L’organizzazione in rete per la gestione del
paziente con dimissione complessa
Bellini F, Perillo P, Belli S, Guarracino A, Rossi C, Baldi S, Pizzi A,
Peracca L, Tosi P
Azienda Sanitaria di Firenze
37°
37°Convegno
CongressoANMDO
ANMDO––Gestire
Gestireililfuturo
futuroininsanità
sanità––Bologna
Bologna8-11
8-11giugno
giugno2011
2011
Premessa
Gli ostacoli presenti alla dimissione creano una dinamica
di tipo push in tutte le tappe precedenti
DEA
RTI
Med
Med
Dimis
sione
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La Rete
Valdisieve
Don Gnocchi
Frate Sole
Poggio Sereno
Villa Ragionieri
Presidio Ospedaliero
S. M. Nuova
Presidio Ospedaliero Borgo
San Lorenzo
Il Pergolino
Istituto Munari
Azienda Ospedaliera
Careggi
Ulivella e Glicini
Terme Marconi
Presidio Ospedaliero
S. Giovanni di Dio
Terme Mazzini
Presidio Ospedaliero
S.Terme
M. Annunziata
Falciani
Santa Chiara
P.R.I.M.
Ospedale
Serristori
Ospedale Palagi
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Il quadro attuale
• Valutazione multidimensionale dei bisogni
• Continuità dell’assistenza
LUNGODEGENZA
RSA
DEA
Med
Dimissione
RIABILITAZIONE
CURE
INTERMEDIE
H
T
La mancanza di coordinamento causa:
- tempi lunghi
- risposte non appropriate
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37° Convegno ANMDO – Gestire il futuro in sanità – Bologna 8-11 giugno 2011
Attualmente ospedale e territorio sono realtà distinte
ed eterogenee, sono necessari continui sforzi di
integrazione per superare le barriere che li separano
Ospedale
Territorio
37°
37°Convegno
CongressoANMDO
ANMDO––Gestire
Gestireililfuturo
futuroininsanità
sanità––Bologna
Bologna8-11
8-11giugno
giugno2011
2011
Il progetto “Un solo paziente”
AOU
Careggi
Case
di Cura
Ospedali
ASF
Altri
ospedali
Coordinamento Dimissioni
Complesse
Risposte per la post-acuzie
Lungodegenza
Cure intermedie
Riabilitazione ospedaliera
Riabilitazione extra-osp.
Assistenza infermieristica domiciliare
Assistenza sociale domiciliare
Riabilitazione territoriale
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Il percorso in ospedale
1) Identificazione dei pazienti con dimissione complessa
2) Valutazione multidimensionale
• clinica e infermieristica (sempre)
• sociale e/o funzionale (se necessarie)
Scheda clinica
Indicazione del percorso
Coinvolgimento
di continuità assistenziale
MMG
più appropriato
Scheda infermieristica
3) Invio della richiesta al Coordinamento Dimissioni Complesse
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Coordinamento Dimissioni Complesse
1) Riceve le segnalazioni
2) Predispone il piano in base a indicazioni e disponibilità
3) In caso di non disponibilità propone alternativa
GESTIONE DELLE RISORSE
RISPETTO DELLA TEMPISTICA
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Monitoraggio
1) Sensibilità e specificità degli strumenti di valutazione
2) Fase di segnalazione
3) Fase di assegnazione del piano di assistenza
4) Percorso in low care
5) Allineamento progressivo delle risorse alla domanda
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Software dedicato
•Valutazione
•Gestione percorso
•Monitoraggio risorse
(circa 3.000 utenti)
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Nella prospettiva del paziente ospedale e territorio
sono tappe dello stesso percorso
Ospedale
Territorio
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