato all'esperienza
Neonatal Facial Action Coding System
Grunau R, Craig K –Pain 1987
Azione
Descrizione
Fronte corrugata
Aggrottamento con pieghe e solchi verticali sulla fronte e tra le
sopracciglia per l’abbassamento e la trazione delle sopracciglia
Occhi serrati
Palpebre aggrottate o strizzate. Pronunciamento dei cuscinetti
grassi intorno agli occhi
Solco Naso-labiale
Pronunciato e stirato in alto
Labbra aperte
Qualsiasi separazione tra le labbra
Bocca allungata
(verticalmente)
Pronunciata trazione in basso della mandibola, tensione agli
angoli delle labbra
Bocca allungata
(orizzontalmente)
Pronunciata trazione orizzontale degli angoli della bocca
Labbra increspate
Atteggiamento come per pronunciare una “O”
Lingua tesa
Sollevata a coppa con bordi sottili e tesi
Tremolio del mento
Movimento fine in alto ed in basso della mandibola
Protrusione della lingua
Lingua visibile tra le labbra, estesa oltre la bocca
Labbra ad “O”
Bocca aperta
orizzontalmente
Fronte
corrugata
Occhi
stretti
Lingua “a
coppa”
Solco nasolabiale
pronunciato
23 settimane di gestazione
Solco nasolabiale
pronunciato
Occhi
stretti
Bocca aperta
orizzontalmente
Occhi
stretti
Fronte
corrugata
3. Movimenti corporei
•
I neonati rispondono allo stimolo doloroso con movimenti del corpo
diffusi e con la maturazione le risposte fisiche diventano più intense
e localizzate.
•
Anche a poche ore dalla nascita è presente una reazione precisa ed
attiva di evitamento del dolore.
•
Non sembrano esserci risposte motorie specifiche al dolore, i
movimenti corporei possono contribuire a definire il tipo di risposta.
•
Un sistema di analisi è l’Infant Body Coding System (esamina
tronco, gambe e braccia allo stato di riposo, di rigidità o
rilasciamento)
Infant Body Coding System
Variabile
Movimenti delle mani e
dei piedi
Grunau R, Craig K –Pain 1993
Descrizione
Movimenti delle braccia
Mani: flessione, estensione o rotazione del polso, grasping,
spasmi delle dita
Piedi: flessione, estensione o rotazione della caviglia, spasmi
delle dita, allargamento delle dita
•Ben modulati o limitati. Passaggio dalla flessione alla
estensione o viceversa o ad/abduzione compiuti, fluidi senza
spasmo.
• Movimenti a scatto con improvvise oscillazioni dalla flessione
alla estensione, drammatici starles, spasmi, contorsioni.
Movimenti delle gambe
Ben modulati, spasmodici o limitati
Movimenti della testa
Rotazione laterale , flessione o estensione del collo
Movimenti del tronco
Opposizione, inarcamento, contorsione
4. Stato
comportamentale
•
Lo stato comportamentale è sotteso da
caratteristiche individuali.
•
L'intensità della
risposta al dolore è
influenzata dallo stato comportamentale
del neonato e dall’ interazione complessiva
con l'ambiente esterno.
4. Stato
comportamentale
“I sanitari tendono a
porre poca attenzione
allo stato del neonato
pretermine
prima
di
effettuare le procedure
in relazione alla loro
invasività e intensività
di stimolo”
Ahn Y. 2006
4. Stato
comportamentale
Assessment of Preterm Infant Behavior (APIB)
Segnali di stress del sistema autonomico e viscerale
Segnali di stress del sistema motorio
Segnali di stress in relazione allo stato
Als (1982)
Grunau R –Pain 1998
Scale di
valutazione
Scale di
valutazione
SCALE
EG/EPC
Parametri
fisiologici
Parametri
comportamentali
TIPO DI
DOLORE
Corretto per
prematurità
SCORE
PIPP
20-40
sett
SI
SI
Procedurale e
postoperatorio
SI
0-21
CRIES
32-56 sett
SI
SI
Postoperatorio
NO
0-10
NIPS
28-38 sett
SI
SI
Procedurale
NO
0-7
COMFORT
0-3 anni
SI
SI
Postoperatorio
NO
8-40
NFCS
25-42 sett
NO
SI
Procedurale
NO
0-10
N-PASS
0-100
giorni
SI
SI
Acuto Cronico
e sedazione
SI
Dolore 0-10
Sedazione
-10-0
EDIN
25-36 sett
NO
SI
Cronico
NO
0-15
BPSN
27-41 sett
SI
SI
Procedurale
NO
0-27
Diagnosi del dolore neonatale
La valutazione del dolore dovrebbe essere
multidimensionale ed includere indicatori
comportamentali e fisiologici
Gli strumenti di valutazione del dolore dovrebbero essere:
1. Sensibili e specifici per neonati di diverse età gestazionali
2. Maneggevoli e rapidamente effettuabili
3. Diversificati per i tipi di dolore (acuto, ricorrente, continuo).
Neonati in stato di veglia: Osservare il neonato da 1 a 5 minuti.
Osservare le gambe e il corpo non coperti da lenzuola o altro, la
reattività, valutare la tensione e il tono muscolare .
Neonati addormentati: Osservare per almeno 5 minuti il corpo e
le gambe non coperti da lenzuola o altro. Toccare il corpo e
valutare la tensione e il tono muscolare
Problemi aperti:
Durante episodi di dolore
prolungato il neonato entra
in uno stato di passività
(analgesia da stress?
conservazione dell’energia?):
•
•
•
•
scarsi movimenti corporei
mimica facciale ridotta
tendenza alla bradicardia e
bradipnea
ridotto consumo di ossigeno
1. Scegliere la miglior scala o scale, per la popolazione afferente
all’unità
2. Anche se una scala è valida e affidabile, la fattibilità e l'utilità
pratica devono essere esaminate da chi la userà
3. Ogni UTIN o Neonatologia deve scegliere un numero limitato di
strumenti per la valutazione del dolore
• popolazioni (a termine, pretermine)
• contesto
• tipo di dolore (procedurale, post-operatorio).
Gli infermieri ed i medici devono essere ben addestrati nell'uso delle
scale di valutazione del dolore selezionati, deve essere effettuata
una valutazione in itinere ed una formazione continua.
MEMENTO
La valutazione del dolore non può prescindere da una accurata anamnesi
ed esame obiettivo
Nel neonato il dolore deve essere misurato con scale validate disponibili
per età gestazionale e situazione.
Quanto il dolore è presente per un periodo prolungato, anche gli indici
comportamentali e fisiologici possono essere ingannevoli: valorizzare i
cambiamenti comportamentali.
La valutazione del dolore nel neonato deve essere effettuata e
documentata ogni 4 –6 ore o come indicato dalle scale o dalle condizioni
cliniche del neonato contemporaneamente ai segni e parametri vitali.
La valutazione del dolore deve essere fatta in occasione di ogni
procedura, dopo ogni intervento clinico potenzialmente doloroso
La valutazione del dolore deve essere effettuata per valutare l’efficacia di
interventi analgesici comportamentali, non-farmacologici e farmacologici.
Grazie per
l’attenzione