INFERMIERI E LIMITE
Udine - 12 maggio 2014
Effetti collaterali.
A volte, con le migliori intenzioni …
Nereo Zamperetti
ULSS 6 - Vicenza
La storia della signora … Luigia.
La storia della signora …,
e della signora …,
e del signor …,
e…
Italian Survey of the Dying of Cancer
4-8 mesi dopo il decesso del paziente,
al caregiver principale
è stata proposta una intervista
sugli ultimi tre mesi di vita del paziente
(il caregiver principale è la figura non
professionale che ha seguito più da vicino il
paziente nei suoi ultimi 3 mesi di vita)
il luogo desiderato di decesso
(dove vorrebbero morire i pazienti oncologici italiani)
Casa di abitazione
Altra casa
Ospedale
Hospice
RSA
Ambulanza
%
(95% CI)
91.5
2.0
4.9
0.2
1.4
-
(90-93)
(1 – 3)
(4 – 7)
(0.1 – 1)
(1 – 3)
-
il luogo desiderato per aree geografiche
Nord
ovest
Nord
est
Centro
Sud
%
%
%
%
Casa di abitazione
87.7
88.1
93.1
97.6
Altra casa
Ospedale
Hospice
RSA
Ambulanza
2.4
8.0
2.0
-
1.4
7.8
2.8
-
2.7
3.3
0.4
0.5
-
1.4
0.5
0.5
-
il luogo di decesso
(dove muoiono i pazienti oncologici italiani)
Casa di abitazione
Altra casa
Ospedale
Hospice
RSA
Ambulanza
%
(95% CI)
55.7
2.2
34.6
0.7
6.5
0.4
(49 – 62)
(1 – 3)
(29 – 41)
(0.3 – 2)
(5 – 9)
(0.1 – 1)
il luogo di decesso per aree geografiche
Nord
ovest
Nord
est
Centro
Sud
%
%
%
%
Casa di abitazione
46.0
25.7
55.5
93.5
Altra casa
Ospedale
Hospice
RSA
Ambulanza
1.8
42.4
0.5
9.2
0.2
2.5
60.2
1.4
10.3
-
4.2
33.0
1.1
5.2
1.0
0.5
4.6
0.9
0.5
Il ricovero del malato terminale …
Il ricovero in regime ordinario in una
struttura dedicata alla fase acuta di
malattia può generare attività inutili e,
spesso, dolorose per il malato, in un
contesto in cui il criterio decisionale
dovrebbe essere improntato all’astensione
da tutto ciò che non sia in grado di
migliorare la qualità di vita del malato.
Trattamento ospedaliero di pazienti
morenti nelle ultime 24 ore di vita
Sintomi prevalenti:
• Spossatezza
93%
• Dolore
75%
• Dispnea
70%
• Agitazione
50%
Toscani et al, 2005
Prestazioni:
• Infusioni venose 71%
• Esami sangue
57%
• Emotrasfusioni 9%
• TAC
8%
• Dialisi
8%
• Catetere centrale 7%
• Chemioterapia
4%
Modalità di dimissione dell’ultimo ricovero
ospedaliero in malati oncologici - in Veneto
Dimissione
Frequenza
%
Per decesso
ospedaliero
A casa
19564
79.53
19564
79.53
4795
240
19.49
0.98
24359
24599
99.02
100.00
Altro
Frequenza % cumulata
cumulata
Osservatorio regionale per le cure palliative e la lotta
al dolore, Regione Veneto – dati 1997-2005
Durata in gg. ultimo ricovero ordinario
durata
0-1
2-3
4-7
8-14
decesso ospedale
% riga
2741
14.01
2300
11.76
3138
16.04
3877
19.82
4430
22.64
2489
12.72
420
2.15
169
0.86
% riga
140
2.92
362
7.55
911
19.00
1430
29.82
1432
29.86
452
9.43
55
1.15
13
0.27
% riga
8
3.33
25
10.42
43
17.92
49
20.42
74
30.83
35
14.58
6
2.50
0
0.00
481
1.96
182
0.74
11.7 22.7 39.3 61.1 85.2 97.3 99.3
100
decesso domicilio
… altra struttura
Totale
% cumulata
15-30 31-60 61-90 91 e +
2889 2687 4092 5356 5936 2976
% riga 11.74 10.92 16.63 21.77 24.13 12.10
Osservatorio regionale per le cure palliative e la lotta
al dolore, Regione Veneto – dati 1997-2005
Effetti collaterali.
A volte, con le migliori intenzioni …
Di buone intenzioni è lastricata
la strada
dell’inferno
(K. Marx)
la strada
dell’infermo
Limite s. m. [dal lat. limes -mĭtis].
1.
a. Confine, linea terminale o divisoria: il l. fra due stati,
fra due territorî; i l. d’un terreno, d’un podere; sino al l. del
campo; oltre il l. del bosco. In questo sign., la parola è oggi
poco com. o ha valore generico; frequente, invece, nel
linguaggio sport., per indicare la delimitazione di un
campo di gioco o di una parte di esso. Fuori limite, nel
golf, il terreno sul quale è proibito giocare.
b. letter. Qualsiasi contrassegno (solco, steccato, cippo,
ecc.) che ha la funzione di determinare il confine di un
terreno: un sasso antico e grande, Ch’ivi a sorte per limite
era posto A spartir campi e tôr lite a’ vicini (Caro).
Vocabolario Treccani
Il limite come separazione fra due realtà
Il limite è ciò che separa e differenzia
“Non è ingiustificato il timore che l’assistenza
terapeutica, applicata indiscriminatamente,
possa superare il limite del reale beneficio
per il paziente e produrre una esistenza
puramente biologica, in cui la qualità della
vita è estremamente bassa, aggiungendosi
anzi alle sofferenze insite nella malattia
quelle connesse agli stessi trattamenti”.
(CNB, Questioni bioetiche relative alla fine della vita umana, 1995)
“L'accanimento terapeutico è il segno di
una medicina che ha perso il vero obiettivo
della cura: una medicina che non si rivolge
più alla persona ma alla malattia, e che
avverte la morte non come evento naturale
ed inevitabile, ma come una sconfitta”.
(CNB, Questioni bioetiche relative alla fine della vita umana, 1995)
Il medico, anche tenendo conto delle
volontà del paziente laddove espresse,
deve astenersi dall’ostinazione in
trattamenti diagnostici e terapeutici da
cui non si possa fondatamente attendere
un beneficio per la salute del malato e/o
un miglioramento della qualità della vita.
CDM, art. 16, Accanimento diagnostico-terapeutico
Giovanni Paolo II.
Evangelium vitae, 1995
Dall’eutanasia va distinta la decisione di
rinunciare al cosiddetto accanimento
terapeutico, ossia a certi interventi
medici non più adeguati alla reale
situazione del malato, perché ormai
sproporzionati ai risultati che si
potrebbero sperare o anche perché
troppo gravosi per lui e la famiglia.
Si dà certamente l'obbligo morale di
curarsi e di farsi curare, ma tale obbligo
deve misurarsi con le situazioni concrete;
occorre cioè valutare se i mezzi
terapeutici a disposizione siano
oggettivamente proporzionati rispetto
alle prospettive di miglioramento.
La rinuncia a mezzi straordinari o
sproporzionati non equivale al suicidio
o all'eutanasia; esprime piuttosto
l'accettazione della condizione umana
di fronte alla morte.
Limite s. m. [dal lat. limes -mĭtis]. –
2.
a. In senso più astratto, confine ideale, livello massimo,
al disopra o al disotto del quale si verifica normalmente
un determinato fenomeno; per es., in geografia e in
biogeografia: l. altimetrico, il confine estremo verticale
entro il quale si sviluppano o si estendono particolari
fenomeni fisici o biologici;...
O l’estremo grado a cui può giungere qualche cosa: l. di
carico, il carico massimo che può sopportare una
struttura, un veicolo, ecc.; l. di udibilità, l. di tolleranza,
ecc.); l. elastico o l. di elasticità, l. di snervamento, l. di
rottura, …
Vocabolario Treccani
Limite s. m. [dal lat. limes -mĭtis]. –
O, infine, il termine spaziale o temporale o comunque
quantitativo che non può o non deve essere superato, o
il cui superamento ha per effetto un mutamento di
condizioni: limiti d’età, l’età alla quale cessano oppure
hanno inizio determinati diritti o rapporti (per es., andare
in pensione per raggiunti l. d’età); porre un l. alle spese; la
discussione non può essere esaurita nei l. di una seduta (o
non può essere riassunta nei l. di un articolo); … con altro
senso, nello sport, abbassare, superare un l., ottenere un
risultato migliore di quello precedentemente ottenuto da
altri atleti (o dall’atleta stesso), battere un primato.
Vocabolario Treccani
Il limite come termine
Il limite è ciò che identifica
la terapia
(Diderot et D’Alembert, Enciclopedie)
La morte (limite assoluto) rimane una realtà
ineludibile dell’esistenza umana.
Il poter manipolare il processo del morire
non equivale sempre a sconfiggere la morte
né, purtroppo, a riaffermare la vita.
scopo della medicina è
combattere la malattia e la morte:
la malattia è l’oggetto della cura.
?
la malattia
è l’oggetto della cura?
… la persona diventa un accidente della
malattia, il substrato biologico che
permette alla malattia di manifestarsi ed
attraverso cui la malattia può e deve essere
combattuta con ogni mezzo.
la malattia
è l’oggetto della cura?
… diventa impossibile gestire un limite,
anche nelle situazioni più disperate.
la malattia
è l’oggetto della cura?
… la persona inguaribile
può/deve essere abbandonata.
i limiti
fanno paura,
mettono angoscia
i limiti
sono costitutivi dell’umano,
da sempre punti di riferimento
imprescindibili (e per questo utili)
per gestire la terapia
Il limite come termine
Il limite è ciò che identifica
la mia storia
noi, terapeuti,
entriamo “con prepotenza”
in storie che non sono nostre,
determinandone la qualità dell’esito.
θερᾰπεία -ας, ἡ [θεραπεύω] servizio, cura, ossequio, rispetto, culto PLAT.
Phaedr. 255a., Rp. 427b (per gli dèi), Leg. 886c (per i genitori), al. ISOCR. 11.24
(per gli dèi) ecc. | τοῦ σώματος θ. cura del corpo (ginnastica e medicina) PLAT.
Gorg. 464b; ἡ περὶ τὸ σῶμα θ. cura del corpo PLUT. Alex. 48.3 (lavacri, profumi,
vesti); ἐν ἐσθῆτι καὶ θεραπείᾳ οὐ τῇ τυχούσῃ in vesti e ornamenti eleganti XEN.
Mem. 3.11.4; ἡμέραι τῆς θεραπείας giorni della purificazione o della cura del
corpo VT. Esth. 2.12; τὰ ἱμάτια τῆς θεραπείας vesti da schiava VT. Esth. 5.1 //
religione, culto, credo EUS1. VC.2.24 ecc. // cura, premura, attenzioni THUC.
3.11.5 ISOCR. 3.22 ecc.; ἐν θεραπείᾳ εἶχον trattavano con grande cura THUC.
1.55.1; τὸν μὲν Καλλίβιον ἐθεράπευον πάσῃ θεραπείᾳ servivano Callibio con
ogni premura (o si mostravano servili verso) XEN. Hel. 2.3.14 // cura, governo,
trattamento, di animali PLAT. Euthyph. 13a ARISTOT. HA. 578a 7 PLUT. Praec.
823e | di piante PLAT. Theaet. 149e THPHR. HP. 2.2.12 // manutenzione, di cose
ISYLL3. 1106.49 (IIIa) ecc. | preparazione, di farmaci DIOSC2. 2.76 // med. cura,
trattamento HP. Art. 80, al. PLAT. Prot. 354a ecc. | fig. θ. τοῦ ἔρωτος rimedio alla
passione CHARIT. 2.8.1 // collett. servitù, scorta di gente HDT. 1.199.1, al. POL.
4.87.5 ecc.; σὺν ἱππικῇ θεραπείᾳ con una scorta di cavalleria XEN. Cyr. 4.6.1; …
IG - Loescher
θερᾰπεύω 1 attivo a servire OD. 13.265; τινα qcn. PLAT. Euthyph. 13d // avere
cura, rispettare, onorare, venerare, con acc. (gener. di dèi) HDT. 2.37.2 PIND. P.
3.109 ecc.; οὐδ᾽ ἀθανάτους θεραπεύειν ἤθελον né volevano venerare gli dèi
immortali HES. Op. 135; ναοὺς θεραπεύω servo e venero i templi EUR. Ion 111; θ.
πατέρας τε καὶ μητέρας onorare il padre e la madre PLAT. Rp. 467a; | sostenere:
θεραπεύων τὰ Καίσαρος facendosi sostenitore di Cesare PLUT. Ant. 5.2 | seguire:
τὸν Στωικόν la dottrina stoica PLUT. Cic. 4.2 // tras. soddisfare: τὴν γαστήρα il
ventre HLD. 2.22.5 | curare, mantenere, allevare, coltivare HDT. 1.193.5 (piante)
PLAT. Gorg. 516e (cavalli) XEN. Oec. 5.12 (terra come divinità) ecc. // med. curare
HP. VM. 9 THUC. 2.47.7 XEN. Cyr. 3.2.12 ecc.; τὴν νόσον la malattia ACH. 1.17.4 |
est. riparare: τὰ πονοῦντα μέρη τῆς νεώς le parti avariate della nave DIOD. 4.41;
2 med. servire, occuparsi del servizio HOM. 3.390 (di culto divino) ecc. ‖
prendersi cura: ἐπεμελοῦντο καὶ ἐθεραπεύοντο lo subissavano di premure XEN1.
5.10.12
3 passivo essere trattato bene o onorato HP. Aph. 6.38 PLAT. Leg. 684c ecc. |
essere venerato THUC. 4.98.2 // essere preparato, di vivande PLUT. QConv. 716e
// med. essere curato: μὴ θεραπεύειν βέλτιον … θεραπευόμενοι γὰρ ἀπόλλυνται
ταχέως è meglio non curare (coloro che hanno un cancro nascosto); se vengono
curati, infatti, muoiono rapidamente HP. Aph. 6.38.
IG - Loescher
θεραπευτικός -ή -όν
a che si prende cura, servizievole, servile, di pers. e cose XEN. Hel.
3.1.28 MEN. fr. 296.15 PLUT. Adul. 74a, al. ecc. | ► con gen. PLAT.
Def. 412e XEN. Ag. 8.1 ecc.; θεραπευτικός … τῶν δυνατῶν incline al
servilismo nei confronti dei potenti PLUT. Lys. 2.4 | sost. ἡ
θεραπευτική arte di prendersi cura: τὴν περὶ ταῦτα θεραπευτικήν
l'arte di curare queste cose (cioè i vestiti) PLAT. Pol. 282a // che
serve dio PHIL2. Fug. 17.42
b med. curativo, terapeutico: περὶ θεραπευτικοῦ μεθόδου ‘Il
metodo terapeutico’ GAL. tit. ecc.; sost. τὸ θεραπευτικόν arte di
curare, terapeutica [DIOSC2.] Th. praef. | ἕξις θεραπευτική
costituzione malaticcia cioè bisognosa di continue cure ARISTOT. Pol.
1335b 7 // compar. -ώτερος
♦ avv. θεραπευτικῶς
in modo servizievole PLUT. Art. 4.3 IOS. AI. 17.204, BI. 2.297 ecc.
IG - Loescher
θεράπων -οντος, ὁ /ᾰ/
servitore, inserviente, assistente, aiutante, compagno (d'armi) IL.
2.110, al. OD. 4.23, al. HES. Th. 100 PLUT. Pomp. 72.4 ecc. |
Ἀπόλλωνος θ. adoratore di Apollo PIND. O. 3.16; ξένοισι θ.
servizievole verso gli stranieri, ospitale PIND. O. 13.3 (di Corinto) //
servo HDT. 1.30.1, al. ARISTOPH. Pl. 3, al. LYS. 7.34 ecc.
● dat. pl. -όντεσσι PIND. P. 4.41..
IG - Loescher
scopo della medicina è
prendersi cura delle persone
con problemi di salute
rispettandone la storia
la persona, con la sua storia,
è il soggetto del percorso di cura
Ettore e Achille
«Oh, fossi rimasta fra le immortali marine,
e Peleo avesse sposato una donna mortale!
Ora anche tu avrai nel cuore un lutto infinito
per il tuo figlio morto, che non accoglierai mai più nella casa,
perché il mio cuore non mi spinge più a vivere
in mezzo agli uomini, fino al momento che Ettore,
colpito dalla mia lancia, perda la vita
e paghi il prezzo per la spoliazione di Patroclo».
XVIII - vv. 86-94
E a lui così disse Teti, versando lacrime:
«Avrai rapida morte, figlio, se è vero quel che dici:
subito dopo Ettore è pronto il tuo destino ».
[…]
Turbato le rispose il rapido Achille:
«Ora andrò a cercare l’assassino dell’uomo che mi fu caro,
Ettore, e poi anch’io avrò la morte quando lo vogliano
Zeus e gli altri immortali …».
XVIII - vv. 95-117
Così Ettore, con un furore inestinguibile non arretrava,
appoggiando alla torre lo splendido scudo,
e turbato disse al suo magnanimo cuore:
«Per me molto meglio sarebbe allora
affrontare Achille e tornare avendolo ucciso
o morire gloriosamente ucciso da lui in difesa della città.».
vv. 97-111
… lasciatolo, la dea raggiunse il nobile Ettore
prendendo l’aspetto di Deifobo e la sua voce sicura,
e, standogli accanto, gli disse queste parole:
«Il veloce Achille ti incalza e ti insegue
attorno alla città di Priamo, con i rapidi piedi;
su fermati, resistiamogli e difendiamoci.».
vv. 227-231
«Più non ti fuggirò, figlio di Peleo, come sono scappato
tre volte intorno alla grande città di Priamo,
senza mai trovare il coraggio d’affrontare il tuo assalto;
ma ora il cuore mi ha spinto
a starti di fronte: ch’io ti uccida o sia ucciso da te».
vv. 250-254
… e, dopo averla palleggiata, scagliò la lunga lancia;
ma lo splendido Ettore la scorse arrivare e la schivò;
la vide in anticipo e si chinò, gli passò sopra
la lancia di bronzo e si piantò a terra; la raccolse Pallade Atena,
e, di nascosto ad Ettore condottiero di popoli, la rese ad Achille».
vv. 273-277
… e dopo averla palleggiata scagliò sua lunga lancia,
colse nel centro lo scudo di Achille, non sbagliò il colpo;
ma rimbalzò l’asta lontano dallo scudo; Ettore si adirò
che inutilmente l’arma veloce gli fosse sfuggita di mano.
Si fermò affranto, non avendo altra lancia di frassino.
Chiamò Deifobo dal bianco scudo, gridando a gran voce:
gli chiedeva una lancia; ma quello non gli era più accanto.
vv. 289-295
Ettore allora comprese in cuor suo e disse:
«Ahimè, certo gli dei mi hanno chiamato alla morte:
io credevo che mi fosse vicino Deifobo,
invece è dentro le mura ed Atena m'ha tratto in inganno.
Ora mi è accanto la morte crudele, non è più lontana,
e non c'è scampo ... ».
vv. 296-301
Grazie dell’attenzione.