AMILOIDOSI Vincenzo Stanghellini 051.636-4101 [email protected] DEFINIZIONE • Disordine del folding (ripiegamento tridimensionale) di proteine che divenute insolubili precipitano sotto forma di fibrille • Gruppo di malattie ad espressione clinica sistemica o localizzata caratterizzate dalla deposizione extracellulare di aggregati proteici in forma fibrillare con invasione lungo il polo neurovascolare, con alterazioni funzionali e strutturali degli organi coinvolti. MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE AMILOIDOSI SISTEMICHE Incidenza: 8 casi x milione/anno M:F 1:1 Età: 50-70 anni • Reni: 74% • Cuore: 60% • Fegato: 27% • SNA: 18% • GI: 8% • Altro: SNC/SNP, articolazioni, pancreas, milza, cute Prognosi: infausta a 12 anni dalla diagnosi nell’80% dei pazienti Obici et al. Bioch Bioph Acta 2005:1753:11-22 AMILOIDOSI - DIAGNOSI • Sospetto in qualsiasi paziente con malattia sistemica multiorgano senza causa apparente (anamnesi familiare x forme ereditarie – autosomica dominante ma con penetranze variabili) • DD: coronaropatie, neuropatie (TTR), IRC (Apo A1, Apo A2) • Biopsia colorata con Rosso Congo (da organo affetto oppure grasso periombelicale o mucosa rettale sensibilità 70-80% in TTR) • Test genetici x le forme ereditarie: http://pier.acponline.org CARATTERISTICHE CLINICHE DELLE AMILOIDOSI SISTEMICHE SNC - SNP - SNA - SNE • alterazioni sensoriali simmetriche, centripete • neuropatia dolorosa, termica • neuropatia sensoriale-motoria progressiva (esordio di TTR) • disautonomia (es. ipotensione ortostatica) • sd del tunnel carpale • disfunzioni vescicali • impotenza • manifestazioni GI • assenza di diabete • presenza di gammopatia monoclonale (prim / sec) FOLDING FISIOLOGICO DELLE PROTEINE - Il folding di proteine di nuova sintesi è spontaneo e reversibile e comprende: • Formazione di ponti disolfuro (S-S), catalizzata da disolfuro-isomerasi • Formazione di legami prolil-peptidici - Queste reazioni sono facilitate da molecole chaperon che si legano alle proteine → stato di avvolgimento parziale → cicli di folging-unfolding-folding - Le molecole chaperon inibiscono l’aggregazione di proteine con folding parziale FOLDING DELLE PROTEINE E MOLECOLE CHAPERON Catena polipeptidica nascente chaperon Prodotti intermedi parzialmente ripiegati Chaperon + S-S ecc. Proteina matura chaperon Calore Stress Mutazioni Altri fattori ER Golgi secrezione Associazione ad ubiquitina degradazione Lisi cellulare Aggregati Amilidosici proteosoma AMILOIDOSI - CONSEGUENZE Compressione Ostacolo agli scambi fra capillari ed interstizio Atrofia Sclerosi Insufficienza d’organo CLASSIFICAZIONE DELL’AMILOIDOSI CLASSIFICAZIONE ANATOMICA Amiloidosi sistemiche Amiloidosi localizzate EZIOLOGICA Amiloidosi secondarie Amiloidosi primarie GENETICA Amiloidosi ereditarie Amiloidosi sporadiche BIOCHIMICA Tipo di proteina (> 20 tipi diversi) AMILOIDOSI SISTEMICHE (80-90%) SEDE FIBRILLA PROTEICA Discrasie immunocitiche B (plasmacitoma) Rene, intestino, cuore, milza, cute, articolazioni, vie aeree AL (amiloide a catene leggere) Amiloidosi reattiva sistemica (flogosi croniche; LH) Rene, fegato, milza, surrene AA (amiloide associata) Da emodialisi (insufficienza renale) Osso, cute, legamenti, articolazioni Aβ2m (β2-microglobulina) Peritoneo, pleure, membrane sinoviali AA (amiloide associata) Polineuropatia (AD) Nervi periferici ATTR (transtiretina met/val 30 o iso/val122) Senile Cuore, grandi arterie, polmone, prostata, pancreas ATTR (prevalentemente normale) Familiari Febbre mediterranea (AR) AMILOIDOSI - PATOGENESI DISCRASIE IMMUNITARIE STIMOLO Infiammazione cronica Cause ignote Proliferazione LB PRECURSORE SOLUBILE REATTIVE Attivazione macrofagi Plasmacellule IL 1-6 Catene leggere Ig Proteina SAA Proteolisi parziale FIBRILLE INSOLUBILI AL AA AMILOIDOSI AL (CATENE LEGGERE) • Incidenza: 0.8:100.000/anno • Fibrille: framento N-terminale (gruppo ammininico dell’ultimo AA) di immunoglobulina monoclonale (plasmocitoma a catene leggere) comprendente la regione variabile + porzione della regione costante AMILOIDOSI AA (INFIAMMAZIONE CRONICA) • Malattie infiammatorie croniche: Malattia reumatica, infezioni croniche, febbri periodiche ereditarie, neoplasie (Hodgkin’s, Ca renale) • Fibrille: framento N-terminale (gruppo ammininico dell’ultimo AA) di una HDL (SAA= acute-phase reactant serum amyloid) + ? AMILOIDOSI LOCALIZZATE (10-20%) SEDE FIBRILLA PROTEICA Carcinoma tiroideo Insulinoma Diabete Tipo II Tiroide Pancreas Pancreas ACal (calcitonina) AIAPP (amilina) AIAPP (amilina) Amiloidosi isolata atriale Atri AANF (fattore natriuretico atriale) Neocorteccia, ippocampo, amigdala Neuroni cerebellari Arterie/arteriole cerebrali e leptomeningee Arterie/arteriole cerebrali e leptomeningee Aβ (APP) Endocrine Cerebrali M. Di Alzheimer Encefalopatia spongiforme HCHWA I (AD) HCHWA O (AD) APrP Cistatina C (glu/leu68) Aβ (APP) AMILOIDOSI EREDITARIE Serie di patologie (ereditarietà autosomica dominante e penetranza variabile) ciascuna delle quali è la conseguenza di una o più mutazioni in una proteina specifica che, pur manifestando distribuzione sistemica, esprime tendenza a deposizione in tessuti preferenziali che ne condizionano le catatteristiche cliniche CLASSIFICAZIONE: AMILOIDOSI FAMILIARE SIGLA PRECURSORE PROTEICO CLINICA FORME SISTEMICHE AF ATTR APO-A1,2 AFib AGel ALys ACyst Transtiretina Apolipoproteina-A 1,2 Fibrinogeno Gelsolina Lisozima Cistatina C Amiloidosi Amiloidosi Amiloidosi Amiloidosi Amiloidosi Amiloidosi familiare e senile (polineuropatia) familiare renale (sd. nefrosica) familiare renale (Ostertag) familiare familiare familiare FORME LOCALIZZATE AF ABri ADan Aker ALac ABriPP ADanPP Cheratoepitelina Lattoferrina Demenza, familiare Demenza, familiare Cornea, familiare Cornea, familiare Transtiretina (TTR) • Proteina plasmatica a struttura tetramerica subunità identiche di 127 aminoacidi (AA) • Sintetizzata dal fegato; presente anche nel cervello (plesso corioideo) e nell’occhio (epitelio pigmentoso della retina) • Trasporta: la proteina-legante il retinolo (siti indicati dalle frecce) e ¼ della tiroxina sierica (sito centrale) • E’ codificata da un gene di 4 esoni sul CR 18: • • • • esone 1 20 AA solo 3 nella forma matura esone 2 4-47 AA esone 3 48-92 esone 4 93-127 TTR e Amiloide • > 80 mutazioni amiloidosiche identificate • Mutazioni di singoli nucleotidi nel gene TTR (Cr18): no mutazioni per esone 1; 37 per esone 2; 45 per esone 3; 16 per esone 4 • Mutazioni trasmesse come carattere autosomico dominante • Le mutazioni accelerano la tendenza amiloidosica spontanea di TTR (TTR non mutata in depositi di A) • Unica terapia nota: trapianto di fegato (rari casi di progressione dopo trapianto) Transtiretina Familial Amyloid Polineuropathy (FAP 1) • Precoce: SNP (a. sensoriale, b. motorio con progressione centripeta prevalentemente AAII) e SNA • Polineuropatia S-M progressiva (parestesie, dismot. ingreavescenti), disfunzioni GI e urinarie (alvo alterno, CIP, ritenzione), impotenza, ipotensione ortostatica • Raramente depositi di A meningei e cerebrovascolari MECCANISMI PATOGENETICI DELLE NEUROPATIE AMILOIDOSICHE DA MUTAZIONI DI TRANSTIRETINA CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE AMILOIDOSI AMILOIDOSI SECONDARIA AMILOIDTOSI EREDITARIA A TTR (transtiretina) AL – catene leggere AA – Flogosi croniche A ApoAI 2-microglobulina A Gel (gelsolina) … ALTRE FORME NON TTR • A Lys (lisozima) • A Cys (cistatina C) • A Fib (fibrinogeno catena A) • A Apo AII (apolipoproteina AII) • … (>20 Pr amiloidogenetiche nell’uomo) CLASSIFICAZIONE: AMILOIDOSI FAMILIARE SIGLA PRECURSORE PROTEICO CLINICA FORME SISTEMICHE AF ATTR APO-A1,2 AFib AGel ALys ACyst Transtiretina Apolipoproteina-A 1,2 Fibrinogeno Gelsolina Lisozima Cistatina C Amiloidosi Amiloidosi Amiloidosi Amiloidosi Amiloidosi Amiloidosi familiare e senile (polineuropatia) familiare renale (sd. nefrosica) familiare renale (Ostertag) familiare familiare familiare FORME LOCALIZZATE AF ABri ADan Aker ALac ABriPP ADanPP Cheratoepitelina Lattoferrina Demenza, familiare Demenza, familiare Cornea, familiare Cornea, familiare Apolipoproteina A-1 • Apo A1: catena polipeptidica di 243 AA • 12 mutazioni (generalmente sostituzioni di singoli nucleotidi) sul Cr 11 deposizione di A composta di frammenti di Apo A1 degradazione incompleta deposizione di residui 83-93 sotto forma di fibrille • Ereditarietà autosomica dominante, ma penetranza variabile (insorgenza, severità) Apolipoproteina A-1 • Mutazioni del terminale carbossilico (Dominio C Terminale, CTD) modulazione del metabolismo della proteina: deposizioni renali (interstiziali), epatiche e cardiache • Mutazioni del terminale amminico (Dominio N Terminale, NTD) deposizioni cutanee e laringee • APO-A1 mutazione Glyc26Arg Ξ neuropatia periferica Gelsolin (A Gel) • Gelsolina sintetizzata nel muscolo scheletrico e nei macrofagi da un singolo gene sul Cr 9 clivaggio di actina (essenziale x metabolismo / riorganizzazione citoscheletrica) • 2 mutazioni associate a deposizione di A composta di un segmento interno di gelsolina costituito da 71 AA comprendenti il residuo mutato (Asp187Asn, Asp187Tyr) • Distrofia corneale, neuropatia craniale, lassità cutanea del volto – Asp187Asn (accelerata patologia renale): Lisozima (A Lys) • Lisozima: proteina di 14.500 Dalton con proprietà batteriolitiche (indice di flogosi, anche in linfomi / leucemie) • 4 mutazioni associate a deposizione di A composta di vari segmenti, ma anche della proteina intatta • Deposizione di A nei glomeruli tardiva insufficienza renale cronica (insorgenza 3° e 4° decade di vita) • Trapianto di rene frequentemente efficace