Corso di Refertazione in HRTC delle malattie polmonari – Pavia 11 novembre 2011
Criteri e suggerimenti per la
buona refertazione
R.Dore
* Istituto di Radiologia
IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia
[email protected]
Quale indicazione alla TCAR ?
1.
2.
3.
4.
5.
Riscontro radiografico di nodulo polmonare
Sospetto radiografico di interstiziopatia
Ricerca di localizzazioni secondarie
Versamento pleurico
Tutte le precedenti
Quale indicazione alla TCAR ?
1.
2.
3.
4.
5.
Riscontro radiografico di nodulo polmonare
Sospetto radiografico di interstiziopatia
Ricerca di localizzazioni secondarie
Versamento pleurico
Tutte le precedenti
Che cosa considerare

Il quesito clinico ( per es. sospetto radiografico interstiziopatia)
 Il dato clinico prevalente ( per es dispnea progressiva)
 A volte la richiesta non è per TCAR
 Attività lavorativa (esposizioni professionali)
 Esposizioni ambientali
 Abitudini di vita, fumo
 Trattamenti farmacologici
La più frequente pneumotossicità da
farmaci ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Salicilati
Amiodarone
Atenololo
Fusosemide
Omeprazolo
Teofillina
Tutte le precedenti
La più frequente pneumotossicità da
farmaci ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Salicilati
Amiodarone
Atenololo
Furosemide
Omeprazolo
Teofillina
Tutte le precedenti
Farmaci pneumotossici


Oltre 100 farmaci
Ciclofosfamide, busulfan, bleomicina
Amiodarone, Sali d’oro, Metotrexate
Nitrofurantoina
Taxoidi, gemcitabine, topotecan

www.pneumotoxo.com



Danni da farmaci
Come si esamina

Riscontri mediastinici
 Della parete toracica
 Polmone : se lesione diffusa o no
 Esame complessivo : distribuzione
 Esame in dettaglio: il lobulo
 Il segno dominante
 Quelli associati
Riscontri mediastinici

Linfonodi
 Arteria polmonare
 Esofago
Sarcoidosi toracica
Malattie polmonari diffuse con linfonodi

Sarcoidosi
ln ilomediastinici bilaterali simmetrici,
broncopolmonari
Malattie polmonari diffuse con linfonodi

Sarcoidosi

Silicosi
ln ilomediastinici bilaterali simmetrici,
broncopolmonari
ln ilomediasinici bilaerali simmetrici
con calcificazioni a guscio
Malattie polmonari diffuse con linfonodi

Sarcoidosi
ln ilomediastinici bilaterali simmetrici,
broncopolmonari
 Silicosi
ln ilomediasinici bilaerali simmetrici
con calcificazioni a guscio
 Linfangiomiomatosi Ln retroperitoneai e mediastinici
ipodensi
Malattie polmonari diffuse con linfonodi

Sarcoidosi
ln ilomediastinici bilaterali simmetrici,
broncopolmonari
 Silicosi
ln ilomediasinici bilaerali simmetrici
con calcificazioni a guscio
 Linfangiomiomatosi Ln retroperitoneai e mediastinici
ipodensi
 Sindrome veno-occlusiva Ln ilomediastinici bilaterali
Linfonodi mediastinici ampi ma non
patologici si trovano abitualmente
1.
2.
3.
4.
Ripetuti scompensi congestizi
Malattie fibrotiche polmonari
Sclerosi sistemica
Tutte le precedenti
Linfonodi mediastinici ampi ma non
patologici si trovano abitualmente
1.
2.
3.
4.
Ripetuti scompensi congestizi
Malattie fibrotiche polmonari
Sclerosi sistemica
Tutte le precedenti
Linfonodi mediastinici ampi ma non
patologici



Ln ovalizzati
paratracheali, A-P, sottocarenali
ilo adiposo
Linfonodi nel referto

Definirne sempre la rilevanza clinica
 Definiscono lo stadio di malattia in sarcoidosi,
da confrontare nella evoluzione
 Richiamo alla loro presenza se linfonodi
reattivi in associazione.
Riscontri mediastinici

Linfonodi
 Arteria polmonare
 Esofago

Fino a
 27-29 mm nella donna
 28-30 mm nel maschio
Riscontri mediastinici

Linfonodi
 Arteria polmonare
 Esofago

Fino a
 27-29 mm nella donna
 28-30 mm nel maschio
Ipertensione arteriosa polmonare può
associarsi a
1.
2.
3.
4.
Sarcoidosi
Sclerosi sistemica
Fibrosi polmonare
Tutte le precedenti
Ipertensione arteriosa polmonare può
associarsi a
1.
2.
3.
4.
Sarcoidosi
Sclerosi sistemica
Fibrosi polmonare
Tutte le precedenti
Riscontri mediastinici

Linfonodi
 Arteria polmonare
 Esofago

Dilatato nella Sclerosi
Sistemica
Riscontri polmonari

Se alterazione diffusa
 Immagini assiali 1/10
 Immagini assiali MIP 10mm cine-mode
HR 1 mm
MIP 10 mm
Linfonodi intrapolmonari




Nodulini
periferici
Sfaccettati
Connessione
settale con
lapleura
Connessione
venulare
.
J Comput Assist Tomogr 2002,26:553. Oshiro Y
Troppi piccoli noduli polmonari in
TC spirale multidetettore

Nel 30-50% degli esamiTCRA e stadiazioni
oncologiche
 Linfonodi intrapolmonari, entro 8-10 mm dalla
pleura, lobi inferiori, sfaccettati, raccordo
settale e venulare
 Atelettasie nodulari, lobi inferiori,
subcentimetrici, sottopleurici, raccordo ottuso
con la pleura; spariscono ripetendo l’esame
dopo qualche gg a decubito invertito.
JCAT 2003,27:274- Goo JM
Analisi complessiva





I segni o pattern fondamentali
Cistico
Alveolare
Lineare e reticolare
Nodulare
Analisi complessiva
 Distribuzione
CPEF
assiale
ACIF
Analisi complessiva
 Distribuzione
assiale
 Distribuzione verticale
UIP
NSIP
Cisti polmonari
LAM
Hystiocitosis
Analisi di dettaglio

Il lobulo
 Architettura conservata
 Architettura distorta
 Alterazione periferica
 Alterazione centrale
Analisi di dettaglio

Il lobulo
 Architettura conservata
 Architettura distorta
 Alterazione periferica
 Alterazione centrale
Analisi di dettaglio

Il lobulo
 Architettura conservata
 Architettura distorta
 Alterazione periferica
 Alterazione centrale
Analisi di dettaglio

Il lobulo
 Architettura conservata
 Architettura distorta
 Alterazione periferica
 Alterazione centrale
Refertazione
Sintonizzarsi con l’interlocutore
I clinico : conoscenza del problema clinico
conoscenza dello stato clinico
conoscenza dei trattamenti
risposte ai quesiti
facilitati dal linguaggio comune
ostacolati dalla terminologia radiologica
dalla distanza fisica
da difetti organizzativi
Struttura del referto

Introduzione
 Metodologia
 Risultati: segni radiologici
 Discussione/conclusione: ipotesi diagnostiche
1 - Introduzione
Indicazione all’esame: sintomo saliente
quesito del clinico
 Richiamo saliente dello stato clinico: dato
anamnestico, fase di malattia, risultato
strumentale
 Condizioni che possono essere determinanti
sigaretta, esposizioni lavorative, ambientali, i
trattamenti farmacologici cronici, pregresse ch.

Introduzione

Metodologia
 il tipo di tecnica d’esame (sequenziale, spirale,…)
 la fase del respiro
 il decubito assunto dal paziente
 eventuali fattori limitanti l’indagine
3 - risultati

I segni radiologici
 Per il radiologo è il corpo principale del referto
 Al clinico specialista interessa meno
 Sono dati non rinunciabili in una refertazione
 Spesso i segni elementari sono multipli
 Descrizione sintetica, chiara, logica o dinamica
3 – risultati - esempio

Linfonodi mediastinici < 2 cm
 Esito fibrocalcifico apicale destro
 Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui
vasi
 Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche
 Linfonodi ilari polmonari simmetrici
 Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano
micronoduli
3 – risultati - esempio
1.
2.
Accettabile
Non accettabile, migliorabile
3 – risultati - esempio
1.
2.
Accettabile
Non accettabile, migliorabile
3 – risultati - esempio

Linfonodi mediastinici < 2 cm
 Esito fibrocalcifico apicale destro
 Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui
vasi
 Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche
 Linfonodi ilari polmonari simmetrici
 Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano
micronoduli
3 – risultati  In
segni radiologici
ordine di importanza
 In ordine anatomico
 In ordine patologico/patogenetico
cattivo esempio






Linfonodi mediastinici <
2 cm
Esito fibrocalcifico
apicale destro
Mcronoduli polmonari
vicino alle pleure e sui
vasi
Placche pleuriche nette,
bilaterali, simmetriche
Linfonodi ilari
polmonari simmetrici
Alcuni noduli più grandi
in cui si aggregano
micronoduli
buon esempio


Linfonodi mediastinici < 2 cm,
ed ilari bilaterali e simmetrici si
associano a micronoduli
polmonari posti su pleure,
scissue e vasi, in parte
confluenti ed aggregati in
noduli
Riscontri collaterali: lesione
fibrocalcifica pleuropolmonare apicale destra e
placche pleuriche nette e
bilaterali.
Vi sono venute in mente ipotesi
diagnostiche ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tubercolosi
Alveolite allergica estrinseca acuta
Sarcoidosi
Istiocitosi X
Vasculiti
Istiocitosi non a cellule di Langherans
Nessuna delle precedenti
Vi sono venute in mente ipotesi
diagnostiche ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tubercolosi
Alveolite allergica estrinseca acuta
Sarcoidosi
Istiocitosi X
Vasculiti
Istiocitosi non a cellule di Langherans
Nessuna delle precedenti
cattivo esempio






Linfonodi mediastinici <
2 cm
Esito fibrocalcifico
apicale destro
Mcronoduli polmonari
vicino alle pleure e sui
vasi
Placche pleuriche nette,
bilaterali, simmetriche
Linfonodi ilari
polmonari simmetrici
Alcuni noduli più grandi
in cui si aggregano
micronoduli
buon esempio


Linfonodi mediastinici < 2 cm,
ed ilari bilaterali e simmetrici si
associano a micronoduli
polmonari posti su pleure,
scissue e vasi, in parte
confluenti ed aggregati in
noduli
Riscontri collaterali: lesione
fibrocalcifica pleuropolmonare apicale destra e
placche pleuriche nette e
bilaterali.
3 – risultati – la gerarchia dei termini

I livello :
 II livello :
 III livello:
 IV livello:
segno rx
chiazze a vetro smerigliato
rif. Anatomico bilaterale e simmetrico
tipo lesione
riempimento alveolare
patologia
edema alveolare
4 – discussione/conclusione
 La
parte del reperto più attesa dal clinico
 Correlazione tra i vari segni radiologici
per la formulazione di possibilità
diagnostiche
 Correlazione dei segni radiologici col
quesito-problema clinico
 Coerenza tra la presentazione radiologica
e il problema clinico
Correlazione tra i vari segni radiologici per la
formulazione di possibilità diagnostiche

Micronoduli polmonari con
distribuzione a random, in
ogni lobo, in rapporto
vascolare , non
escavati………………
da considerare in d.d. :
- micrometastasi polmonari
- infezioni miliare (TB,
virale …)
Correlazione dei segni radiologici col quesitoproblema clinico

…………….la alterazione
fibrotica polmonare è di
modesta entità ed
estensione e si ritiene
sproporzionata alla tipo
ed entità delle
alterazioni clinicofunzionali
4 – discussione
 Considerazione
e correlazione con fattori
diversi che interferiscono con i dati
clinici, che possano aumentare il significato
del riscontro radiologico:
- fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,
per aspetti da istiocitosi polmonare,
per l’associazione enfisema-fibrosi
- esposizioni ambientali o lavorative
per aspetti da alveolite allergica estrinseca
4 – discussione

- fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,
per aspetti da istiocitosi polmonare,
per l’associazione enfisema-fibrosi
4 – discussione
 Considerazione
e correlazione con fattori
diversi che interferiscono con i dati
clinici, che possano aumentare il significato
del riscontro radiologico:
- fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,
per aspetti da istiocitosi polmonare,
per l’associazione enfisema-fibrosi
- esposizioni ambientali o lavorative
per aspetti da alveolite allergica estrinseca
4 - Conclusioni

Non sempre il radiologo riesce a porre una
diagnosi
 Per molte situazioni il reperto radiologico ha
la dignità di potere confermare l’ipotesi clinica
 Oppure di proporre una d.d. con non più di due
o tre ipotesi , in ordine di probabilità.
 Proposta-Programmazione di eventuale
ulteriore accertamento clinico o radiologico
Refertazione -promemoria

Obiettivo : diagnosi o ipotesi diagnostiche
 Schema abituale
 Parte descrittiva non casuale, ma per segno
dominante , poi i segni associati
 Evitare sigle, termini anglosassoni, segni
semeiologici radiologici, meglio i richiami
anatomo patologici
Approccio strutturato

Pattern dominante : reticolare, nodulare,
cistico, alveolare
 Distribuzione nel polmone:periferica,
centrale, apicale, basale
 Distribuzione nel lobulo: centrolobulare,
random, perilinfatica
I segni o pattern fondamentali

Lineare e reticolare
 Cistico
 Nodulare
 Alveolare
Cistico (ridotta densità)
 Emfisema
 Csti
polmonari
 Bronchiectasie
 Honeycombing
Alveolare ( aumentata densità)
 Vetro
smerigliato
 consolidazioni
Lineare e reticolare
Nodulare