La terapia anticoagulante orale nel post-ictus: la gestione pratica
Simposio satellite
Anticoagulazione in stroke unit: opportunità,
treatment gaps e unmeet needs
Giuseppe Micieli
Dipartimento di Neurologia d’Urgenza
IRCCS Fondazione Istituto Neurologico Nazionale C Mondino,
Pavia
FA e Neurologia Vascolare
• FA è la causa più comune di ictus
ischemico nella popolazione
anziana
• Gli ictus dovuti a FA sono più
gravi e disabilitanti
ma:
• Dal 20 al 30% dei casi di ictus
ischemico sono definiti ancora
“criptogenetici”
• Molti di essi hanno un pattern
alle neuroimmagini suggestivo di
embolia, ma il trattamento –
senza dimostrazione di FA rimane basato sugli AP
Potential advantages and disavantages of nonvitamin K oral anticoagulants over warfarin and
their consequences
Weitz JW. J Thromb Thrombolysis 2015;39:264-272
Treatment gaps and unmeet needs
• Ictus Ischemico: come e quando iniziare il
trattamento con AC?
• Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di
AC?
• E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in
corso di AC?
• Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è
possibile?
• Cosa fare dopo emorragia in corso di AC?
Treatment gaps and unmeet needs
• Ictus Ischemico: come e quando iniziare il
trattamento con AC?
• Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di
NOAC?
• E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in
corso di AC?
• Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è
possibile?
Cosa fare dopo emorragia in corso di AC?
Unadjusted
relative risk
of 30-day
mortality
associated
with
warfarin*
Incident ischemic strokes: 1025
ICHs during follow-up: 299
*The comparator group includes patients
on ASA or no antithrombotic agents
Fang MC et al.
Stroke 2012;43(7):1795-1799
The New England Journal of Medicine
2003;349:1019-1026
Probabilità di sopravvivenza
Analisi di Kaplan-Meier sulla sopravvivenza a 30 giorni dopo ictus
ischemico in 596 pazienti con fibrillazione atriale
studio osservazionale
Età di trattamento
Nessuno – 79 aa
Aspirina – 80 aa
Warfarin – 76 aa
Giorni
123 selected AIS patients
PT-INR 2.0-3.0 for patients aged <70 yrs
1.6-2.6 for patients aged >70 yrs
Multivariate logistic regression
analysis for the risk of a new
lesion on DW-MRI
Survival after ischemic stroke according to recurrence of
stroke on and off OAC treatment (n = 479)
Palm F et al. BMC Neurol 2014;, 14:199
Raccomandazione 10.9 Grado D
 In pazienti con qualunque eziologia
cardioembolica è indicato iniziare il trattamento
anticoagulante orale tra 48 ore e 14 giorni tenendo
conto di:
 gravità clinica
 estensione della lesione alle neuroimmagini
 comorbosità cardiologica (definita anche
con ecocardiografia)
SPREAD 2012
“Rule of thumb” for timing of OAC re-institution
1: re-start OAC after 1 day in TIAs
3: re-start OAC after 3 days in small,
non-disabling infarcts
6: re-start OAC after 6 days in moderate infarcts
12: re-start OAC after 2 (or even 3) weeks
in large infarcts
Heidbuchel H et al, Europace 2013;15:625-651
Registro SUN Lombardia
Quando iniziare la terapia anticoagulante?
ABC/2
5 cm3 (4-8)
• Entro 72
ore
ABC/2
13
cm3
(5-33)
• Dopo 7
giorni
ABC/2
114 cm3 (114130)
cortesia
A Cavallini, 2014
• Dopo 2
settimane
Registro SUN Lombardia
Terapia domiciliare prima dell’evento
Fattori favorenti la prescrizione
40%
35%
30%
25%
25%
33%
20%
37%
35%
35%
AC+
15%
42%
10%
AC23%
22%
20%
5%
Nessuna terapia
Terapia antiaggregante
Terapia AC
0%
FA + altra
cardiopatia
emboligena
(P=0,04)
Diabete
Mellito
(P=0,01)
Pregresso
TIA/Stroke
(P=0,001)
Registro SUN Lombardia
Fattori favorenti la prescrizione della terapia
anticoagulante durante il ricovero
Registro SUN Lombardia
Outcome combinato intra-ospedaliero
40
35
30
N°
25
20
Si TP AC
35
No TP AC
15
10
5
14
11
10
3 4
0
Mortalità
Recidiva di
ICH
ictus
sintomatica
ischemico
NIHSS: OR: 1.0694 (95%CI: 1.0177-1.1236)
No TP AC: 3.8304 (95%CI: 1.8783-7.8112)
SAMURAI-NVAF Study
Choice of oral AC at acute hospital discharge (mRS score)
Toyoda K et al. Int J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;10.1111/ijs. 12452
SAMURAI-NVAF Study
Choice of oral AC at acute hospital discharge
Toyoda K et al. Int J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;10.1111/ijs. 12452
SAMURAI-NVAF Study
Days prior to initiating OACs
Toyoda K et al. Int J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;10.1111/ijs. 12452
SAMURAI-NVAF Study
Multivariate-adjusted association of anticoagulant
choice with hospital stay within 20 days
Duration of hospital stay:
Warfarin: 27 days
NOACs 17 days
Toyoda K et al. Int J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;10.1111/ijs. 12452
Treatment gaps and unmeet needs
• Ictus Ischemico: come e quando iniziare il
trattamento con AC?
• Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di
AC?
• E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in
corso di AC?
• Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è
possibile?
• Cosa fare dopo emorragia in corso di AC?
Ictus ischemico in AVK:
possibili azioni
Definire tipo
etiopatogenetico
Non cardioembolico o
Cause concomitanti
Incrementare/
modificare la terapia
preventiva
(i.e. statina,
ACE-I o ARB ecc.)
Cardioembolico: 25%
Considerare TEA
Aterotrombotico: 15%
Ictus ischemico in AVK: possibili azioni
Definire tipo
etiopatogenetico
Non cardioembolico o
cause concomitanti
Considerare TEA
Incrementare/
modificare la
terapia preventiva
(i.e. statina,
ACE-I o ARB ecc.)
Scegliere quelli
risultati > AVK?
Cardioembolico
Controllare TTR
Alto: ≥ 70%
Basso: < 70%
Passare a NAO
Appropriate indications for use of NVK
antagonists in different clinical scenarios of AF
Verheugt FW, Granger CB. Lancet 2015, March 14 (online)
Treatment gaps and unmeet needs
• Ictus Ischemico: come e quando iniziare il
trattamento con AC?
• Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di
AC?
• E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in
corso di AC?
• Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è
possibile?
• Cosa fare dopo emorragia in corso di AC?
Trombolisi sistemica e NOAC
AC vitamina k
dipendenti
• INR<=1.7
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
• Funzionalità
renale
normale
• aPTT nel range
di normalità
• Ultima
assunzione da
almeno 24-48
ore (emivita
del farmaco:
12-14 ore)
• Funzionalità
renale
normale
• INR<1.2
• aPTT nel range
di normalità
• Ultima
assunzione da
almeno 20-30
ore (emivita
del farmaco:
8-10 ore)
• Funzionalità
renale
normale
• Ultima
assunzione da
almeno 24-48
ore (emivita
farmaco: 8-14
ore)
Tentative algorithm for urgent
anticoagulation in patients taking NOACs
Lippi G et al. J Thromb Thrombolysis 2014;38:269-274
Treatment gaps and unmeet needs
• Ictus Ischemico: come e quando iniziare il
trattamento con AC?
• Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di
AC?
• E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in
corso di AC?
• Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è
possibile?
• Cosa fare dopo emorragia in corso di AC? Quando
e se riprendere l’AC
The SAMEeTT2R2 Score
Shields AM, Lip GYH. J Int Med 2015; doi: 19.1111/joim. 12360
Algorithm for the risk assessment of AF
patients about to start AC treatment
Shields AM, Lip GYH. J Int Med 2015; doi: 19.1111/joim. 12360
Prevalence of incidental abnormalities in
population undergoing brain MR imaging
* Patients with cardiombolic stroke; this study included many patients with brain CT only
Haeusler KG et al. Heart 2014;100(18):1408-1413
Sporadic small vessel disease in the brain and the
topography of cerebral microbleeds (CMBs)
Charidimou A et al. Front Neurol 2012;3(133):1-13
New CMBs significantly
correlated with:
•Age
•Leukoaraiosis
Increase of
CMBs in
patients with
CMBs at
baseline during
warfarin
therapy
Necioglu Orken D et al.
Clin Neurol Neurosurg 2013;115:1682-1685
MRI screening
for
anticoagulation
Fisher M.
Front Neurol 2013(4);137:1-7
Treatment gaps and unmeet needs
• Ictus Ischemico: come e quando iniziare il
trattamento con AC?
• Quali azioni in caso di recidiva di ictus in corso di
AC?
• E’ possibile e a quali condizioni la trombolisi in
corso di AC?
• Prevenire le complicanze emorragiche cerebrali è
possibile?
• Cosa fare dopo emorragia in corso di AC?
Anatomical location
of ICH and INR
Pezzini A et al. Neurology 2014;82:529-535
Long-term management: ICH
recurrence vs thromboembolism
• The risk of ICH recurrence in general is about 2% to 4% per
patient-year. However, this risk appears to be a function of the
underlying vasculopathy. Warfarin likely increases this risk.
• ICH in a deep location recurs in about 2% of cases per year,
compared with 4% for lobar ICH
• The presence and number of microbleeds on T2-weighted
Gradient Echo Magnetic Resonance imaging appear to predict
ICH recurrence.
• Genetic risk factor for the recurrence of lobar ICH:
apolipoprotein E genotype
• Antihypertensive therapy likely reduces the risk of recurrent
ICH
If and when to restart…
• As for the risk-benefit ratio, anticoagulation should be
restarted only with extreme caution and possibly only in those
with deep ICH or a documented history of thromboembolism.
• Decision analysis: after ICH in patients with AF, the risk of TE
would need to exceed 7% per year to justify restarting
anticoagulation after deep ICH, and no risk level was high
enough to justify restarting anticoagulation after lobar ICH.
• American Heart Association: for nonvalvular atrial fibrillation,
long-term anticoagulation should be avoided after
spontaneous lobar ICH, but that antiplatelet agents may be
considered.
Anticoagulation after nonlobar ICH may be considered
depending on the indication.