Il Pediatra di Famiglia
e la gestione dell’asma
Dr.ssa K. Primon ASL1 “Imperiese”
La Gestione dell’asma prevede:
1. Individuazione dei soggetti asmatici
2.Inquadramento diagnostico
3.Trattamento
4.Risoluzione dei problemi di gestione clinica del
paziente
5. Risoluzione di problemi di gestione legati alla
terapia
6. Counselling
RECOGNIZING EARLY ASTHMA
Martinez Allergy 1999; 54 (S 49): 24
Wheezing
durante i primi 3 anni divita
40 %
Ha ancora episodi
di wheezing
all’età di 6 anni
Martinez NEJM 1995; 332: 133
Identificazione dei bambini a
rischio di sviluppo di asma
Differenti fenotipi di wheezing
in età pediatrica e relativa prevalenza
Wheezer
precoci
transienti
Wheezer
non-atopici
Wheezer/asma
IgE-associati
3-6 anni
Prevalenza di
wheezing
>6 anni
Martinez: Pediatrics 2002;109:362
<3 anni
Etá (anni)
Individuare i pz asmatici
• Circa il 40% dei pz con wheezing da 1 a 3 aa
continuerà a manifestarlo anche a 6 aa,
ma quanti svilupperanno asma?
Ci sono:
Criteri maggiori:1. familiarità
2. DA (eczema)
3. sensibilizzazione ad allergeni
respiratori
Criteri minori: 1. rinite allergica
2. wheezing senza raffreddore
3. eosinofilia(≥ 4%)
INDICE CLINICO PER DEFINIRE IL RISCHIO DI ASMA
Maggiori
Minori
CRITERI
1) Asma nei genitori
1) Rinite allergica
2) Dermatite atopica
2) Wheezing senza
raffreddore
3) Eosinofilia (> 4%)
3) Sensibilizzazione
ad aeroallergeni
Almeno un
criterio
maggiore o
due criteri
minori
• wheezing precoce
+
(loose index)
• wheezing precoce
e frequente
(stringent index)
Modificata da: Castro-Rodriguez and Martinez A.J.R.C.C.M. 2000; 162: 1403
Asma nel 59 %
dei bambini in età
scolare
Asma nel 76 %
dei bambini in età
scolare
• Più del 50% dei bambini con DA non presenta sensibilizzazione
IgE durante i primi 2 anni di vita MA la sviluppa durante il
successivo corso della malattia.
• Più del 70% di questi bambini va incontro a remissione spontanea
prima dell’adolescenza.
• I bambini con DA e wheezing hanno una marcata compromissione
della funzionalità polmonare, questo suggerisce un diverso
fenotipo invece che una progressiva “marcia” dalla DA all’asma
Deficit della funzione barriera della cute
Le mutazioni del gene FLG e la “sensibilizzazione”
agli allergeni alimentari sono due meccanismi distinti
represent 2 distinct mechanisms interacting in the
che interagiscono nella patogenesi dell’asma. Nei
pathogenesis of asthma.
bambini con DA e “sensibilizzazione” agli
In infants with eczema and food sensitization,
genotyping of the FLG mutations allows the prediction alimenti, tipizzazione del gene FLG potrebbe
of asthma before the onset of symptoms. Our findings permettere di prevedere l’insorgenza asma prima
might facilitate the development of early subgroupdella comparsa dei sintomi, quindi si potrebbero
specific interventions to prevent the progression from attuare
interventi mirati di prevenzione nel
eczema to asthma.
sottogruppo specifico
Conclusion: FLG mutations and food sensitization
In this study we demonstrate that the determination of the
FLG carrier status in infants with eczema and sensitization to
food allergens within the first 3 years of life would allow the
early prediction of asthma before the onset of symptoms and
at a critical time of immune development, when preventive
interventions are likely to be effective.
In questo studio hanno dimostrato che la
determinazione dello stato di portatore della mutazione
del gene per la filagrina
nei pz con DA e
sensibilizzazione precoce agli allergeni alimentari
consente una individuazione dei pz che svilupperanno
asma prima dell’esordio clinico della malattia
È suggestivo pensare che l’implicazione clinica di questa
cosa sia la possibilità di predire la diagnosi di asma e
definire un sub-fenotipo ad andamento più grave; tutto
cio’ potrebbe facilitare lo sviluppo di interventi precoci di
prevenzione “sottogruppo-specifici”
•
•
•
•
•
•
Stress and the city: housing stressors are associated with respiratory health among
low socioeconomic status Chicago children.
Quinn K, Kaufman JS, Siddiqi A, Yeatts KB.
Department of Epidemiology, University of North Carolina Gillings School of Global
Public Health, Chapel Hill, NC, USA. [email protected]
Abstract
Asthma disproportionately affects non-whites in urban areas and those of low socioeconomic
status, yet asthma's social patterning is not well-explained by known risk factors. We hypothesized
that disadvantaged urban populations experience acute and chronic housing stressors which
L'asma
colpisce
modo
sproporzionato
i pathways. We
produce psychological
stress
and impactin
health
through
biological and behavioral
examined eightnon
outcomes:
six childnelle
respiratory
outcomes
as well
as
parent
and child general
bianchi
zone
urbane
e
di
basso
health, using data from 682 low-income, Chicago parents of diagnosed and undiagnosed asthmatic
children. We created a continuous
exposure,
representing material, social and emotional
status
socio-economico.
dimensions of housing stressors, weighted by their parent-reported difficulty. We compared the
Sembra
che lo
“stress”
urbano
possa
75th to the 25th quartile
of exposure
in adjusted
binomial
and negative
binomial regression
models. Higher risks and
rates
of
poor
health
were
associated
with
higher
essere considerato una specie di housing stressors for six
of eight outcomes. The risk difference (RD) for poor/fair general health was larger for children [RD
che
lo stress
= 6.28 (95% CI“pollution”
1.22, 11.35)] thansociale;
for parentssembra
[RD = 3.88 (95%
CI -1.87,
9.63)]. The incidence rate
difference (IRD) for exercise intolerance was nearly one extra day per 2 weeks for the higher
abbia
un(95%
ruolo
nella
disparità
salute
exposure group
[IRD = 0.88
CI 0.41,
1.35)]; nearly
one-thirddi
extra
day per 2 weeks for waking
at night [IRD =fra
0.32 individuo
(95% CI 0.01, 0.63)];
nearly one-third
extra
day per 6 months for
edand
individuo.
Gli
interventi
unplanned medical visits [IRD = 0.30 (95% CI 0.059, 0.54)]. Results contribute to the
di ofprevenzione
e cura
dovrebbero
tenere role of stress in
conceptualization
urban stress as a "social
pollutant"
and to the hypothesized
health disparities. Interventions
todi
improve
asthma
outcomes
must address individuals' reactions
conto
questi
fattori
sociali
to stress while we seek structural solutions to residential stressors and health inequities.
PMID: 20499191 [PubMed - in process]PMCID: PMC2900574 [Available on 2011/7/1]
Arch Pediatr Adolesc Med. 2009 Mar;163(3):244-50.
Maternal intimate partner violence and increased asthma incidence in children: buffering
effects of supportive caregiving.
Suglia SF, Enlow MB, Kullowatz A, Wright RJ.
Department of Environmental Health, Harvard School of Public Health, Boston, MA 02215, USA.
[email protected]
Abstract
OBJECTIVES: To examine the relationship between maternal intimate partner violence (IPV) and asthma onset in children
and the role of supportive caregiving factors in modifying this relationship.
DESIGN: Prospective birth cohort.
SETTING: In-person interview at enrollment as well as in-home interviews during study follow-up.
La violenza intrafamiliare, soprattuto
PARTICIPANTS: Children (N = 3116) enrolled in the Fragile Families and Child Wellbeing Study. Main Exposures Maternal
quella
delle
mamme,
sembra
report of IPV assessed
after thenei
child'sconfronti
birth and at 12 and
36 months.
In addition,
mothers indicated how many days a
week they participated in activities with the child and the amount and type of educational/recreational toys available for
influire negativamente sull’asma dei
the child. Main Outcome Measure Maternal report of physician-diagnosed asthma by age 36 months.
bambini.
Potenziare
l’attività
“careRESULTS: Asthma was
diagnosed in 19%
of children. In adjusted
analysis,di
children
of mothers experiencing IPV chronically,
compared with those
not exposed,
a 2-folddelle
increased
risk of developing
asthma. In stratified analysis, children of
giver”
da had
parte
madri
potrebbe
mothers experiencing IPV and low levels of mother-child activities (relative risk, 2.7; 95% confidence interval, 1.6-4.7) had a
essere
di qualche
migliore
significant increased
risk for asthma.
Those exposedutilità.
to IPV and La
high levels
of mother-child activities had a lower risk for
asthma (relative risk,
1.6; 95% confidence
interval, 0.9-3.2). Ala
similar
buffering
effect
was noted
strada
per promuovere
salute
nei
figli
è among children with high
numbers of educational/recreational toys.
quella di aiutare le loro madri
CONCLUSIONS: Intimate partner violence is associated with increased early childhood asthma risk. Maternal ability to
maintain positive caregiving processes in this context may buffer the effects of violence on child asthma risk. The best way
to promote positive health in toddlers may be to help their mothers.
J Epidemiol Community Health. 2010 Jul;64(7):636-42. Epub 2009 Oct 14.
Social and environmental stressors in the home and childhood asthma.
Franco Suglia S, Duarte CS, Sandel MT, Wright RJ.
Department of Pediatrics, Boston University School of Medicine, 88 East Newton Street, Boston,
MA 02118, USA. [email protected]
Comment in:
J Epidemiol Community Health. 2010 Jul;64(7):561-2.
Abstract
BACKGROUND: Both physical environmental factors and chronic stress may independently increase susceptibility to asthma;
however, little is known on how these different risks may interact. The authors examined the relationship between maternal
intimate partner violence (IPV), housing quality and asthma among children in the Fragile Families and Child Wellbeing
Study (N=2013). La violenza sul partner (IPV) ed il disordine
METHODS: Maternal
reports of IPV sono
were obtained
after the child's
at 12 and 36 months.
abitativo
associati
conbirth
unand
aumento
di At the 36-month
assessment, interviewers rated indoor housing conditions, regarding housing deterioration (ie, peeling paint, holes in floor,
asma nella prima infanzia. L'esposizione a
broken windows) and housing disarray (ie, dark, cluttered, crowded or noisy house). At the same time, mothers reported on
housing hardships fattori
(ie, moving repeatedly,
and multipli
hardships in keeping
house warm). Maternal-report
di stress
o cumulativi
(p.es. of physician-diagnosed
asthma by age 36 months which was active in the past year was the outcome.
IPV e la povertà delle abitazioni) può
RESULTS: Asthma was diagnosed in 10% of the children. In an adjusted analysis, an increased odds of asthma was observed
aumentare
rischio
bambini
in children of mothers
experiencing IPVilchronically
(ORnei
1.8, 95%
CI 1.0 to 3.5)di
and in children experiencing housing disarray
(OR 1.5, 95% CI 1.1sviluppare
to 2.0) compared with
those not
exposed
to these
risks. In stratified
l'asma
più
che
un fattore
di analyses, a greater effect of IPV on
asthma was noted among children living in disarrayed or deteriorated housing or among children whose mothers were
stress
experiencing housing
hardship.preso singolarmente.
CONCLUSIONS: IPV and housing disarray are associated with increased early childhood asthma. Exposure to cumulative or
multiple stressors (ie, IPV and poor housing quality) may increase children's risk of developing asthma more than a single
stressor.
A Bidirectional Relationship Between Psychosocial Factors and Atopic
Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis
Yoichi Chida, MD, PhD, Mark Hamer, PhD and Andrew Steptoe, DPhil
From the Psychobiology Group, Department of Epidemiology and Public Health, University College, London.
Address correspondence and reprint requests to Yoichi Chida, Psychobiology Group, Department of Epidemiology and
Public Health, University College London, 1-19 Torrington Place, London WC1E 6BT, United Kingdom. E-mail:
Questa revisione sistematica ha evidenziato
[email protected]
Objective: Thereuna
is growing
epidemiological
literaturetra
focusing
on the bidirectional association between psychosocial
forte
correlazione
fattori
factors and atopic disorders, but no efforts to quantify the relationship systematically have been published.
psicosociali
e patologie
atopiche.
Questo
Methods: We searched
Medline, PsycINFO,
Web of Science,
and PubMed up
to June 2007. The studies included were
prospective cohort
studies investigating
the influence
of psychosocialpsicologichi,
factors on atopic disorders and the effect of
supporta
l'utilizzo
di interventi
atopic disorders on mental health. Two investigators independently extracted data and determined study quality.
oltre ai tradizionali interventi fisici e
Results: There were 43 studies (in 22 articles), of which 34 evaluated the effect of psychosocial factors on atopic
farmacologici,
perdisorders
il succeso
disorders and 9 evaluated
the effect of atopic
on mentaldella
health. The major atopic disease assessed in these
studies was asthma
(90.7%) with allergic
rhinitis, gestione
4.7%; atopic dermatitis,
and food allergies, 2.3%. The overall
prevenzione
e della
delle 2.3%;
malattie
meta-analysis exhibited a positive association between psychosocial factors and future atopic disorder (correlation
coefficient (r) asatopiche.
combined size effect .024; 95% confidence interval, 0.014–0.035; p < .001) as well as between atopic
disorders and future poor mental health (r = .044, 95% confidence interval, 0.021–0.067, p < .001). More notably, the
subgroup meta-analysis on the healthy and atopic disorder populations showed psychosocial factors had both an
etiological and prognostic effect on atopic disorders.
Conclusions: The current review revealed a robust relationship between psychosocial
factors and atopic disorders. This supports the use of psychological in addition to
conventional physical and pharmacological interventions, in the successful
prevention and management of atopic disorders.
Quando il PdF si deve allertare
Considerando che l’asma si manifesta diversamente nelle varie età e
più è piccolo il bambino e meno la sintomatologia è correlabile
all’atopia
Quali pazienti valutare più spesso e con più attenzione?
1. Pz con wheezing precoce
2. Pz con wheezing precoce e persistente
soprattutto quelli che hanno:
genitori asmatici
DA
sensibilizzati ad aeroallergeni
ma anche:
wheezing senza raffreddore
rinite allergica
eosinofilia
stress/disagio psicosociale
La Gestione dell’asma prevede:
1. Individuazione dei soggetti asmatici
2.Inquadramento diagnostico
3.Trattamento
4.Risoluzione dei problemi di gestione clinica del
paziente
5. Risoluzione di problemi di gestione legati alla
terapia
6. Counselling
segue il bambino dai primi mesi di vita,
quindi è colui che deve avere il sospetto di
allergia basandosi su:
- anamnesi familiare
- anamnesi personale
- clinica
Nei bambini a rischio esegue/fa eseguire:
Prick test
Spirometria
Immunocap
Pulsiossimetria
Diagnosi di asma: spirometria
 La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione
al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia
e l’andamento della malattia.
 La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto
poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo,
e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione
 La spirometria, insieme ad altre valutazione (come FeNO)
consente di predire la comparsa di esacerbazioni
sia nell’adulto che nel bambino
 La spirometria è un buon predittore della prognosi
e in particolare della remissione di asma a distanza di anni
Inquadramento diagnostico
I sintomi clinici si correlano poco con la gravità
dell’ostruzione
Valutazione oggettiva
La Gestione dell’asma prevede:
1. Individuazione dei soggetti asmatici
2.Inquadramento diagnostico
Allergia/Asma
3.Trattamento
4.Risoluzione dei problemi di gestione clinica del
paziente
Prevenzione
5. Risoluzione di problemi di gestione legati alla
terapia
6. Counselling
Perennial sensitisation
before age 3 years was a significant risk
factor for all parameters of pulmonary function.
Lung function was significantly reduced in
children sensitised to perennial allergens early in
life and exposed to high levels of the respective
allergens in the first 3 years of life, compared
with non-sensitised, and sensitised but less
exposed, children
La combinazione di
sensibilizzazione
precoce ed
esposizione ad
allergeni domestici
perenni è associata
a persistenza di
asma ed inadeguata
funzione polmonare
La Gestione dell’asma prevede:
1. Individuazione dei soggetti asmatici
2.Inquadramento diagnostico
3.Trattamento
4.Risoluzione dei problemi di gestione clinica del
paziente
5. Risoluzione di problemi di gestione legati alla
terapia
6. Counselling
ASMA IN PEDIATRIA
Vediamo allora di prendere in considerazione gli aspetti più importanti dei documenti di
maggior rilievo:
Le Linee Guida GINA
Il Practall
La Linee Guida Sip per l’attacco asmatico acuto
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
Sintomi notturni
STEP 4
Grave
Persistente
Continui
Attività fisica limitata
STEP 3
Moderato
Persistente
Quotidiani
Attacchi che limitano
L’attività
> 1 volta
Alla settimana
STEP 2
Lieve
Persistente
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta / giorno
> 2 volte al mese
STEP 1
Intermittente
< 1 volta/settimana
2 volte al mese
Frequenti
FEV1 o PEF
FEV1 60% predetto
Variabilità PEF> 30%
FEV1 60 - 80% predetto
Variabilità PEF > 30%
FEV1 80% predetto
Variabilità PEF 20-30%
FEV1 80% predetto
Variabilita PEF < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
Il controllo dell’asma
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE
CONTROLLATO
PARZIALMENTE
CONTROLLATO
Sintomi giornalieri
Nessuno (<2/settimana)
>2/settimana
Limitazione delle attività
Nessuna
Qualche
Sintomi notturni / risvegli
Nessuno
Qualche
Necessità di farmaco al
bisogno
Nessuna (<2/settimana)
>2/settimana
Funzione polmonare (PEF
o FEV1) §
Normale
<80% del predetto o del
personal best (se noto)
Riacutizzazioni
Nessuna
1 o più per anno *
NON CONTROLLATO
3 o più aspetti presenti
nell’asma parzialmente
controllato
1 in qualsiasi settimana $
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia
adeguato
$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
GINA ‘06
L’asma può non essere ben
controllata
La broncostruzione indotta
dall’esercizio fisico è
espressione di asma non
adeguatamente controllato.
La tosse notturna è importante sia
per la classificazione della gravità
dell’asma che per la valutazione
dell’avvenuto controllo
RIDUZIONE
TRATTAMENTO D’AZIONE
LIVELLO DI CONTROLLO
controllato
trovare e mantenere il più basso
step di controllo
parzialmente controllato
considerare lo step raggiunto per
ottenere il controllo
AUMENTO
mantenere lo step fino al controllo
non controllato
trattare come riacutizzazione
riacutizzazione
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
STEP
STEP
STEP
STEP
1
2
3
4
5
Scelta del dispositivo
per inalazione nel bambino
Età
Dispositivo da preferire
Dispositivo alternativo
< 4 anni
MDI* con camera di espansione
e maschera facciale
Nebulizzatore con
maschera o boccaglio
4 - 6 anni
MDI* con camera di espansione
con boccaglio o maschera
facciale
Nebulizzatore con
maschera o boccaglio
> 6 anni
MDI* con camera di espansione
con boccaglio o erogatore di
polvere
Nebulizzatore con
boccaglio
•MDI: aerosol in bombolette pressurizzate
•- Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori
- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità
DISTANZIATORI:
TECNICA DI INALAZIONE
 Puff singoli (agitare sempre lo spray quando
già connesso al distanziatore prima di ogni
singolo puff)
 Numero di inspirazioni
- bambino collaborante: 1-2 inspirazioni lente
- bambino non collaborante: ~ 5-10 respiri
La Gestione dell’asma prevede:
1. Individuazione dei soggetti asmatici
2.Inquadramento diagnostico
3.Trattamento
4.Risoluzione dei problemi di gestione clinica del
paziente
5. Risoluzione di problemi di gestione legati alla
terapia
6. Counselling
Problemi di gestione clinica
del paziente
Difficile modulazione terapia
sottile margine fra terapia sufficiente
ed eccessiva che porta alla necessità di
contolli frequenti.
Instabilità
clinica
del
paziente
(riacutizzazioni e remissioni)
Compliance alla terapia:
- errori di esecuzione
- incostanza di esecuzione
Problemi di gestione clinica
del paziente
Difficile individuazione e “controllo”
dell’asma in alcune età.
Adolescenti:
Sottovalutano i sintomi
“Rifiutano” le patologie croniche
Sfuggono i “controlli” di ogni genere ed
anche quelli del medico
Problemi di gestione clinica
del paziente
Tempi di gestione
ambulatoriali dei pz asmatici molto
più lunghi:
Visite più frequenti
Durata più lunga della visita per maggiore
complessità del paziente
La Gestione dell’asma prevede:
1. Individuazione dei soggetti asmatici
2.Inquadramento diagnostico
3.Trattamento
4.Risoluzione dei problemi di gestione clinica del
paziente
5. Risoluzione di problemi di gestione legati alla
terapia
6. Counselling
Problemi di gestione legati
alla terapia
Una inadeguata risposta alla terapia:
• Inadeguata prescrizione dei farmaci e/o
dei mezzi di somministrazione
• Errori del loro utilizzo
• Scarsa adesione alla terapia da parte del
paziente e dei suoi familiari
Problemi di gestione legati
alla terapia
Fattori coinvolti nella “non aderenza”
• Difficoltà con i distanziatori
- Non adeguato
- Non uso
- Non agita lo spray
• Incomprensioni o carenza di spiegazioni
- Conoscenza inadeguata dei farmaci
• Costo dei farmaci
• Paura effetti collaterali
Problemi di gestione legati
alla terapia
•
•
•
•
•
•
•
•
Considerazioni Importanti
Rapporto di fiducia con il paziente
Affidabilità della famiglia
Primo episodio
Paziente con storia di asma
Possibilità di monitorare il paziente
Ora del giorno e giorno della settimana
Distanza dal Pronto Soccorso
La Gestione dell’asma prevede:
1. Individuazione dei soggetti asmatici
2.Inquadramento diagnostico
3.Trattamento
4.Risoluzione dei problemi di gestione clinica del
paziente
5. Risoluzione di problemi di gestione legati alla
terapia
6. Counselling
Counselling
Comunicare
•Stabilire un rapporto con il paziente e
la famiglia
•Raccogliere le informazioni e ripetere le
spiegazioni ad ogni occasione
•Accordarsi sulla strategia di cura
Quindi…..
teoria
PdF
Clinica
Pneumologo/Allergologo
Pediatra di
Famiglia
Altro sanitario
Comunicazione
Famiglia
Il pediatra di famiglia
Proporrà la
profilassi
Invierà al
centro
allergologico
Eseguirà o
farà eseguire
spirometria
Eseguirà
controlli clinici
più frequenti e
programmati
Eseguirà o
farà eseguire
SPT