Verona, 26-27 aprile 2013
Stress e Malattie Allergiche
Lucetta Capra, Maria Chiara Garani, Sara Ciccone
Ferrara
Psico-neuro-immunologia
Il legame tra stress psicologico e malattia allergica è noto fin dal
passato.
Molte condizioni allergiche sono da tempo considerate disturbi
psicosomatici aggravate da alti livelli di stress psicosociale.
Esempi
•"asma nervoso“ nei primi testi medici (risultato di una reazione di
conversione al vivere con una madre istrionica)
•Osler, W. I principi e la pratica della medicina. Edimburgo: YJ Pentland, 1892.
•D.A. inizialmente chiamata "neurodermite" (credenza che il prurito e
il graffiarsi che portavano all’eruzione cutanea, erano legati
soprattutto ai "nervi" e alle emozioni).
Brocq L, Ann Dermatol Venerol 1891;97:193–195
Stress
valutazione di
una determinata
situazione per
individuarne le
potenziali
avversità
processo psicofisiologico.
Deriva da:
capacità
(percepita o
reale) di far
fronte a tale
situazione
potenzialmente
negativa
Gli eventi/situazioni che rappresentano una potenziale minaccia
sono chiamati fattori di stress (stressori)
Stress, valutazione e fronteggiamento
Eventi ambientali
Valutazione soggettiva della
propria capacità di far fronte
a questa richiesta
Se le richieste risultano essere “minacciose”
e le risorse per affrontarle sono considerate inadeguate,
gli individui percepiscono uno stato di stress
Lazarus RS, Folkman S. New York:Springer; 1984.
Stress, valutazione e fronteggiamento
Cambiamenti
comportamentali ed emotivi
dovuti allo sforzo di adattarsi
ai fattori di stress
sono accompagnati da
complessi schemi di
alterazioni neuroendocrine
ed immunologiche
Lazarus RS, Folkman S. New York:Springer; 1984.
Situazioni di stress: da dove originano
1) esperienze della vita quotidiana,
dovute all’interazione con
2) eventi importanti
positivi
o
negativi
•famiglia
•vicini
•scuola
•lavoro
•una promozione che richiede un
significativo aumento dello
sforzo fisico e mentale
• perdere il posto di lavoro per
la crisi finanziaria.
Rappresentazione schematica della risposta dell'organismo a uno
stress incontrollabile/inevitabile
Prima fase
↑ NE (norepinefrina) stimola rec. alfa 1
adrenergici della corteccia frontale, ↑ DA
(dopamina) stimola rec. D2 nel nucleo
accumbens (Nac).
favorito atteggiamento cognitivo
esplorativo e inducono a eliminare o
controllare il fattore stressante
fronteggiamento attivo efficace tramite
una costosa strategia.
Seconda fase
Evento stressante insensibile ai
tentativi di fronteggiamento
Conduce a una stima di incontrollabilità
NE torna a livelli basali, ↑ DA in mp-FC
(corteccia prefrontale mediale), inibizione
della DA tonica nel Nac
Viene promosso disimpegno
emotivo/motivazionale dall’obiettivo di
rimuovere il fattore stressante
strategia di fronteggiamento passivo
Rappresentazione schematica della risposta dell'organismo a
un’incontrollabile/inevitabile esperienza stressante
La tipica risposta dell‘organismo ad episodi isolati di
stress acuto è di tipo adattativa per la propria
“protezione”
mentre
lo stress cronico può portare ad una disregolazione
dei mediatori ed esacerbare una sottostante
malattia infiammatoria
Stress
In base alla loro durata, i fattori di stress sono considerati
acuti
(minuti-ore)
subacuti
(< un mese)
cronici
(mesi-anni)
Stress acuti
Eventi stressanti
ripetitivi acuti (gli
stessi o anche diversi)
possono, con il tempo e
intensità, avere effetti
simili a quelli di un
singolo fattore di
stress a lungo termine.
L’intensità dello stress, anche se acuto,
può avere effetti più duraturi che possono
sovrapporsi con un fattore di stress meno
intenso che dura per un periodo di tempo
più lungo.
Stress e incidenza di malattia allergica
Uno stress psicologico materno è sempre più considerato
come possibile responsabile di “programmazione” perinatale
si verifica quando le caratteristiche
dell’ambiente uterino influenzano lo
sviluppo del feto, indipendentemente
dalla suscettibilità genetica
stress materno
in gravidanza
↑ livelli intrauterini di
ormoni dello stress
(materno e fetale)
↑ il rischio di
sviluppare allergie
PROGRAMMAZIONE PERINATALE
L'esposizione prenatale allo stress e
aeroallergeni (acari) può modulare il
sistema immunitario del feto.
Studiata associazione tra
- stress materno prenatale
- IgE totali nel sangue cordonale
403 bambini con basso reddito
Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen and
maternal atopy. Peters, Allergy 2012;67:545
STRESS PRENATALI E IGE CORDONALI
LO STUDIO
 Valutazione dello stress di donne in
gravidanza, atopiche e non, tramite
resoconto delle crisi familiari.
 Calcolo di uno score degli ambiti di vita
negativi
 Valutazione degli allergeni dell’acaro della
polvere nella camera delle donne in
gravidanza (atopiche e non)
Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen and
maternal atopy. Peters, Allergy 2012;67:545
Relazione IgE cordonali - n° di ambiti con eventi
negativi in base alto o basso livello di antigene
mamme atopiche
associazione positiva stress - IgE
è + forte nel gruppo ad alta esposizione
agli acari.
mamme non atopiche
associazione positiva stress - IgE
è + evidente nel “gruppo a basso
allergene”
Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen and
maternal atopy. Peters, Allergy 2012;67:545
Prenatal negative life events increases cord blood IgE:
interactions with dust mite allergen and maternal atopy.
Peters, Allergy 2012;67:545
1. Lo stress materno in gravidanza potrebbe influenzare lo sviluppo del
sistema immunitario sia nei nati da madri atopiche che non atopiche
2. Effetto sinergico di stress ed esposizione agli aeroallergeni 
approccio di intervento multiplo per ridurre il rischio di malattia.
Stress cronico del caregiver ed espressione di IgE,
proliferazione allergene indotta, profili citochinici in una
coorte di bimbi predisposti ad atopia
Wright RJ, J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:1051–1057.
Stress del caregiver
misurato a intervalli di 2
mesi per i primi due aa di vita
e poi una volta/aa (Perceived
Stress Scale)
Risposta dei linfociti T
mitogeno-indotti allergenespecifici vs
Dermatophagoides farinae
a un’eta media di 2,1 aa
2 –
1 –
0
OR for total IgE level
>100 IU/mL
2.03
Higher stress between ages
6 and 18 months
Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: a
prospective birth-cohort study.
Wright RJ, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:358–365.
RR for subsequent repeated
wheeze among the children during
the first 14 mo of life
coorte di nascita geneticamente
predisposta (n = 496).
2 –
Lo stress percepito dal caregiver
e il respiro sibilante nei bambini
sono stati accertati
bimestralmente a partire dal 2° o
3° mese di vita
1 –
Follow-up nei primi 14 mesi di vita
0
1.4
Greater levels of caregiver
perceived stress at 2 to 3 mo
Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: a
prospective birth-cohort study.
Wright RJ, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:358–365.
RR for subsequent repeated
wheeze among the children during
the first 14 mo of life
2 –
lo stress del caregiver
prospetticamente prevedeva
il respiro sibilante nei
bambini, mentre il respiro
sibilante non ha predetto lo
stress successivo caregiver.
1 –
1.4
0
Greater levels of caregiver
perceived stress at 2 to 3 mo
Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: a
prospective birth-cohort study.
Wright RJ, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:358–365.
L'effetto del caregiverstress sul respiro sibilante
nella prima infanzia era
indipendente dal fumo e
dall'allattamento al seno,
dall'esposizione agli
allergeni, peso alla nascita,
e infezioni delle vie
respiratorie inferiori.
RR for subsequent repeated
wheeze among the children during
the first 14 mo of life
2 –
1 –
1.4
0
Greater levels of caregiver
perceived stress at 2 to 3 mo
Maternal depression related to infant’s wheezing
Lefevre
 136 bimbi <36 mesi
con wheezing vs
controlli sani
 Test:
• State Trait Anxiety
Inventory
• Beck Depression
Inventory short
form.
Pediat Allergy Immunol 2011;22:608
5.0 –
OR per wheezing grave
4.25
4.0 –
3.0 –
2.0 –
1.0 –
0.0
1
Lieve
Moderata-Severa
Depressione materna
Clarke DM, Kissane DW. Demoralization: its phenomenology
and importance. Aust N Z J Psychiatry. 2002;36:733–742.
Stressful life events and the onset of asthma
Lietzén ERJ 2011;37:1360
HR for new asthma
Tra i 10 eventi di vita più
stressanti:
- la malattia di un familiare,
- problemi coniugali, divorzio o
separazione e
conflitti con un superiore
sono stati associati
con l'insorgenza
dell'asma.
onset
2 –
1.96
1 –
0
Esposizione a eventi
di vita stressanti
La secrezione di
catecolamine e di
corticoidi
secondaria alla
attivazione
indotta dallo
stress sul
sistema
neuroendocrino e
simpatico
produce uno
squilibrio
Th1/Th2 a
favore di una
risposta Th2
mediata. Montoro
J Investig Allergol
Clin Immunol
2009;19, Suppl. 1: 40
Salivary cortisol levels and allergy in children: The
ALADDIN birth cohort. Stenius, JACI 2011;128:1335
Geometric mean of
salivary cortisol (nmol/L)
 Campioni salivari per il
livello di cortisolo a 6 mesi
in 3 occasioni in 1 giornata.
15 –
11.7
10 –
 203 bambini.
 I campioni di sangue a 6, 12
e 24 mesi di IgE
specifiche.
5.1
05 –
0
2.9
Morning
Afternoon
Evening
Salivary cortisol levels and allergy in children: The
ALADDIN birth cohort. Stenius, JACI 2011;128:1335
OR e IC 95% per la
sensibilizzazione allergica e
malattie allergie legate durante
i primi 2 anni in relazione al
livello di cortisolo nella saliva a
6 mesi di età in diversi momenti
del giorno stesso.
Salivary cortisol levels and allergy in children: The
ALADDIN birth cohort. Stenius, JACI 2011;128:1335
Una associazione tra lo
stress pre-e postnatale e successivo
sviluppo di malattie
allergiche è stato
indicato in precedenza
...
Salivary cortisol levels and allergy in children: The
ALADDIN birth cohort. Stenius, JACI 2011;128:1335
OR and 95% CI for allergic sensitization and
allergy-related disease during the first 2 yrs in
relation to the saliva cortisol level in 6 mo-olds
at different time points of the same day.
... Inoltre, è stato
dimostrato che i
neonati predisposti a
malattie allergiche
hanno livelli elevati di
cortisolo prima
dell'insorgenza della
malattia.
Stress and acquired glucocorticoid resistance:
A relationship hanging in the balance.
Wright R JACI 2009;123:831
stress
psicologico
cronico
Questo in parte può
attivazione prolungata dell’asse essere mediato
attraverso la
ipotalamo-ipofisi-surrene e del
del gene
sistema simpatico-midollare downregulation
codificante per
surrenale
l'espressione del
recettore glucocorticoide
una risposta controregolatoria
dei linfociti stimolati
Miller G,
Proc Natl Acad Sci USA. 2006;103:5496
Down-regulation dell'espressione, funzione, o
entrambi dei recettori glucocorticoidi, che porta
alla funzionale resistenza ai glucocorticoidi.
Miller GE, Health Psychol 2002;21:531.
Stress
DEPRESSION SYMPTOMS AND SUBSTANCE
ABUSE IN ADOLESCENTS WITH ASTHMA
Bender Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 99: 319
70 –
OF THE ASTHMATIC ADOLESCENTS
REPORTING SUICIDAL IDEATION
67%
60 –
13,917 studenti
da 159 scuole
50 –
40 –
30 –
40%
20 –
10 –
0
12%
SMOKING
CIGARETTE
SMOKING
MARIJUANA
COCAINE
RISULTATI DI VISITE DOMICILIARI A
BAMBINI CON ASMA DIFFICILE
% BIMBI CON ASMA DIFFICILE
46 Pz
(5-17 anni)
60 –
50 –
40 –
56%
30 –
45%
33%
20 –
30%
10 –
0
referred to
psychologists
poor
adherence
passive
smoking
RESULTS OF NURSE-LED HOME VISITS FOR CHILDREN WITH DIFFICULT ASTHMA
Bracken Thorax 2007;62(Suppl 111):A21
Exposed to pets
to which they
were sensitive
Depression is more common in girls with nonatopic asthma
Bahreinian CHEST 2011;140:1138
OR for depressive
3 –
 Children’s Depression
Inventory-Short Form.
 431 bambini, età tra 11
a 14 anni
(136 con asma e 295
senza asma).
symptoms in girls with
2.84
2 –
1 –
0
1.10
Non atopic
Atopic
Asthma
Psychologic Distress and Maladaptive Coping Styles
in Patients With Severe vs Moderate Asthma
Lavoie CHEST 2010;137:1324
I pazienti con asma grave
riportano:
 84 pazienti con
asma severo (n=42)
e moderato (n=42).
- Peggior disfunzione cognitiva (p <0.01).
- Maggiore ansia-tensione (P <0,05).
- Peggior coping emotivo (maggiore
apprensione sulla malattia (P <0,01) e
sensibilità al dolore (P <0,01).
- Pessimismo futuro (P <0,01), la
fragilità nel gestire il problema acuto
(P <0,01), scarsa compliance (P <0,05).
Anxiety is more common in children with asthma
Vuillermin
Arch Dis Chil 2010;95:624
25 –
• Questionario scritto di
Spence Children's
Anxiety Scale (SCAS).
• 205 bambini con asma e
410 controlli.
20 –
Mean SCAS child score
23.1
15 –
p<0.001
18.3
10 –
5 –
0
ASTHMATIC
CONTROLS
Beginning school with asthma independently predicts
low achievement in a prospective cohort of children
Liberty
CHEST 2010;138:1349
•presenza di problemi di
salute concomitanti (per
I motivi possibili di
basso successo nei
bambini con asma
es.
deprivazione di sonno, rinite, BMI
elevato),
•controllo dell'asma,
•effetti di farmaci
•fattori psicosociali.
EVENTI DI VITA STRESSANTI E ASMA
NELL’ADOLESCENTE
% CHILDREN REPORTING
 asma auto-riferito
 2026 studenti
provenienti da 34 scuole
di Chicago.
 valutati 15 differenti
eventi di vita
80 –
70 –
60 –
77%
50 –
40 –
30 –
20 –
15.5%
10 –
0
LIFE EVENTS
ASTHMA
Turyk Pediatr Allergy Immunol 2008;19:255
EVENTI DI VITA STRESSANTI E ASMA
NELL’ADOLESCENTE
 asma auto-riferito
 2026 studenti
provenienti da 34 scuole
di Chicago
 valutati 15 differenti
eventi di vita
2.0 –
0R FOR ASTHMA
1.92
1.5 –
1.0 –
1.44
0.5 –
0
2-3
>3
N° OF STRESSFUL
EVENTS
Turyk Pediatr Allergy Immunol 2008;19:255
EVENTI DI VITA STRESSANTI E ASMA NELL’ADOLESCENTE
Eventi famiglia/relazioni:
Perdita del lavoro in famiglia
Divorzio, separazione o nuovo
matrimonio dei genitori
Nascita di un fratello o di una sorella
Grave malattia di un membro della
famiglia
Essere lasciati dal ragazzo/a
Morte di un amico o un familiare
Eventi a scuola
Sospensione o l'espulsione dalla scuola
Cambio di scuola
Perdita di un anno scolastico
Eventi violenti
Abuso sessuale
Pugnalata o sparo
Uccisione di un membro della
famiglia
Problemi correlati a gangs
Arresto o conflitto con la
polizia
Lotta fisica
Turyk Pediatr Allergy Immunol 2008;19:255
Stress legato al lavoro, incapacità di rilassarsi dopo il
lavoro e rischio di asma in età adulta
Per ogni aumento di
una DS nello stress
lavorativo e
incapacità di
rilassarsi, il rischio
di asma aumenta del
40% circa
Risk Ratios (RRs)
for asthma
2 –
1 –
0
1.46
WORK STRESS
Loebroks Allergy 2010;65:1298
1.39
INABILITY
TO RELAX
55 modi per rilassarsi dopo il lavoro
Vai a dormire.
Fai un bagno, immergiti in una vasca idromassaggio o rilassati in
un bagno turco.
Indossa i tuoi vestiti più comodi
Ascolta musica rilassante.
Cucina una delle tue ricette preferite per la cena.
Vai a fare una passeggiata in un parco o fai una breve escursione.
Mettiti d’impegno e vai a fare una corsa.
Pratica uno sport con gli amici come frisbee, golf, calcio o basket.
Prova lo yoga o fare alcuni esercizi dolci.
Visita Oprah.com per i podcast di meditazione guidata.
Accendi candele profumate.
Guarda vecchi album di foto.
Scrivi nel tuo diario, sfoglia riviste d’arte o fai un collage.
Scambia massaggi con il vostro partner.
Lavora a maglia, uncinetto o fai del cucito.
Cucina cup cakes o muffin.
http://workawesome.com/general/ways-to-relax-after-work/
55 modi per rilassarsi dopo il lavoro
Gioca con i tuoi figli (se sei un genitore).
Rifugiati in un grande romanzo.
Fai un giro in bicicletta.
Canta con il karaoke.
Coccola il tuo gatto o gioca con il tuo cane.
Fai relax in piscina con una rivista.
Gioca a tennis o squash.
Trascorri del tempo a fare giardinaggio.
Siediti sul tuo portico e guarda il mondo che passa.
Pensa all’elenco di cose da fare prima di morire
Riordina, pulisci e rendi il tuo spazio di vita più confortevole
possibile.
Inizia a pianificare una vacanza.
Guarda le vetrine di negozi in una zona nuova della città.
Suona uno strumento musicale.
Parla con la tua famiglia.
55 modi per rilassarsi dopo il lavoro
Invita un amico a giocare ai video games.
Vai a ballare.
Gioca a biliardo o shuffle board.
Nuota.
Costruisci la tua comunità con un blog.
Inizia un corso d'arte o un corso di ceramica.
Fai una collana di perle con pezzi di gioielli.
Esci dagli schemi e fai un regalo di Natale per qualcuno speciale.
Prega.
Scrivi una lettera o invia un biglietto ... solo perché.
Invia un mucchio di foto di te a tuo nonno o un parente anziano in
modo che sappia quello che hai combinato.
Fai una tazza di tè o riscalda un po‘ di sidro caldo di mele.
Goditi alcuni respiri profondi.
Siediti tranquillamente sulla spiaggia, sulla riva di un lago o di un
torrente.
55 modi per rilassarsi dopo il lavoro
Gusta un pasto in un bar locale o pub.
Fai progetti per il fine settimana.
Sfida un amico a una partita di football o giocare a bowling.
Riprendi il passatempo d'infanzia preferito.
Fai volontariato.
Chiama il tuo amico più divertente.
Scarica l’adrenalina con una lezione di kickboxing o spinning.
Fai un pic-nic.
Guarda il tramonto.
Vi è una vasta scelta!
il
mio
Gatto
School examinations enhance airway inflammation to
antigen challenge.
Liu LY, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:1062–1067.
Challenge antigene vie
respiratorie
20 studenti universitari con
asma lieve
sia durante la fase di bassa
tensione (metà semestre o due
settimane post esame finale) e
una fase di stress (settimana
esame finale).
Effect of final examination on subjects’
anxiety and depression.
School examinations enhance airway inflammation to
antigen challenge.
Liu LY, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:1062–1067.
% Eosinofili nell'espettorato sia in entrambi gli stress (caselle
diagonali tratteggiate) sia nelle fasi a bassa tensione (scatole aperte)
al basale e 6 e 24 ore e 7 giorni postantigen challenge.
**p <0.01, versus baseline; †p 0<.05, ‡p <0.01, stress versus low-stress.
Prediction of atopic dermatitis in 2-yr-old children by
cord blood IgE, genetic polymorphisms in cytokine
genes, and maternal mentality during pregnancy.
Wen HJ, Pediatr Allergy Immunol. 2011;22:695-703.
1264 coppie madre-bambino
sono state reclutate per
partecipare ad uno studio di
coorte di nascita.
60
-
Questionario prenatale per
raccogliere la storia familiare,
condizioni gestazionali
materne e della mentalità, le
esposizioni ambientali.
50 –
Interviste telefoniche a 6
mesi e 2 anni di età
20 –
40 –
30 –
10 –
prevalence of ever having physiciandiagnosed AD by 2-yr-olds
5.9%
Prediction of atopic dermatitis in 2-yr-old children by
cord blood IgE, genetic polymorphisms in cytokine
genes, and maternal mentality during pregnancy.
Wen HJ, Pediatr Allergy Immunol. 2011;22:695-703.
3 – OR for AD at 2 yrs of age
2 –
1 –
0
2.3
p<0.05
high maternal emotional
stress during pregnancy
Neuro-mediators as predictors of paediatric atopic
dermatitis. Wang IJ, Clin Exp Allergy. 2008;38:1302-8.
Plasma materno, cordonale e
questionari sono stati raccolti
al momento della nascita.
Nerve growth factor (NGF)
e peptide intestinale vasoattivo (VIP) per predire AD
pediatrica.
40 casi disponibili di AD,
appaiati a 80 controlli non
affetti scelti da questa
coorte.
Increased cord blood NGF in patients
with intrinsic AD (ADi) and extrinsic AD
(ADe) compared with no AD patients.
P = 0.001
Nerve growth factor and substance P are useful plasma
markers of disease activity in atopic dermatitis.
Toyoda M, Br J Dermatol 2002;147:71-9.
Plasma levels of (a) nerve growth factor (NGF) and (b) substance P (SP) in
patients with atopic dermatitis (AD) in each grade of disease severity
Relazione tra comportamento e asma in bambini con DA
Mean behavior problem scores for children
with no asthma and for those with asthma
onset before and after 35 months.
Questionnaire di screening
comportamentale,
prospettico, da 35 a 53 mesi
in bimbi con DA
150 hanno sviluppato asma
a 53 m, 115 no
Stevenson J. Psychosom Med. 2003;65:971–975
Relationship between behavior and asthma in children
with atopic dermatitis.
Stevenson J. Psychosom Med. 2003;65:971–975
Mean behavior problem scores for children
with no asthma and for those with asthma
onset before and after 35 months.
La presenza di problemi
di comportamento
dovrebbe allertare i
medici poiché il bambino
ha > rischio di
transizione DA
all'asma.
Central processing
of pruritus.
Paus R,
J Clin Invest 2006;116:1174
È il cervello che prude, non la pelle!!!!
ACC, anterior cingulate cortex
OrbitoF, orbitofrontal cortex;
PF, prefrontal cortex;
PMA, premotor area;
PAG, periaqueductal gray
SI, SII, primary and secondary somatosensory cortices
SMA, supplementary motor area;
Neuropeptides in the skin of patients with atopic
dermatitis.
Ostlere LS, Clin Exp Dermatol. 1995;20:462–467
stress
graffi e
sudorazione
Esacerbazione di DA
Diversi neuropeptidi che sono stati
identificati nella pelle umana sono potenti
induttori di vasodilatazione e possono
indurre prurito:
1) Sostanza P (SP),
2) Peptide calcitonina gene-related (CGRP)
3) Polipeptide vasoattivo intestinale (VIP)
Stress: meccanismi di prurito stress-indotto
1) Attivazione del sistema psico-neuroendocrino,
Fjellner B, Acta Derm Venereol 1985;65:504–508.
Fjellner B, Acta Derm Venereol 1985;65:199–205.
2) Aumentato rilascio dei mediatori pruritogenici dalle mast cells,
Singh LK, Brain Behav Immun 1999;13:225–239.
3) Aumento responsivo delle IgE, eosinofili ematici, IFN-γ and IL-4,
Buske-Kirschbaum A, J Neuroimmunol 2002;129:161–167.
4) Risposta vasodilatatoria e incremento della temperatura corporea
in seguito allo emotional stress.
Munzel K, Hautarzt 1990;41:606–611.
Graham DT, J Lab Clin Med 1953;42:238–254.
Buddenkotte J, Allergy. 2010;65:805-21.
Psychological stress perturbs epidermal permeability
barrier homeostasis: Implications for the pathogenesis
of stress-associated skin disorders.
Garg A, Arch Dermatol 2001;137:53–59
27 studenti di medicina
senza malattie della pelle
coesistente.
Funzione di barriera
valutata durante gli esami
finali e alle minori occasioni
di stress dopo il ritorno
dalle vacanze invernali
permeability barrier recovery
kinetics after barrier disruption
by cellophane tape stripping,
increasing psychological stress
Stress-induced changes in skin barrier function in
healthy women. Altemus M, J Invest Dermatol 2001;117:309–317
25 donne
3 diversi fattori di stress:
- lo stress psicologico
durante un’intervista, la
privazione del sonno e
l'esercizio fisico,
- perdita transepidermica
dell'acqua, il recupero della
funzione barriera della pelle,
e contenuto di acqua dello
strato corneo (conduttanza
cutanea).
Interview stress, but not sleep
deprivation or exercise, increased basal
facial TEWL. *p<0.05.
ATOPIC ECZEMA IN CHILDREN: ANOTHER HARMFUL
SEQUEL OF DIVORCE Bockelbrink Allergy 2006; 61: 1397
 I genitori di 2.420
partecipanti di una
coorte di nascita
30 –
25 –
 Informazioni su eventi
di vita
 Prevalenza di AE fino
all'età di 4 anni
20 –
15 –
10 –
5 –
0
Life time prevalence
of atopic dermatitis
at age 4 years
21.4 %
ATOPIC ECZEMA IN CHILDREN: ANOTHER HARMFUL
SEQUEL OF DIVORCE Bockelbrink Allergy 2006; 61: 1397
OD per AD in caso
di divorzio /
separazione nei
primi 2 anni di vita
= 1,78,
tra i 3 e 3 anni di
vita = 3.59
30 –
25 –
20 –
15 –
10 –
5 –
0
Life time prevalence of
atopic dermatitis at age
4 years
21.4 %
ATOPIC ECZEMA IN CHILDREN: ANOTHER HARMFUL
SEQUEL OF DIVORCE Bockelbrink Allergy 2006; 61: 1397
OD per AD in caso
di morte di un
numero di famiglia
nei primi 2 anni =
0,66
tra 2-3 anni = 0,44
30 –
25 –
Life time prevalence of
atopic dermatitis at age
4 years
20 –
15 –
10 –
5 –
0
21.4 %
ATOPIC ECZEMA IN CHILDREN: ANOTHER HARMFUL
SEQUEL OF DIVORCE Bockelbrink Allergy 2006; 61: 1397
30 –
È confermato che lo
stress può portare ad un
aggravamento dei
sintomi di asma e
eczema atopico.
25 –
20 –
15 –
10 –
5 –
0
Life time prevalence
of atopic dermatitis
at age 4 years
21.4 %
ATOPIC ECZEMA IN CHILDREN: ANOTHER HARMFUL
SEQUEL OF DIVORCE Bockelbrink Allergy 2006; 61: 1397
Anche in uno studio finlandese
un'associazione tra eventi
precedenti e malattie atopiche è
stata trovata solo per i conflitti
familiari o personali, incluso il
divorzio dei genitori, ma non per
grave malattia o morte di un
membro della famiglia.
Kilpelainen Clin Exp. Allergy 2002; 32: 256
30 –
25 –
20 –
15 –
10 –
5 –
0
Life time prevalence
of atopic dermatitis
at age 4 years
21.4 %
Esacerbazione indotta da stress di esistente malattie
allergiche
Osservazioni
cliniche
effetti dello stress psicologico
sull’attività di malattia
in pazienti allergici
Supportato da
Studi hanno dimostrato che le
reazioni allergiche possono essere
modulate dall’umore e dallo stress
psicologico.
Psychosocial factors and incident asthma hospital
admissions in the EPIC-Norfolk cohort study.
Wainwright NW, Allergy 2007; 62:554–560.
Totale di 686 ricoveri ospedalieri per asma
20 854 partecipanti
(41-80 anni)
funzionamento fisico,
 storia di disturbo
dell'umore
avversità sociale
sostegno sociale.
•disturbi dell'umore attuali,
•circostanze avverse nell'infanzia,
• impatto degli eventi di vita vissuta
durante l'età adulta
•supporto negativo percepito da una
stretta confidente,
aumento dei tassi di ricovero ospedaliero
Psychosocial factors and incident asthma hospital
admissions in the EPIC-Norfolk cohort study.
Wainwright NW, Allergy 2007; 62:554–560.
Totale di 686 ricoveri ospedalieri per asma
indipendente da età,
sesso, indicatori di
status socioeconomico, sanitario
funzionale fisico, e
l'obesità.
•disturbi dell'umore attuali,
•circostanze avverse nell'infanzia,
• impatto degli eventi di vita vissuta
durante l'età adulta
•supporto negativo percepito da una
stretta confidente,
aumento dei tassi di ricovero ospedaliero
Exposure to community violence is associated with
asthma hospitalizations and emergency department visits
Apter JACI 2010;126:552
L'esposizione alla
violenza di comunità
(ECV).
Esiti sanitari correlati
all'asma in adulti (n =
397).
3.0 –
In patients exposed to
violence OR for
2.5 –
2.0 –
1.5 –
2.27
2.49
1.0 –
0.5 –
26 settimane di
studio.
0.0
Asthma-related ED
visits per month
Asthma-related
hospitalizations
per month
What causes worsening of eczema? A systemic review.
Langan SM. Williams HC. Br J Dermatol. 2006;155:505-514.
Medline dal 1966 fino al 20
aprile 2005
I ruoli di:
- prodotti alimentari (13
studi),
- acari della polvere (tre),
- altri aeroallergeni (due),
- stagionalità (due),
- infezioni batteriche (uno),
- tessile (tre),
- detergenti (uno),
- luce solare (uno)
- lo stress (due)
Collettivamente, questi studi
forniscono prove che:
- alcuni alimenti,
- acari della polvere,
- stress e
- fattori stagionali sono cause
rilevanti di peggioramento in alcuni
sottogruppi con eczema.
Nessuna buona prova potrebbe
essere trovata a sostenere il ruolo
di detergenti, tessuti e sostanze
irritanti nel causare un
peggioramento di eczema.
Fattori scatenanti aggravanti la percezione del prurito
in DA
Stress
È stato da molto compreso come sia lo stress acuto e lo stress psicoemotivo cronico possano scatenare o modulare prurito.
•Griesemer RD. Emotionally triggered disease in a dermatological practice.
Psychatr Ann 1978;8:49–56.
•Niemeier V, Observations during an itch-inducing lecture. Dermatol Psychosom 2000;1:15–18.
•Fjellner B, Arnetz BB. Psychological predictors of pruritus during mental stress.
Acta Derm Venereol 1985;65:504–508.
dei pazienti
da AD
attribuiscono
allo
•Fjellner B, Pruritus during standardized
mental stress.
Relationship
to
psychoneuroendocrine and metabolic
parameters.
Acta Derm
Venereol 1985;65:199–205.
stress
emotivo
l’aggravarsi
del loro
•Gupta MA, Depression modulates pruritus perception: a study of pruritus in psoriasis, atopic
prurito.
dermatitis, and chronic idiopathic urticaria. Psychosom Med 1994;56:36–40.
Wahlgren CF. Allergy 1992;47(2 Pt 1):65–75.
•Cormia FE. Experimental histamine pruritus. I. Influence of physical and psychological
factors on threshold reactivity. J Invest Dermatol 1952;19:21–34.
81%
Buddenkotte J, Allergy. 2010;65:805-21.
Fattori scatenanti aggravanti la percezione del prurito
in DA
L'esperienza di un
Stress
Buddenkotte J, Allergy. 2010;65:805-21.
maggiore prurito
negli eventi
stressanti
potrebbe portare
a prurito
condizionato nei
pazienti con AD,
che in tal modo
potrebbe cedere
il passo ad un
circolo vizioso di
aggravamento e di
perpetuazione di
stress indotto
prurito.
Fattori scatenanti aggravanti la percezione del prurito
in DA
Stress
• Studi su animali hanno dimostrato che la
omeostasi della barriera epidermica e
l’integrità dello strato corneo sono influenzate
dalla psicoemotività
• Lo stress porta alla ridotta formazione di corpi lamellari e della
secrezione per la diminuzione della produzione dei corneodesmosomi.
Choi EH, J Invest Dermatol 2005; 124:587-595.
• E’ ben noto come lo stress psicologico possa provocare ed
esasperare le alterazioni cutanee della dermatite atopica.
•Rostenberg A Jr: The role of psychogenic factors in skin diseases. Arch Dermatol 1960:81:81–86.
•Gupta MA, Gupta AK: Psychodermatology: An update. J Am Acad Dermatol 1996;34:1030–1046
•Tausk FA, Nousari H: Stress and the skin. Arch Dermatol 2001;137:78–82.
Buddenkotte J, Allergy. 2010;65:805-21.
Infant-onset eczema in relation to mental health
problems at age 10 years: Results from a prospective
birth cohort study (German Infant Nutrition Intervention plus)
Schmitt JACI 2010;125:404
La forza
dell'associazione
tra eczema e
problemi emotivi
all'età di 10 anni
aumenta con
l'aumentare della
persistenza
eczema
2.0 –
1.5 –
1.0 –
0.5 –
In children with infant-onset
eczema OR for
1.49
P=0.005
0
possible/probable
mental health
problems
1.62
P<0.001
emotional
symptoms
1.31
P=0.08
conduct
problems
Infant eczema, infant sleeping problems, and mental
health at 10 years of age: the prospective birth
cohort study LISAplus Schmitt, Allergy 2011;66:404–411
 Eczema infantile (entro i
primi 2 anni di età),
 Problemi di sonno
infantile (entro i primi 2
anni di età),
 Il rischio di problemi di
salute mentale a 10 anni
di età,
OR for hyperactivity/inattention
2.0 –
1.5 –
at 10 years of age
1.78
1.0 –
0.5 –
 Coorte di nascita 1658
neonati, follow up fino
all'età di 10 anni
0
children with infant eczema
Infant eczema, infant sleeping problems, and mental
health at 10 years of age: the prospective birth
cohort study LISAplus Schmitt, Allergy 2011;66:404–411
5 -
Eczema infantile con
problemi di sonno
concomitanti sembra
essere un fattore di
rischio per lo
sviluppo di problemi
di salute mentale.
4 -
3 –
2 –
At age 10 years OR for
emotional
problems
2.63
conduct
problems
3.03
1 –
0
eczema with concurrent
sleeping problems
Depression, anxiety and dermatologic quality of life
in adolescents with atopic dermatitis
Slattery JACI 2011;128:668
% b. con disturbi d’ansia
30 –
 136 adolescenti, età
media 14,7 anni con AD.
 Indice SCORAD.
 Children’s Depression
Inventory and the
Multidimensional Anxiety
Scale for Children
20 –
10 –
0
26%
Disturbi di
ansia sociale
erano i più
comuni (14%)
AD
6%
3%
Community
estimates
The family impact of childhood atopic dermatitis:
the Dermatitis Family Impact Questionnaire.
Lawson V, Br J Dermatol. 1998;138:107-13.
relationship between severity of
childhood AD and severity of
disturbance in the family
Sono state condotte
interviste qualitative
con 34 famiglie con
identificazione di 11
aree problematiche di
base.
PERCHE’ I PAZIENTI CON DA RIFIUTANO DI
APPLICARE LO STEROIDE TOPICO
% pz che non usa lo steroide topico
Questionario, 1558 pz, 18
centri (clinica o ospedale) e
11 gruppi di self-help in
Giappone
100 –
90 –
80 –
70 –
60 –
50 –
40 –
30 –
20 –
10 –
84%
Effetti avversi e sensazione
di inefficacia sono risultati
più comuni tra i non
utilizzatori di steroidi.
0
Why do patients with atopic dermatitis refuse to apply topical corticosteroids.
Fukaya M. Dermatology 2000;201:242–5.
Psychosocial factors and adherence to treatment advice
in childhood atopic dermatitis.
Ohya Y, J Invest Dermatol 2001;117:852–7.
258 madri di bimbi
con dermatite atopica
Questionario
compilato
autonomamente con
domande di aderenza e
psicosociali
Il più forte predittore di aderenza
al trattamento di cura
della pelle è:
1) una buona relazione medicopaziente (la madre),
seguito da
2) la gravità della malattia, come è
percepita dalla madre.
3) la cooperazione del marito.
FATTORI PSICOSOCIALI E ADERENZA AL
TRATTAMENTO IN BIMBI CON DERMATITE ATOPICA
258 madri di bimbi
con dermatite atopica
Questionario
compilato
autonomamente con
domande di aderenza e
psicosociali
4) sorprendentemente, l’ansia della
madre sullo steroide topico non ha
avuto influenza significativa
sull’utilizzo dichiarato di steroide
topico o sulla non aderenza al
trattamento
Questa può esser superata da una
migliore relazione medico-paziente
(madre)
Ohya Y, J Invest Dermatol 2001;117:852–7.
COUNSELLING PSICOSOMATICO (CP)
Linee guida per il trattamento della DA
•Il CP, inclusi gli approcci psicoterapeutici e le tecniche
comportamentali, può essere un’utile procedura adiuvante nella
gestione dei pz con eczema.
•Approcci psicoterapeutici individuali possono essere utili nei singoli
casi.
•Interventi psicologici e psicosomatici sono parte essenziale e utile
dei programmi educazionali.
Ring J, J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Sep;26(9):1176-93
DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DA NEI BAMBINI E
NEGLI ADULTI: Accademia Europea di Allergologia e
Immunologia Clinica/ Accademia Americana di Allergia, Asma e
Immunologia/PRACTALL Consensus Report JACI 2006;118:152
EDUCAZIONE
L’obiettivo dell’educazione del pz dovrebbe essere
• rendere il pz in grado di vivere con la DA
• nel caso di bimbi piccoli, creare un caregiver che possa
collaborare col medico per gestire la malattia
 l’educazione per rinforzare la conoscenza della malattia
 il miglioramento psicologico nella percezione della malattia
 la modifica del comportamento di grattamento
insieme con il trattamento quotidiano regolare, hanno condotto a una
migliore cura della cute.
GESTIONE DEL PRURITO NELLA DA
Nella preoccupazione di una efficace soppressione del prurito,
diversi livelli devono essere considerati:
I pz con prurigo nodularis o lichen simplex associato a DA, spesso
sviluppano un comportamento automatico di grattamento.
Questi pazienti necessitano di un’educazione per controllare il
prurito.
Può essere utilizzato il trattamento comportamentale ‘habit
Il danno cutaneo da grattamento causato da movimenti di grattamento
reversal’ (controcondizionamento).
notturno può essere ridotto con l’utilizzo di guanti di cotone. Uno
In primis, i pazienti divengono consapevoli del loro comportamento
studio controllato ha dimostrato che anche esercizi fisici o giochi
di grattamento contando i movimenti di grattamento .
con la palla, possano insegnare ai pazienti a far fronte agli attacchi di
In un secondo step, apprendono
un nuovo comportamento di reagire
prurito
agli impulsi di grattamento. Melin L, Br J Dermatol 1986;115:467–474.
Buddenkotte J, Allergy. 2010;65:805-21.
Counselling psicologico per la madre
Le madri di pz con eczema con informazioni carenti e
sfiducia nel trattamento si sentiranno incapaci,
svilupperanno sensi di colpa, saranno predisposte alla
depressione e diverranno iperprotettive, e quindi
svilupperanno un evitamento cognitivo* (RUMINAZIONE).
L’unità familiare diventa disfunzionale, così questi bimbi
sviluppano un comportamento di “bambino dominante” con
narcisismo e stigmatizzazione, mentre di contro la madre
diverrà sempre più sottomessa.
*Evitare di prendere coscienza
GESTIONE DEL PRURITO NELLA D.A.
Nei pazienti con prurigo nodularis o lichen simplex associati a DA ,
spesso si sviluppano comportamenti di grattamento automatico.
Questi pazienti necessitano educazione al controllo di
comportamenti di grattamento
Può essere utilizzato il trattamento comportamentale ‘habit
reversal’ (controcondizionamento).
In primis, i pazienti divengono consapevoli del loro comportamento
di grattamento contando i movimenti di grattamento .
In un secondo step, apprendono un nuovo modo di reagire agli impulsi
di grattamento. Melin L, Br J Dermatol 1986;115:467–474.
Buddenkotte J, Allergy. 2010;65:805-21.
‘habit reversal’
(controcondizionamento)
Terapia del prurito
IL CONTROCONDIZIONAMENTO NEL CICLO
PRURITO-GRATTAMENTO ASSOCIATO A
CONDIZIONI PRURIGINOSE DELLA CUTE
•L’abitudine (habit) è un pattern di comportamento ricorrente,
spesso subconscio o automatico, che si acquisisce tramite la
ripetizione frequente.
• Il controcondizionamento (habit reversal therapy) mira a
modificare questi comportamenti.
•La gestione del prurito (sensazione) richiede un intervento medico
•Comunque, la gestione del comportamento di grattamento (azione)
richiede un approccio psicologico.
Habit reversal training for the itch-scratch cycle associated with pruritic skin
conditions.Grillo M, Dermatol Nurs. 2007;19:243-8.
TERAPIA COMPORTAMENTALE DEL GRATTAMENTO
NEI PAZIENTI CON DA
+
17 pz con DA
Controcondizionamento
+ idrocortisone topico
versus solo
idrocortisone
1) Entrambi i gruppi sono
migliorati, ma il gruppo
sottoposto a terapia
comportamentale è migliorato
significativamente di più
Il prurito è una
sensazione, il
grattamento un
comportamento
2) È stata trovata una forte
correlazione tra riduzione del
grattamento e miglioramento
dello stato della cute.
Behavioural treatment of scratching in patients with atopic dermatitis.
Melin L, Br J Dermatol 1986;115:467–474.
EFFETTO DELLA TERAPIA COMBINATA STEROIDE
TOPICO-CONTROCONDIZIONAMENTO NEI PZ CON DA
45 pz con DA
Tp comportamentale chiamata
controcondizionamento + crema
steroidea potente e debole, versus
solo creme
Pz randomizzati in 4 gruppi, che
hanno ricevuto 2 diversi regimi di
creme + controcondizionamento
•Condizione della pelle
migliorata in tutti e 4
gruppi, ma
significativamente di più
nei gruppicontrocondizionamento.
•Forte correlazione tra
riduzione grattamento e
miglioramento nello stato
della cute
The effect of combined topical steroid and habit reversal treatment in patients with atopic
dermatitis. Noren P, Br J Dermatol 1989; 121: 359–366.
Counselling psicosomatico
•La Terapia comportamentale contro il prurito ha mostrato un
significativo miglioramento dei sintomi a un anno.
•Il counselling psicosomatico e psicoeducativo, in particolare le
tecniche di rilassamento e i programmi terapeutici, sono parte dei
diversi programmi educazionali usati nella DA.
•Diversi programmi di training psicologico includono le tecniche di
rilassamento, il controcondizionamento, il comportamento di coping,
il miglioramento dell’autocontrollo in particolare per interrompere il
circolo prurito-grattamento.
Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II.
Ring J, J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Sep;26(9):1176-93
Resilience in low-socioeconomic-status children
with asthma: adaptations to stress.
Chen, JACI 2011;128:970
Background:
Un basso status socio-economico (SES) è un forte predittore di molti
problemi di salute, tra cui l’asma, tuttavia, non è chiaro perchè alcuni
pazienti sfidino questa tendenza esibendo un buon controllo dell'asma
pur vivendo in ambienti avversi.
obiettivo: testare se una caratteristica psicologica, la strategia
“shift-and-persist” (affrontare eventi stressanti riformandoli
positivamente, e persistere in pensieri ottimistici sul futuro),
protegge i bimbi di basso SES con asma.
RESILIENZA
Resilienza [dal lat. resiliens, genit. resilientis, part. pres.
di resilire "saltare indietro, rimbalzare"]
in psicologia, la
RESILIENZA viene vista come la
capacità dell'uomo di affrontare
le avversità della vita, di superarle
e di uscirne rinforzato e
addirittura trasformato
positivamente
Resilience in low-socioeconomic-status children
with asthma: adaptations to stress.
Chen, JACI 2011;128:970
Psychological
resilience is an
individual's tendency
to cope with stress and
adversity
“Come giudichi la tua influenza personale
sulle modifiche dell’asma?”
Più elevato rischio di scarso controllo
“Non ho assolutamente
influenza sul cambiamento
dell’asma”
“il cambiamento
dipende solo da me”.
Asthma patients' perception of their ability to influence disease control and management
Laforest Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:378
Psychological Stress: A Social Pollutant That May
Enhance Environmental Risk Wright AJRCCM 2012;184:752
I fattori psicologici influenzano la programmazione dei processi
infiammatori neuroendocrini, SN autonomo e immune implicati nello
sviluppo delle vie respiratorie.
Lo stress psicologico è concettualizzato come un inquinante sociale che,
quando "respirato" nel corpo, distrugge i sistemi biologici che si
sovrappongono con quelli alterati da agenti inquinanti fisici e sostanze
tossiche (ad esempio, processi infiammatori e immunitari non immune).
Sotto stress, i sistemi fisiologici possono operare a livelli superiori o
inferiori rispetto alle normali condizioni omeostatiche.
Un controllo alterato dei sistemi di stress (ad esempio, asse ipotalamoipofisi-surrene [hPa], sistema nervoso autonomo) può modulare la
funzione immunitaria con un aumento della infiammazione delle vie aeree,
il rimodellamento, e alterata reattività delle vie aeree.
PSYCHOLOGICAL STRESS AND OXIDATIVE STRESS
The impact of stress on the development
and expression of atopy.
Stress psicologico
Wright RJ Curr Opin All Clin Immunol 2004;5:23-9
Proprietà pro-ossidanti
aumento processi ossidativi
aumenta la probabilità di patologia
indotta dallo stress ossidativo
Paradigma delle
malattie
Stress-Allergiche
L’allostasi è il processo di
raggiungere la stabilità (o
omeostasi) tramite una
modifica fisiologica o
comportamentale.
Ciò può essere attuato tramite
un’alterazione dell’asse
ipotalamo ipofisi surrene, il
sistema nervoso autonomo, le
citochine, o tramite altri
sistemi, ed è generalmente
adattabile nel breve termine.
L’allostasi è essenziale per
mantenere un’autosufficienza
interna al variare delle
condizioni.
Dave ND, Immunol Allergy Clin North Am. 2011;31:55–68.
Conclusioni
L’atopia è stata concettualizzata come un’epidemia di
immunità disregolata.Umetsu DT, Nat Immunol 2002; 3:715–720, Buske-Kirschbaum A,
Psychother Psychosom 2001; 70:6–16.
Si ritiene che gli ormoni e i neuropeptidi rilasciati in
circolo quando gli individui sperimentano stress siano
coinvolti nel regolare sia il sistema immuno-mediato che i
processi infiammatori neurogenici.
 Nel far fronte a uno stess cronico si può realizzare una
disregolazione dei normali meccanismi omeostatici
nervosi, endocrini e immunologici, che portano ad
un’espressione di malattia cronica. Wright Curr Opin Allergy Clin
Immunol 2005;5:23