Corso di Refertazione – Pavia 22 ottobre 2010
Come si esamina l’esame TCAR polmonare,
come si ragiona, come si referta; i 4 pattern
fondamenti
R.Dore
* Istituto di Radiologia
IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia
[email protected]
Che cosa considerare
Il quesito clinico ( per es. emottisi)
 Il dato clinico prevalente
 A volte la richiesta non è per TCAR
 Attività lavorativa
 Esposizioni ambientali
 Abitudini di vita, fumo
 Trattamenti farmacologici

Come si esamina
Riscontri mediastinici
 Polmone : se lesione diffusa o no
 Esame complessivo : distribuzione
 Esame in dettaglio: il lobulo
 Il segno dominante
 Quelli associati

Riscontri mediastinici
Linfonodi
 Arteria polmonare
 Esofago

Riscontri mediastinici
Linfonodi
 Arteria polmonare
 Esofago


Linfonodi mediastinici ampi
Malattie fibrotiche
 Sclerosi sistemica
 Storia di scompensi congestizi

Riscontri mediastinici
Linfonodi
 Arteria polmonare
 Esofago




Fino a
27-29 mm nella donna
28-30 mm nel maschio
Riscontri mediastinici
Linfonodi
 Arteria polmonare
 Esofago




Fino a
27-29 mm nella donna
28-30 mm nel maschio
Riscontri mediastinici
Linfonodi
 Arteria polmonare
 Esofago




Fino a
27-29 mm nella donna
28-30 mm nel maschio
Riscontri mediastinici
Linfonodi
 Arteria polmonare
 Esofago


Dilatato nella Sclerosi
Sistemica
Riscontri polmonari
Se alterazione diffusa
 Immagini assiali 1/10
 Immagini assiali MIP 10mm cine-mode

HR 1 mm
MIP 10 mm
Esame complessivo
Distribuzione assiale
 Distribuzione verticale

CPEF
ACIF
Esame complessivo
Distribuzione assiale
 Distribuzione verticale

UIP
NSIP
Cisti polmonari
LAM
Hystiocitosis
Esame in dettaglio
Il lobulo
 Architettura conservata
 Architettura distorta
 Alterazione periferica
 Alterazione centrale

Esame in dettaglio
Il lobulo
 Architettura conservata
 Architettura distorta
 Alterazione periferica
 Alterazione centrale

Esame in dettaglio
Il lobulo
 Architettura conservata
 Architettura distorta
 Alterazione periferica
 Alterazione centrale

Esame in dettaglio
Il lobulo
 Architettura conservata
 Architettura distorta
 Alterazione periferica
 Alterazione centrale

Refertazione
Sintonizzarsi con l’interlocutore
I clinico : conoscenza del problema clinico
conoscenza dello stato clinico
conoscenza dei trattamenti
risposte ai quesiti
facilitati dal linguaggio comune
ostacolati dalla terminologia radiologica
dalla distanza fisica
da difetti organizzativi
Struttura del referto

Introduzione
 Metodologia
 Risultati: segni radiologici
 Discussione/conclusione: ipotesi diagnostiche
1 - Introduzione
Indicazione all’esame: sintomo saliente
quesito del clinico
 Richiamo saliente dello stato clinico: dato
anamnestico, fase di malattia, risultato
strumentale
 Condizioni che possono essere determinanti
sigaretta, esposizioni lavorative, ambientali, i
trattamenti farmacologici cronici, pregresse ch.

Introduzione

Metodologia
 il tipo di tecnica d’esame
 la fase del respiro
 il decubito assunto dal paziente
 eventuali fattori limitanti l’indagine
3 - risultati

I segni radiologici
 Per il radiologo è il corpo principale del referto
 Al clinico specialista interessa meno
 Sono dati non rinunciabili in una refertazione
 Spesso i segni elementari sono multipli
 Descrizione sintetica, chiara, logica o dinamica
3 – risultati - cattivo esempio

Linfonodi mediastinici < 2 cm
 Esito fibrocalcifico apicale destro
 Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui
vasi
 Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche
 Linfonodi ilari polmonari simmetrici
 Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano
micronoduli
3 – risultati  In
segni radiologici
ordine di importanza
 In ordine anatomico
 In ordine patologico/patogenetico
cattivo esempio






Linfonodi mediastinici <
2 cm
Esito fibrocalcifico
apicale destro
Mcronoduli polmonari
vicino alle pleure e sui
vasi
Placche pleuriche nette,
bilaterali, simmetriche
Linfonodi ilari
polmonari simmetrici
Alcuni noduli più grandi
in cui si aggregano
micronoduli
buon esempio


Linfonodi mediastinici < 2 cm,
ed ilari bilaterali e simmetrici si
associano a micronoduli
polmonari posti su pleure,
scissue e vasi, in parte
confluenti ed aggregati in
noduli
Riscontri collaterali: lesione
fibrocalcifica pleuropolmonare apicale destra e
placche pleuriche nette e
bilaterali.
3 – risultati – la gerarchia dei termini

I livello :
 II livello :
 III livello:
 IV livello:
segno rx
opacità
rif. anatomico parenchimale
tipo lesione riempimento alveolare
patologia
edema alveolare
4 – discussione/conclusione
 La
parte del reperto più attesa dal clinico
 Correlazione tra i vari segni radiologici
per la formulazione di possibilità
diagnostiche
 Correlazione dei segni radiologici col
quesito-problema clinico
 Coerenza tra la presentazione radiologica
e il problema clinico
Correlazione tra i vari segni radiologici per la
formulazione di possibilità diagnostiche

Micronoduli polmonari con
distribuzione a random, in
ogni lobo, in rapporto
vascolare , non
escavati………………
da considerare in d.d. :
- micrometastasi polmonari
- infezioni miliare (TB,
virale …)
Correlazione dei segni radiologici col quesitoproblema clinico

…………….la alterazione
fibrotica polmonare è di
modesta entità ed
estensione e si ritiene
sproporzionata alla tipo
ed entità delle
alterazioni clinicofunzionali
4 – discussione
 Considerazione
e correlazione con fattori
diversi che interferiscono con i dati
clinici, che possano aumentare il significato
del riscontro radiologico:
- fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,
per aspetti da istiocitosi polmonare,
per l’associazione enfisema-fibrosi
- esposizioni ambientali o lavorative
per aspetti da alveolite allergice estrinseca
4 – discussione

- fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,
per aspetti da istiocitosi polmonare,
per l’associazione enfisema-fibrosi
4 - conclusioni

Non sempre il radiologo riesce a porre una
diagnosi
 Per molte situazioni il reperto radiologico ha
la dignità di potere confermare l’ipotesi clinica
 Oppure di proporre una d.d. con non più di due
o tre ipotesi , in ordine di probabilità.
 Proposta-Programmazione di eventuale
ulteriore accertamento clinico o radiologico
Refertazione
Obiettivo : diagnosi o ipotesi diagnostiche
 Schema abituale
 Parte descrittiva non casuale, ma per
segno dominante , poi i segni associati
 Evitare sigle, termini anglosassoni, segni
semeiologici radiologici, meglio i richiami
anatomo patologici

Approccio strutturato

Pattern dominante : reticolare, nodulare,
cistico, alveolare
 Distribuzione nel lobulo: centrolobulare,
random, perilinfatica
 Distribuzione nel polmone:periferica,
centrale, apicale, basale
I segni o pattern fondamentali
Cistico
 Alveolare
 Lineare e reticolare
 Nodulare

Cistico (ridotta densità)
 Emfisema
 Csti
polmonari
 Bronchiectasie
 Honeycombing
Alveolare ( aumentata densità)
 Vetro
smerigliato
 consolidazioni
Lineare e reticolare
Nodulare