Valutazione delle vie aeree
Come riconoscere l’adeguatezza delle vie aeree?
● Il paziente è vigile ed orientato
● Il paziente parla normalmente
● Non vi sono evidenze di trauma
cranico o del collo
● Avete valutato e rivalutato il
paziente per individuare eventuali
segni di deterioramento
Valutazione delle vie aeree
Segni e sintomi di compromissione delle vie aeree
●
●
●
●
Elevato indice di sospetto
Alterazioni della voce / mal di gola
Respiro rumoroso (russio e stridore)
Dispnea ed agitazione
Valutazione delle vie aeree
Segni e sintomi di compromissione delle vie aeree
(continua)
● Tachipnea
● Anomalie della respirazione
● Bassa saturazione di ossigeno
(segno tardivo)
Valutazione delle vie aeree
Quando intervenire se le vie aeree sono pervie?
● Incapacità di proteggere le vie aeree
● Imminente compromissione delle vie aeree
● Necessità di ventilazione
Valutazione delle vie aeree
Segni e sintomi di compromissione delle vie aeree
(continua)
● Tachipnea
● Anomalie della respirazione
● Bassa saturazione di ossigeno
(segno tardivo)
Valutazione delle vie aeree
Imminente ostruzione delle vie aeree
Trattamento delle vie aeree
Come trattare le vie aeree di un paziente traumatizzato?
● Ossigeno supplementare
● Tecniche di base
● Presidi aggiuntivi di base
● Via aerea definitiva
●
tubo cuffiato in trachea
● Presidi in caso di intubazione difficile
●
difficoltà inattese
●
difficoltà previste
Shock
Il paziente è in shock?
● Alterazioni dello stato di
coscienza, agitazione
● Cute fredda e sudata
● Tachicardia
● Tachipnea, respirazione
superficiale
● Ipotensione
● Contrazione della diuresi
Shock
Qual è la causa dello shock?
Ipovolemico
● Perdita ematica
● Perdita di liquidi
vs.
Non emorragico
●
●
●
●
●
Pneumotorace iperteso
Tamponamento cardiaco
Cardiogeno
Settico
Neurogeno
Shock
Cosa fare per identificare la sede di sanguinamento?
Shock
Cosa fare per identificare la sede di sanguinamento?
● Esame obiettivo
● Presidi aggiuntivi alla
valutazione primaria:
esami diagnostici
● Rx torace
● Rx bacino
● FAST / DPL
Shock
Qual è la causa dello shock?
Nella stragrande maggioranza dei
pazienti traumatizzati, lo shock è
determinato da emorragia
Provvedimenti
Cosa è possibile fare in caso di shock?
Compressione diretta /
tourniquet
Ridurre il
volume pelvico
Angioembolizzazione
ARRESTARE
l’emorragia!
Intervento chirurgico
Immobilizzare
le fratture
CLASSI DELLO SHOCK
Provvedimenti
Cosa è possibile fare in caso di shock?
● Reintegro volemico
● quali accessi vascolari?
● quali liquidi?
● quanto infondere?
● Monitorare la risposta
● Prevenire l’ipotermia!
Trauma toracico
● Causa significativa di mortalità
● Trauma chiuso: < 10% richiede un intervento
chirurgico
● Trauma penetrante: 15-30% richiede un intervento
chirurgico
● La maggioranza: richiede procedure semplici
● La maggior parte delle lesioni pericolose per la vita
è identificata durante la valutazione primaria
Trauma toracico
Quali sono le lesioni toraciche
immediatamente pericolose per la vita?
● Lesione laringotracheale / ostruzione
delle vie aeree
● Pneumotorace iperteso
● Pneumotorace aperto
● Lembo costale e contusione polmonare
● Emotorace massivo
● Tamponamento cardiaco
Trauma toracico
Quali sono le conseguenze fisiopatologiche
determinate da queste lesioni toraciche?
● Ipossia
● Ipoventilazione
● Acidosi
● respiratoria
● metabolica
● Inadeguata
perfusione tissutale
Devono essere
trattate durante
la valutazione
primaria, non
appena vengono
identificate
Lesione laringotracheale
Ostruzione delle vie aeree
●
●
●
●
Rara
Raucedine
Enfisema sottocutaneo
Trattare durante la valutazione
primaria, il più presto possibile
● intubare con cautela
● tracheostomia
Pneumotorace iperteso
● Distress respiratorio
● Shock
● Turgore delle vene
giugulari
● Riduzione unilaterale del
murmure vescicolare
● Ipertimpanismo
● Cianosi (segno tardivo)
Pneumotorace iperteso
● Diagnosi clinica,
non radiologica
● Immediata
decompressione
● con ago
● tubo toracico
Pneumotorace aperto
Pneumotorace aperto
● Coprire la lesione su
3 lati
● Tubo toracico
● Intervento
chirurgico definitivo
Lembo costale e contusione polmonare
Lembo costale e contusione polmonare
●
●
●
●
Ossigeno
Riespandere il polmone
Intubare se indicato
Prudente infusione di
liquidi
● Analgesia
Emotorace massivo
● Lacerazione di vasi
sistemici / polmonari
● Perdita ematica: > 1500 ml
● Vene giugulari collabite o
turgide
● Shock senza murmure
vescicolare e/o ottusità alla
percussione
Emotorace massivo
● Rapida reinfusione
volemica
● Decompressione
pleurica e radiografia
● Autotrasfusione
● Intervento chirurgico
Tamponamento cardiaco
● Riduzione della
pressione sistolica
● Vene giugulari turgide
● Toni cardiaci ovattati
● Attività elettrica senza
polso (PEA)
Antenna radio
Tamponamento cardiaco
A
Assicurare le vie aeree
B
Ventilare ed ossigenare
C
Reintegro volemico
FAST, intervento chirurgico
Classificazione dei traumi cranici
In base al meccanismo di lesione
●
Trauma chiuso
alta o bassa velocità
●
Trauma penetrante
ferite da arma da fuoco
ed altro
Classificazione dei traumi cranici
In base alla morfologia – fratture craniche
Volta
●
Infossata / non infossata
●
Aperta / chiusa
Base
● Con / senza perdita di liquor
● Con / senza paralisi di nervi cranici
Classificazione dei traumi cranici
In base alla morfologia – lesioni intracraniche
Focali
● Epidurale (extradurale)
● Subdurale
● Intracerebrale
Diffuse
● Concussione
● Contusioni multiple
● Lesione ipossico / ischemica
Ematoma epidurale
●
Associato a frattura cranica
●
In genere: lacerazione dell’arteria meningea media
●
Lenticolare / biconvesso
●
Intervallo lucido
●
Può essere rapidamente fatale
●
E’ essenziale una rapida evacuazione
Ematoma epidurale
Ematoma epidurale temporale
Erniazione dell’uncus
Ematoma subdurale
●
Lacerazione venosa / cerebrale
●
Ricopre la superficie cerebrale
●
Morbilità / mortalità dipendono dalla lesione
cerebrale sottostante
●
Si raccomanda una rapida evacuazione
chirurgica, soprattutto in presenza di una
deviazione dalla linea mediana > 5 mm
Ematoma subdurale
Ematomi e contusioni intracerebrali
●
Lesioni da colpo / contraccolpo
●
Più comune: lobi temporali e frontale
●
Alterazioni TC generalmente progressive
●
Pazienti più coscienti: non intervento chirurgico
Ematomi e contusioni intracerebrali
Ampia contusione frontale con
deviazione della linea mediana
Lesioni cerebrali diffuse
TC normale
●
Lesione diffusa
Il range varia dalla concussione
all’insulto ischemico grave
Classificazioni dei traumi cranici
Gravità della lesione in base al punteggio GCS
●
Lieve
●
Moderata
●
Grave
Trauma cerebrale lieve
●
Punteggio GCS = 13 – 15
●
Anamnesi
●
Escludere lesioni sistemiche
●
Esame neurologico
●
Radiografie se indicate
●
Dosaggio di alcool / droghe se indicato
●
Estensivo impiego della TC cranio
Osservazione o dimissioni in base ai rilievi clinici ed
anamnestici
Trauma cerebrale moderato
●
Punteggio GCS = 9 – 12
●
Valutazione iniziale come per il trauma lieve
●
TC in ogni caso
●
Ricovero ed osservazione
●
●
frequenti esami neurologici
●
ripetere la TC cranio
Deterioramento: trattare come un trauma grave
Trauma cerebrale grave
●
Punteggio GCS = 3 – 8
●
Valutazione e rianimazione
●
Intubare per proteggere le vie aeree
●
Esame neurologico mirato
●
Rivalutazione frequente
●
Identificare le lesioni associate
Indicazioni alla TC
Indicazioni alla TC
Rischio elevato
●
●
●
●
●
Punteggio GCS ancora < 15, due ore dopo il
trauma
Deficit neurologico
Frattura cranica aperta
Segni di frattura della base cranica
Età estreme
Indicazioni alla TC
Rischio moderato
●
●
●
●
“Dinamica pericolosa”
Amnesia retrograda di durata > 30 minuti
Cefalea intensa
> 2 episodi di vomito
Trattamento
Priorità
● ABCDE
● Prevenire lesioni cerebrali secondarie
● somministrare ossigeno
● mantenere un’adeguata ventilazione
● mantenere la PA media > 90 mm Hg
Trattamento
Esame neurologico mirato
● Punteggio GCS
● Pupille
● Segni di lato
Precoce
consulenza
neurochirurgica
Trattamento
Medico
● Ventilazione controllata
●
●
Infusione endovenosa di liquidi
●
●
●
obiettivo: PaCO2 di 35 mm Hg
normovolemia
soluzioni isotoniche
Consultarsi con il neurochirurgo
●
mannitolo
● utilizzare in presenza di segni di
erniazione tentoriale
● dosaggio: da 0,25 a 1,0 g / kg e.v. a bolo
Lesione vertebrale
Quando si deve sospettare una lesione vertebrale?
●
●
●
●
Meccanismo di lesione
Paziente incosciente
Deficit neurologico
Dolore / dolorabilità
della colonna vertebrale
Screening delle lesioni vertebrali
●
Screening clinico
●
●
esame neurologico normale e
assenza di dolore e dolorabilità vertebrali
Attenzione
Droghe, alcool ed altre lesioni
possono mascherare una
lesione vertebrale
Screening delle lesioni vertebrali
●
Se il paziente è:
●
●
●
●
●
●
cosciente
collaborante
in grado di concentrarsi sulla colonna cervicale
In assenza di dolore o dolorabilità al collo/al rachide
In assenza di dolore o dolorabilità anche ai
movimenti volontari
Non necessarie ulteriori radiografie o valutazioni
Rimuovere il collare cervicale
Insidie
Insidie
●
Le alterazioni del sensorio compromettono
la valutazione della colonna vertebrale
●
Rimuovere al più presto la tavola spinale
ed effettuare la manovra di log-roll
●
Elevato rischio di formazione di lesioni da
decubito in pazienti incoscienti o sedati
Esame neurologico
Come deve essere valutato lo stato neurologico del
paziente?
Esame neurologico
Come deve essere valutato lo stato neurologico del
paziente?
Livello neurologico
●
●
●
segmento midollare più caudale con funzione
motoria e sensitiva conservata
il livello motorio e quello sensitivo possono
non corrispondere
il livello sensitivo può variare sui due lati
Livello osseo
●
sede della lesione vertebrale
Esame neurologico
Lesione completa
●
Assenza di funzione motoria o sensitiva al di sotto del
livello di lesione
Lesione incompleta
●
●
Presenza di qualunque attività motoria o sensitiva residua
al di sotto del livello di lesione
Il “risparmio sacrale” può essere l’unica funzione residua
Effetti della lesione midollare su
valutazione e trattamento
●
●
●
Shock neurogeno
Shock spinale
Altre conseguenze
Colonne
posteriori
Fascicolo gracile
Fascicolo cuneato
Fascio corticospinale
laterale
Fascio
spinotalamico
Effetti della lesione midollare
Shock neurogeno – effetti diretti
●
●
●
●
Alterazioni cardiovascolari determinate
da perdita del tono simpatico
Associato a lesioni del tratto cervicale o
toracico superiore
Ipotensione e bradicardia
Trattamento: reintegro volemico;
occasionalmente atropina e vasopressori
Effetti della lesione midollare
Shock spinale – effetti diretti
●
●
●
●
Fenomento neurologico, non emodinamico
Si verifica poco tempo dopo una lesione
midollare
Durata variabile
Flaccidità e perdita dei riflessi
Effetti della lesione midollare
Altre conseguenze
●
●
●
Ventilazione inadeguata
Compromissione della valutazione
addominale
Sindrome compartimentale occulta
Trattamento
Come trattare i pazienti con trauma midollare
e limitare le lesioni secondarie?
Trattamento
Come trattare i pazienti con trauma
midollare e limitare le lesioni secondarie?
●
●
●
Assicurare ventilazione ed ossigenazione
adeguate
Mantenere un’adeguata pressione arteriosa
Mantenere la perfusione midollare
Trattamento
Trattamento dell’ipotensione
●
●
●
Individuare un’eventuale
emorragia associata
Sospettare lo shock neurogeno
Monitorizzare la diuresi
ARRESTARE
l’emorragia!
Trattamento
Chi trasferire?
●
●
Fratture instabili
Deficit neurologici
Attenzione
Evitare ritardi nel
trasferimento!
Trattamento
Trattamento dei pazienti che
necessitano di trasferimento
●
●
●
●
Fornire un supporto
respiratorio, se indicato
Escludere altre lesioni
pericolose per la vita
Immobilizzare correttamente
l’intero paziente
Evitare l’ipotermia
Caso clinico n° 1
 - 22 anni, operaio caduto da 5 metri con caschetto
trovato poco distante
 Trovato prono su cumulo di detriti del cantiere, NON
COSCIENTE, risponde allo stimolo doloroso
 EO: escoriazioni al volto, PA 95/60, FC 100, FR 24
 Arto inferiore sin con sospetta frattura di femore
scomposta
Caso clinico 2
 Maschio 60 anni, coinvolto in sparatoria in negozio
 Al vostro arrivo cosciente, reattivo a stimolo verbale
 Pallido, sudorazione algida, muove le estremità a





comando
EO. PA 90/60, FC 110, FR 35
Ematoma reg. later. collo a dx con foro di entrata
Raucedine, dispnea, MV a dx ridotto
Foro di entrata VI sp. Intercostale dx su emiclaveare
Addome disteso, rettorragia
Caso clinico 3
 Donna 19 anni, auto contro albero, no cintura, sterzo





piegato, parabrezza rotto dalla testa, estricaz 40’
Pallida, sudata, cianosi periferica, risponde al dolore
EO: PA 80/40, FC 140, FR 50 superfic, vene del collo
distese
Trauma facciale con abrasione mandibolare, respiro
rumoroso e sangue nel cavo orale
Deviazione tracheale a dx, abrasioni emitorace sin e
Mv assente a sin , iperfonesi a sin, enfisema
sottocutaneo a sin.
Caso clinico 4
 Incid. Strad, pz sbalzato 5 metri, conducente deceduto
 Pz lucido e orientato, pallido, sudoraz algida
 EO: PA 95/60, FC 100, FR 25
 Abrasioni alle estremità e al torace
 Dolore in regione occipitale
Caso clinico 5
 45 anni, maschio, trovato a terra in salotto, colpo di




fucile attraverso la finestra, dolore toracico bilaterale
Grande foro di entrata al 5-8 spazio intercostale
ascellare a dx, NO uscita
EO: PA 100/85, FC 100, FR 35
Cosciente, ansioso
Dispnea e severo dolore toracico