Quando e quanto
servono le indagini
allergologiche nella
dermatite atopica.
Carlo Caffarelli
Unità di Allergologia e Immunologia
Clinica, Dipartimento di Medicina Clinica
e Sperimentale, Clinica Pediatrica, Parma
[email protected]
Pathogenesis of AE:
gene-environment
interaction
Environment
Skin inflammation
Disturbed skin barrier
• Mutations of structural
proteins (FLG)
• Reduced/disturbed
lipids (ceramids)
• High protease activity
(loss of inhibitors)
• Decrease of
antimicrobial peptides
(Leung DYM J Allergy Clin Immunol 2014;134:769-79)
Fattori messi in relazione con induzione o
complicazione dell’eczema atopico
Akdis CA et al Practall position paper EAACI/AAACI Allergy 2006
Prick test nell’eczema atopico
 Accertare gli alimenti che scatenano l’allergia
alimentare IgE-mediata associata alla EA
• Accertare gli alimenti che scatenano le
riacutizzazioni della EA
• Identificare i bambini a rischio per le reazioni
cliniche agli alimenti e per le malattie
respiratorie allergiche
• Diagnosticare la EA
• Rilevare una sensibilizzazione per inalanti
Eczema atopico e reazioni immediate
da allergia alimentare
•
•
Il 40%-90% dei bambini con EA ha SPT
positivi per alimenti.
Vi è spesso comorbilità dell’ EA con reazioni
IgE mediate verso gli alimenti. Il 30-60%
dei bambini con EA e IgE positive per
alimenti ha reazioni immediate al challenge
alimentare, questo è più frequente nei casi
di DA di grado moderato-severo e di
esordio precoce.
Organo
Sintomo
Tempo
d’insorgenza
Cute
•Orticaria
•Eritema
0-120’
Veloce
Apparato
gastroent
erico
•Ipersensibilità
Entro 120’
gastrointestinale
immediata
(nausea, vomito,
dolore, diarrea)
(Breuer K, Clin Exp Allergy 2004, Hill DJ,. Ped All
Imm 2004, Eigenmann PA, Pediatrics 1998,Johnke
H Pediatr Allergy Immunol 2006 Lever R, Pediatr
Vie aeree
Allergy Immunol 1998,Rancé F. Ann Derm Ven
2005, Hill DJ, Clin Exp All 2008)
•
Il 50% dei bambini con anafilassi da
alimenti ha EA.
(Novembre, Cianferoni, Bernardini,Mugnaini,
Caffarelli, Cavagni,Giovane,Vierucci Pediatrics ’98) Sistemica
•
Circa l’8% dei bambini con EA ha avuto
anafilassi al cibo. (Eigenmann, PAI 2000)
•S. Orale
allergica
Rapida
•Rinitecongiuntivite
•Broncospasmo
acuto
•Edema laringeo
< 60’-120’
< 60’-120’
Veloce
Anafilassi/Anafila Immediato
ssi da sforzo
cibo-dipendente
Alimenti e riacutizzazioni dell’
eczema atopico
 Al challenge alimentare può comparire:
• Rapidamente un rash pruriginoso, isolato o come parte di una reazione
sistemica (Breuer K, Clin Exp All 2004).
• Dopo 6-48 ore eczema (Bergmann MM, JACI in Pr 2013) che può essere
preceduto da una reazione acuta (IgE-dipendente) nel 45% dei soggetti
(Breuer K, Clin Exp All 2004) , mentre è isolato nel 12%-19% dei casi
suggerendo un meccanismo di tipo non IgE-mediato (Niggemann B, CEA
1999) .
 Dieta di eliminazione
•Una dieta priva di latte e uovo diede benefici in bambini con prick negativi
(Atherton DJ Lancet 1979)
•Una revisione sistematica indica che ci sono benefici da una dieta senza
uovo in soggetti sensibili all’uovo, mentre c’è poca evidenza che sia utile
l’uso di diete di esclusione nell’EA (Bath-Hextall Allergy 2009).
Rischi della dieta ristretta
nell’ eczema atopico
•A 47 bambini con EA era tolto il latte vaccino .
•A distanza di 16 m-9 anni furono sottoposti a challenge con il latte.
No pazienti
40
36
30
20
10
0
11
Challenge
positivo
Challenge
negativo
• Tutti i bambini con
challenge + avevano IgE
per il latte
• 4 degli 11 bambini con
challenge + avevano
assunto latte senza reazioni
immediate prima della dieta
In rari casi la dieta potrebbe favorire la perdita della tolleranza
Fintermann AE et al. Allergy 2006
Dieta e malnutrizione
Rachitismo. Compare se si sostituisce il latte
con bevande a basso contenuto di calcio (latte di
soia (1) o riso (2) non adattati), specie se la dieta è
priva di alimenti ricchi di Vit D (pesce, uovo) (3).
Fratture. Una dieta priva di latte si associa con
un aumento del numero delle fratture tra 2 e 20
aa (4).
Kwashiorkor. 12 casi raccolti in U.S.in bambini
< 22 mesi dovuti a dieta carente di proteine ( a base
di latte di capra, bevande, vegetariana ,acqua di riso,
lenticchie e piantaggine) seguita in 5 casi per per
vomito, diarrea, stipsi, dermatite atopica,
coliche, attribuiti ad allergia alimentare (5).
1) Imataka et al. J Ped Child Health ’04,40,154. 2) Pearson et al. Nutr Cl Prac 2010,25,394. 3)
Fox et al. Ped All Imm 2004,15,566. 4) Konstantynowicz et al. J Ost Int 2007;18;1601 5) Liu et
al. Arch Dermatol. 2001;137:630.
• I soggetti con EA moderato-grave dovrebbero seguire
una dieta priva di alimenti che inducono reazioni precoci
o tardive al challenge.
(Linee Guida Europee (European Dermatology Forum (EDF), European Academy of
Dermatology and Venereology (EADV), European Task Force on Atopic Dermatitis
(ETFAD), European Federation of Allergy (EFA), the European Society of Pediatric
Dermatology (ESPD), Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) JEADV
2012, 26, 1045–1060)
• Per individuarli va seguita una breve dieta di eliminazione
(2-3 settimane) basata sull’esito di prick (IgE) per
alimenti, sulla conoscenza dei cibi più spesso allergizzanti
per quella popolazione e sulle indicazioni anamnestiche
seguita dalla reintroduzione del cibo seguita dal test di
provocazione per l’alimento
Individuare i pazienti a rischio di allergia
Reazioni alla 1° assunzione dell’alimento
• I bambini con allergia alimentare o
eczema che non hanno mai
assunto uovo con prick test
positivi per uovo reagiscono alla
1a assunzione rispettivamente nel
42% e 67% dei casi.(Caffarelli
JACI ‘95, Monti CEA ’02)
• Il 49% dei bambini < 5 aa con
prick test/IgE positive per arachide
che non avevano mai assunto
prima hanno reazioni immediate al
test di provocazione (Kagan R et al
Ann All Asthma Imm 2003,
Johannsen H et al Cl Exp All 2011)
Se i prick test
sono positivi la
1a assunzione
andrebbe fatta
sotto controllo
medico.
Esposizione precoce alle proteine dell’uovo
e allergia alimentare
•Studio RCDC. Dai 4 agli 8 mesi di vita, bambini con eczema atopico ricevettero 1
cucchiaino di bianco d’uovo pastorizzato al dì (n:49) o come controllo, farina di
riso (n:37).
•A 8 mesi fu introdotto l’uovo cotto,a 12 mesi fecero il challenge con uovo pastorizzato.
RR,0.65;95%CI,0.38-1.11; p 0.11
A 12 mesi, tra i bambini che
assumevano l’uovo pastorizzato e
quelli del gruppo di controllo non
c’era differenza significativa per
l’ allergia all’uovo, definita come
reazione all’assunzione di uovo
associata a sensibilizzazione
all’uovo, né per la positività dei
prick test per uovo.
• A 4 mesi, il 36% dei bambini aveva IgE positive per uovo.
• Il 15(30%) bambini ebbero reazioni con il bianco uovo pastorizzato, tra essi 10 (20%)
alla 1a assunzione, e 3 (8%) con il riso.
Palmer DJ et al. J Allergy Clin Immunol 2013
Du Toit G, Roberts G, Lack G. Randomized Trial of Peanut
Consumption in Infants at Risk for Peanut Allergy. N Engl J Med 2015
• Studio randomizzato controllato in aperto in bambini di 4-11 mesi
con grave eczema e/o prick positivi per uovo.
• All’inizio era eseguito il prick test per l’arachide. Erano esclusi dallo
studio 76 soggetti perché lo SPT era > 4 mm.
• I restanti 640 bambini erano divisi in 2 gruppi: soggetti con prick
all’arachide positivo (1-4 mm) o con prick negativo.
Entrambi i gruppi erano randomizzati ad assumere almeno 6 g di
proteine d’arachide a settimana in 3 o più pasti fino ai 5 anni o a
seguire una dieta priva di arachide.
• I bambini randomizzati ad assumere arachidi erano subito sottoposti
a challenge orale per arachide e se positivo uscivano dal protocollo.
Du Toit G, Roberts G,Lack G. Randomized Trial of Peanut
Consumption in Infants at Risk for Peanut Allergy. N Engl J Med 2015
•
•
Outcome primario: allergia all’arachide a 5 anni accertata con challenge orale.
Questo fu possibile valutarlo in 617 bambini con il challenge e in 11 in base a
anamnesi e prick
Individuare i pazienti a rischio di allergia
Reazioni alla 1° assunzione dell’alimento
• Any infant between 4 months and 8 months of age
believed to be at risk for peanut allergy i.e serious
eczema or egg allergy should undergo skin-prick
testing for peanut.
• If the test results are positive but show mild sensitivity
(i.e.,the wheal measures 4 mm or less), the child
should undergo a food challenge to peanut observed
by a physician who has experience performing a food
challenge. Children who are nonreactive should then
be started on the peanut containing diet.
(Gruchalla RS N Engl J Med 2015)
Prick test e diagnosi di
eczema atopico
• La reattività IgE è tra i criteri diagnostici minori di Hanifin
e Rajka per EA, ma non c’è evidenza che la positività dei
prick test sia utile per la diagnosi.
• La sensibilizzazione ad allergeni alimentari può precedere
o seguire l'insorgenza di EA.
• Il numero di positività riscontrate ai prick test non si
correla con la gravità della EA.
• Studi longitudinali hanno dimostrato un’ associazione tra
sensibilizzazione persistente e severità della EA.
Flohr C, J Allergy Clin Immunol 2004;113:150–8.
Patrizi A, Pediatr Dermatol 2000;17:261–5.
Eller E, Pediatr Allergy Immunol 2009;21:307–314
Aeroallergeni e eczema atopico
• Il test di esposizione ha mostrato che gli acari della
polvere sono coinvolti nello scatenamento dell’EA
(Tupker RA et al. JACI 1996).
• L’ efficacia delle misure antipolvere è controversa
(Tan Lancet 1996, Ricci Br J Derm 2000, Gutgesell
Br J Derm 2001, Oosting JACI 2002).
L’utilità nella popolazione generale rimane
sconosciuta. Trial a lungo termine sono necessari
(Nankervis H, Cochrane 2015).
Di Rienzo V, Cadario G, Grieco T, Galluccio AG, Caffarelli C, Liotta G, Pecora S,
Burastero SE. Sublingual immunotherapy in mite-sensitized children with
atopic dermatitis: a randomized, open, parallel-group study. Ann Allergy
Asthma Immunol 2014;113:671-673.
• Multicenter, open-label, randomized, controlled, study for 72
weeks in children with atopic dermatitis , mean age 11 years, not
controlled by standard topical treatment.
• Thirty children received SLIT to mites, 27 controls.
• The comparison between
groups of changes from
baseline revealed statistically
significant differences in favor
of the SLIT group at week 48
(P < .02) and at week 72 (P
<.02), No significant
difference was observed at
week 4 and week 24.
• Treatment was well tolerated.
Reazioni immediate
Orticaria
Angioedema
Anafilassi
Allergia a inalanti
Allergia a alimenti
Skin prick test
Reazioni
tardive
Eczema
atopico
Dermatite da
contatto
Patch test
Patch test in bambini con eczema atopico
Study (year)
Breuer et al.
2004
Study
population
Food
64 children
aged 1-10
years
(APT
performed in
41 childen)
437 children
aged 3 months
to 14 years
milk
egg
Devillers et
al. 2009
135 children
aged 0 to 3
milk
Chung et al.
2010
101 children
<6 years
milk
egg
Yang et al.
2014
150 children
<2 years
milk
egg
Mehl et al.
2006
milk
egg
Food/
Chamber
-Fresh cow’s milk and
hen’s egg powder
-12 mm
APT Results
Egg
Cow’s milk
PPV:30
PPV:32
(Results of
(Results of late
late
eczematous
eczematous
reactions(n=22))
reactions
(n=22))
-Fresh food
Sensitivity:41% Sensitivity:41%
-12 mm
Specificity:95% Specificity:87%
PPV:86%
PPV:86%
NPV:85%
NPV:43%
-Fresh for cow’s milk, Odd’s ratio:9.61 Odd’s ratio:1.05
boiled for egg
(0.99-99.52)
(0.02-11.60)
-12 mm
-Fresh milk and boiled Sensitivity:50% Sensitivity:67%
for egg
Specificity:91% Specificity:92%
-8 mm
PPV:57%
PPV:50%
NPV:89%
NPV:86%
-Cow’s milk powder
Sensitivity:53% Sensitivity:35%
and fresh egg
Specificity:91% Specificity:88%
-12-mm
PPV:89%
PPV:77%
Patch test in bambini con eczema atopico
Study (year)
Breuer et al.
2004
Study
population
Food
64 children
aged 1-10
years
(APT
performed in
41 childen)
437 children
aged 3 months
to 14 years
milk
egg
Devillers et
al. 2009
135 children
aged 0 to 3
milk
Chung et al.
2010
101 children
<6 years
milk
egg
Yang et al.
2014
150 children
<2 years
milk
egg
Mehl et al.
2006
milk
egg
Food/
Chamber
-Fresh cow’s milk and
hen’s egg powder
-12 mm
APT Results
Egg
Cow’s milk
PPV:30
PPV:32
(Results of
(Results of late
late
eczematous
eczematous
reactions(n=22))
reactions
(n=22))
-Fresh food
Sensitivity:41% Sensitivity:41%
-12 mm
Specificity:95% Specificity:87%
PPV:86%
PPV:86%
NPV:85%
NPV:43%
-Fresh for cow’s milk, Odd’s ratio:9.61 Odd’s ratio:1.05
boiled for egg
(0.99-99.52)
(0.02-11.60)
-12 mm
-Fresh milk and boiled Sensitivity:50% Sensitivity:67%
for egg
Specificity:91% Specificity:92%
-8 mm
PPV:57%
PPV:50%
NPV:89%
NPV:86%
-Cow’s milk powder
Sensitivity:53% Sensitivity:35%
and fresh egg
Specificity:91% Specificity:88%
-12-mm
PPV:89%
PPV:77%
Patch test e SPT per latte e uovo
-243 bambini, 151 (62%) maschi e 92 (38%) femmine, età 12 mesi- 16
anni, media 51.6 mesi.
-138 testati per uovo, 105 per latte.
-Patch Finn chambers diametro di 8 mm ; Reagente: estratti commerciali al
10%
-Lettura a 20’,48 ore e 72 ore se la risposta non era chiara.
Patch test e SPT per latte
100
80
60
APT
SPT
40
SPT plus APT
20
0
24 95 94
72 31 19
24 33 29
72 95 91
Sensitivity
Specificity
PPV
NPV
Patch test e SPT per latte
100
90
80
70
60
APT
50
SPT
40
SPT plus APT
30
20
10
0
21 92 89
73 39 19
20 35 30
74 93 89
Sensitivity
Specificity
PPV
NPV
*Extracts: whole cow’s milk , alpha-lactalbumin, beta-lactoglobulin,
casein, egg yolk, egg white.
** Extracts:: whole cow’s milk, casein, egg
Metodi per Atopy Patch Test
•Sede
Il dorso è più sensibile del braccio
•Finn chambers
-Diametro: 8 mm - 12 mm
-Quelli da12 mm sono migliori
rispetto ai 6 mm (Niggemann et
al.JACI 2002)
•Concentrazione dell’allergene.
Cibo Fresco, estratto del commercio
•Tempo di lettura
Lettura Patch Test per Alimenti
La lettura a 48 ore è
più sensibile che a 24
ore
(Rance´ F. Pediatr Allergy
Immunol 2004: 15: 93–96)
Non vi sono
significative differenze
tra la lettura a 48 ore
e 72 ore
(Heine RG, Pediatr Allergy
Immunol 2006: 17: 213–217)
Ma talvolta 20 minuti sono sufficienti !!!!!
In questo momento……..
Quanti consigliano una dieta di eliminazione
protratta per alimenti senza la certezza che hanno
provocato reazioni durante il challenge alimentare ?
Quanti effettuano gli SPT nell’eczema per stimare
il rischio di reazioni immediate al cibo in pazienti
che non lo hanno ancora assunto?
Quanti si servirebbero dei patch test per alimenti
per escludere alimenti dalla dieta ?
Grazie dell’ascolto …