Neoplasie
Cos’è una neoplasia ?
Popolazione cellulare patologica generata
da una cellula staminale geneticamente
trasformata (cancer stem cell, CSC) e
capace di replicarsi autonomamente.
L’evento neoplastico è generato da
mutazioni genetiche che si sommano fino
a realizzare una linea cellulare autonoma
Neoplasie
Cellule neoplastiche
1. attività proliferativa autonoma
2. differenziazione alterata in tutti i suoi caratteri
(compresi quelli morfologici)
3. alterate relazioni con il microambiente circostante
dovute a produzione di molecole diverse da quelle
della cellula normale
I tumori sono pertanto un gruppo di patologie
estremamente eterogeneo per caratteri morfologici,
funzionali e proprietà biologiche
Neoplasie
Neoplasie benigne
Crescono lentamente e rimangono
localizzate
Il danno all’ospite è assente o legato alle
dimensioni, alla sede anatomica o alla
produzione di molecole (ormoni)
Es. Nevo cutaneo; leiomioma uterino;
meningioma intracranico
Neoplasie
Neoplasie maligne
Crescono rapidamente e presentano
aggressività sia locale (attraverso
l’infiltrazione e la distruzione dei tessuti
limitrofi) che a distanza (metastasi); se
non trattate portano a morte l’ospite
Neoplasie
Differenze morfobiologiche
N. Benigne
• Mitosi rare e tipiche
• Maturazione tessuto
• Forma regolare
• Vascolariz. Scarsa
• Non infiltrazione
• Non metastasi
N. Maligne
• Mitosi frequenti e
atipiche
• Non maturazione tessuto
• Forma irregolare
• Vascolar. abbondante
• Infiltrazione presente
• Metastasi
Neoplasie benigne
Fibroadenoma della mammella
Neoplasie maligne
Carcinoma della mammella
Neoplasie
Differenze cliniche
Neoplasie benigne
• Crescita lenta
• Manifestazioni cliniche
locali o da secrezione
ormonale
• Prognosi buona (tranne
che per alcune sedi)
Neoplasie maligne
• Crescita rapida
• Manifestazioni cliniche
locali e sistemiche
• Prognosi infausta in
assenza di terapia
Neoplasie maligne
Grado di malignità (grading)
Le cellule di una neoplasia maligna sono caratterizzate
da:
1. alterazione delle dimensioni
2. incremento del contenuto di DNA (nuclei più
colorati all’osservazione)
3. anomalie della disposizione della cromatina
4. aumentato rapporto nucleo-citoplasma
5. crescita disordinata
6. frequenti mitosi
Neoplasie maligne
Grado di malignità (grading)
L’entità delle alterazioni morfologiche e della loro
organizzazione è alla base del sistema di
“grading” una classificazione delle neoplasie
in base al grado di differenziazione valutato
su due parametri
1. Grading citologico: grado di perdita di
differenziazione della cellula neoplastica
rispetto a quella normale
2. Grading istologico: misura le alterazioni
strutturali del tessuto neoplastico rispetto al
normale
Neoplasie maligne
Grado di malignità (grading)
I sistemi di grading sono scale numeriche dove il
valore più basso corrisponde alle forme meglio
differenziate e viceversa
G1: neoplasia ben differenziata
G2: neoplasia moderatamente differenziata
G3: neoplasia scarsamente differenziata
G4: neoplasia indifferenziata (anaplastica)
L’anaplasia indica assenza di differenziazione
Neoplasie maligne
Stadiazione (staging)
1.
2.
3.
4.
Diffusione delle neoplasie maligne
invasione dei tessuti circostanti per
estensione diretta
diffusione attraverso i canali linfatici verso i
linfonodi
diffusione per via ematica agli organi
distanti
impianti all’interno di cavità sierose
(peritoneo, pleura e pericardio)
Neoplasie maligne
Stadiazione (staging)
Disseminazione metastatica delle neoplasie maligne
1. Diffusione per via linfatica: i vasi linfatici
vengono infiltrati alla periferia del tumore. La
disseminazione segue le vie del drenaggio
linfatico
2. Diffusione ematogena: le cellule neoplastiche
raggiungono il torrente ematico attraverso la
penetrazione dei capillari o indirettamente dopo
il passaggio nei vasi linfatici. Si può verificare
un’aggressione diretta sulla parete dei vasi
venosi (quella delle arterie è più rara). Alcuni
tumori (rene) possono crescere all’interno dei
vasi venosi formando trombi neoplastici
Neoplasie maligne
Stadiazione (staging)
La stadiazione di una neoplasia maligna
definisce lo stato di evoluzione della neoplasia
nel singolo paziente ed ha un significato sia
prognostico che in termini di approccio
terapeutico
La stadiazione si basa sulle dimensioni del
tumore primitivo, sull’estensione ai linfonodi
regionali e sulla eventuale presenza di
metastasi a distanza
Neoplasie maligne
Stadiazione (staging)
Il sistema di stadiazione più usato è quello
sviluppato dall’Unione Internazionale contro
il cancro (UICC) ed è definito TNM
1. T descrive lo stato di avanzamento locale del
tumore attraverso la valutazione della
dimensione e/o l’invasione locale
2. N descrive l’interessamento linfonodale
regionale
3. M presenza o assenza di metastasi a distanza
Neoplasie maligne
Stadiazione (staging)
Esempio di stadiazione
Carcinoma del colon
T1: neoplasia confinata alla mucosa
T2: neoplasia estesa alla tonaca muscolare
T3: neoplasia estesa alla tonaca sottosierosa
T4: neoplasia che perfora il peritoneo o infiltra strutture
adiacenti
N0: non metastasi linfonodali
N1: metastasi a 1-3 linfonodi
N2: metastasi a 4 o + linfonodi
M0: assenza di metastasi a distanza
M1: presenza di metastasi a distanza
Anatomia Patologica in oncologia
(1)
• Diagnosi corretta con identificazione
dell’istotipo tumorale in accordo con i modelli
di classificazione conosciuti e standardizzati
• Stadiazione patologica della lesione
• Eventuale caratterizzazione biologica della
lesione (es. carcinoma mammario)
• Eventuali studi di biologia molecolare
Anatomia Patologica in oncologia
(2)
• Diagnosi morfologica di recidiva locale o a
distanza e valutazione di malattia residua
dopo terapia (esempio focolai residui di
carcinoma mammario dopo terapia neoadiuvante)
• Raccolta di dati utili per studi epidemiologici
(es. registri tumori)
• Riconoscimento di lesioni iatrogene
Anatomia Patologica in oncologia
(3)
• Studio delle lesioni precancerose:
Gruppo di quadri patologici con conosciuta ma variabile
potenzialità evolutiva (obbligata, probabile o rara) in
senso neoplastico
Esempi: poliposi familiare del colon, lesioni displastiche
della
cervice
uterina,
iperplasia
atipica
dell’endometrio
Compito del patologo: identificare una lesione
precancerosa
attraverso
l’identificazione
di
alterazioni morfologiche del tessuto (es. displasia)
Lesioni precancerose:
nomenclatura (1)
• Iperplasia: aumento del numero delle cellule
di un determinato tessuto per spostamento
dell’equilibrio tra perdita e produzione
cellulare.
Significato oncologico: basso, se non associate
ad atipia citologica (es. iperplasia atipica
dell’endometrio)
Lesioni precancerose:
nomenclatura (2)
• Metaplasia:sostituzione di un tessuto maturo con
altro diverso ma affine e anch’esso maturo (anomalia
della differenziazione)
Reazione adattativa che può regredire dopo
rimozione dello stimolo.
Non ha potenzialità maligna
Es. metaplasia squamosa dell’epitelio bronchiale in
presenza di stimoli infiammatori (epitelio ciliato
sostituito da epitelio squamoso)
Lesioni precancerose:
nomenclatura (3)
• Displasia: insieme di modificazioni cito-architetturali
di un tessuto la cui identificazione consente di
attribuire un rischio concreto di evoluzione verso una
neoplasia maligna
In pratica in una lesione displastica si possono
riconoscere quadri morfologici intermedi tra una
condizione normale ed una di chiara malignità
Lesioni precancerose:
nomenclatura (4)
Le lesioni displastiche possono essere graduate
generalmente come
1. Displasia lieve
2. Displasia moderata
3. Displasia severa
4. Carcinoma in situ*
* Il CIS è una condizione di trasformazione maligna dell’epitelio ancora confinata entro la
membrana basale e senza aspetti infiltrativi, quindi privo della capacità di generare
metastasi
Lesioni precancerose
Cervice uterina
Gli studi sul carcinoma della cervice uterina hanno
dimostrato che il principale agente causale è il virus
del papilloma umano (HPV). Se ne conoscono
diversi tipi ma solo alcuni sono associati con il
carcinoma cervicale
1. Le infezioni da HPV 6,11,42 e 44 hanno un basso
rischio di progressione
2. Le infezioni dei tipi 16,18,33 (HPV oncogeni) sono
associate ad alto rischio neoplastico
Lesioni precancerose
Cervice uterina
Le infezioni da HPV sono in genere transitorie e
di breve durata. Una piccola percentuale di
donne infettate continua a mantenere DNA
virale nel genoma delle cellule cervicali
(valutabile con metodiche di biologia
molecolare)
Lesioni precancerose
Cervice uterina
Le lesioni displastiche HPV correlate sono
asintomatiche e vengono identificate con
l’esame citologico degli strisci cervicali (PAP
test).
La presenza delle lesioni viene confermata con
l’esame istologico dei frammenti prelevati
tramite biopsia
Lesioni precancerose
Cervice uterina
Le lesioni precancerose della cervice (CIN: neoplasia
cervicale intraepiteliale) vengono suddivise in tre
gradi:
1. CIN 1: Le cellule displastiche occupano il terzo inf.
dell’epitelio
2. CIN 2: le cellule displastiche occupano fino a 2/3
dello spessore dell’epitelio
3. CIN 3 (Carcinoma in situ): le cellule displastiche
occupano oltre 2/3 dello spessore dell’epitelio
Lesioni precancerose
Cervice uterina
In ambito citologico le lesioni da HPV
visualizzabili nel PAP test vengono suddivise
in
1. L-SIL (lesione squamosa intraepiteliale di
basso grado)
2. H-SIL (lesione squamosa intraepiteliale di
alto grado)
Lesioni precancerose
Cervice uterina
Gli studi sulla progressione delle lesioni cervicali
hanno concluso che:
• Le L-SIL anche non curate
1. Regrediscono nel 60% dei casi
2. Persistono in circa il 25% dei casi
3. Progrediscono verso H-SIL nel 15%
Lesioni precancerose
Cervice uterina
Le lesioni H-SIL (corrispondenti al CIN 3) hanno
un elevato potere evolutivo verso il carcinoma
infiltrante che varia a secondo delle statistiche
dal 20 al 70%
L’incidenza del carcinoma cervicale è
particolarmente elevata nei paesi in cui non
viene praticato lo screening di massa tramite
pap test
In Italia si è passati dai 34 casi annui per 100000
ab. del 1948 ai 10 casi annui del 1986
Lesioni precancerose
Cervice uterina
Pap test L-SIL
Lesioni precancerose
Cervice uterina
Esame istologico
CIN 1 (displasia lieve)
Lesioni precancerose
Cervice uterina
Pap test
H-SIL
Lesioni precancerose
Cervice uterina
Esame istologico
CIN 2 (displasia moderata)
Lesioni precancerose
Cervice uterina
Pap test
H-SIL
Lesioni precancerose
Cervice uterina
Esame istologico
CIN 3 (displasia
severa)
Cervice uterina
Pap test
Carcinoma infiltrante
Cervice uterina
Esame istologico
Carcinoma infiltrante