MI SONO FATTO MALE
NASCENDO
Dott. Isabelle C. Robieux
Pediatria
Ospedale di S. Vito al Tagliamento
Perché si sbaglia?
• Il pianto del neonato a termine, al Nido o in
Pediatria, viene spesso interpretato dagli
operatori come
pianto fisiologico,
espressione di fame,
ricerca di consolazione o di contatto con la madre
• Raramente viene ricercata e trattata una causa
fisica di dolore
• Non diagnosticare o trascurare il dolore di un
neonato è uno sbaglio?
Ti fa male?
• Comportamento:
–
–
–
–
Pianto: durata , intensità , timbro
Irritabilità, tremori
Difficoltà di interazione con la madre e di suzione al seno
Scarsa consolabilità : difficoltà a ritornare ad uno stato di veglia
tranquilla o di sonno anche dopo manovre minimamente invasive
(cambio pannolino..)
– Sonnolenza, bruschi cambi di stato
– Ridotta attività motoria, posizione antalgica
• Instabilità neurovegetativa
– Tachicardia, desaturazione
– Vomito, tremori, disturbi vasomotori..
Mi sono fatto male nascendo
• Cefaloematoma, ecchimosi al vertice,
facies ecchimotica
• Ecchimosi da estrazione
• Posizione in utero: torcicollo, contratture
muscolari
• Fratture ostetriche: clavicola, omero, coste
• Stiramenti neuromuscolari (distocia delle
spalle, estrazione durante il TC)
Quanto male ti fa?
• Scale e punteggi (CHEOPS, Neonatal Facial Coding
Scale, Neonatal Infant Pain Scale, C.R.I.E.S) che
associano segni
– comportamentali (stato di veglia/sonno, irritabilità)
– mimica facciale, analisi del pianto, movimenti
– fisiologici : Respiro, FC, Sat% O2, PA
» Utili soprattutto per studi clinici
• L’osservazione da parte di infermiere con esperienza
(scale analogiche da VAS 0 a 100) rimane il punto di
riferimento (gold standard) e correla bene con la
valutazione da parte della madre
Non farmi tanto male!!
•
•
•
•
Iniezione di Vitamina K
Puntura venosa
Puntura del tallone
Circoncisione
Evidence based medicine
• Studi controllati sulla prevenzione del
dolore da procedure dolorose nei neonati
(Cochrane Library)
-puntura venosa (in mani esperte) meno
dolorosa della puntura del tallone
-effetto antalgico sucrosio vs placebo
-vantaggio del latte materno? Review in
corso (2006)
Evidence based medicine
Interessanti i studi sul dolore nella circoncisione
neonatale
– in America del Nord 1 000 000 di neonati all’anno
– Induce sia un dolore acuto che postoperatorio
– “Modello” riproducibile che permette studi controllati
• sul dolore acuto si documenta l’effetto della tecnica stessa
(tipo di clamp), l’effetto dell’EMLA e/o dell’anestesia locale
• sul dolore postoperatorio: effetto antalgico documentato del
paracetamolo somministrato in premedicazione.
Mancano studi su dolore “ cronico” del neonato nelle
situazioni frequenti al nido ma che non possono
essere l’oggetto di studio sistematico
Trattamento non farmacologico
• Contenimento, sostegno, contatto pelle a
pelle con la madre (Kangoroo)
• Latte materno al seno o spremuto
• Soluzione Glucosata al 10% o sucrosio a
varie dosi
Paracetamolo
Differenze farmacologiche fra neonato e lattante
- Clearance epatica, (glicurodidazione) ridotta nel
neonato, arriva a maturazione all’anno: aumentare
l’intervallo fra dosi - rischio di accumulo
- Volume di distribuzione più ampio: la dose singola
può/deve essere alta per ottenere delle concentrazioni
terapeutiche
- L’emivita passa da 6 ore (pretermine) a 3 ore (neonato
a termine) a 2 ore nei lattanti
- Non sono maturi gli enzimi ossidativi che producono il
metabolita epatotossico (meno tossicità)
- Variabilità del rapporto concentrazione/effetto
Anti-infiammatori non steroidei
-Studi dell’ibuprofene in neonati pretermine per
la profilassi del PDA documentano la sua
discreta tolleranza anche in neonati ad alto
rischio (riduzione del 20 % della Creat.
Clearance, reversibile)
-Prudenza nel neonato nella fase di
disidratazione/oliguria “fisiologica” nelle prime 72
ore
Codeina
- Oppioide con effetto1/10 circa della morfina
- Trasformazione in morfina mediante demetilazione a
livello epatico
- Emivita circa 2-4 ore: non nota nei neonati
- Effetto antalgico sinergico con paracetamolo
- Descritta tossicità grave (apnee) con dosi alte, ripetute,
in neonati affetti di bronchiolite trattati erroneamente con
sciroppo antitussivo
- Sicuro nel neonato senza patologia respiratoria, al Nido?
- Da foglietto: autorizzato dopo primo mese come
antalgico in associazione con paracetamolo
Trattamento farmacologico
• Paracetamolo 4 gtt/Kg
mg/kg/dose) 3-4 dosi al dì
• Paracetamolo + codeina
dose
(20
– Supposte Lonarid lattante :
• Codeina 2,5mg (0,5-1 mg/kg/die)
• Paracetamolo 60mg
• Evitare ripetizione ad orario fisso
accumulo e sonnolenza eccessiva)
(evitare
Associazione di metodi per il
controllo del dolore nel neonato
sofferente
• Contenimento, contatto pelle a pelle, cercare la
posizione antalgica, evitare manipolazioni inutili
• Latte materno e/o glucosio a scopo antalgico
• Paracetamolo in prima battuta quando si
sospetta dolore, anche in neonato sonnolento
• Paracetamolo + codeina nei bimbi con maggior
pianto e irritabilità
Non diagnosticare o trascurare il
dolore di un neonato è uno sbaglio?
• Rispondere al bisogno di benessere del neonato
è un compito importante dei genitori / sanitari
• Il dolore rende meno serena la relazione
madre/figlio, può compromettere il bonding e
l’avviamento dell’allattamento
• Il dolore acuto ripetuto, il dolore cronico
trascurato possono modificare in modo
prolungato il comportamento del neonato e la
sua risposta ad altri stimoli dolorosi (iperestesia)
Pain is bad
(Anand et al in Summary Proceedings
from the Neonatal pain control group;
Pediatrics, vol 117, pp S9-S22 March
2006)
“Il bambino SA di
essere amato,
se qualcuno SA
interpretare il suo
grido”
Jean Vanier
“La source des
larmes.”
Conclusioni
• “E’ BENE” ricercare e trattare il dolore in un
neonato infelice
• I risultati migliori si ottengono combinando le
interventi farmacologici e non (contenimento etc)
• Oggetto di ricerca: dosaggi ottimali, la
farmacodinamica, la sicurezza degli interventi
farmacologici