INFEZIONI DELLE
ALTE VIE RESPIRATORIE
Classificazione
-raffreddore comune
-faringite
-laringite
-epiglottite
-laringo-tracheo-bronchite (croup)
-sinusite
-otite
-mastoidite
Raffreddore comune
Intensa flogosi limitata alle mucose
nasali e alla congiuntiva, con
ostacolo al flusso dell’aria e alla
ventilazione dei seni paranasali e
dell’orecchio medio
Raffreddore comune
-è la più diffusa infezione dell’uomo
-distribuzione ubiquitaria e stagionale (inverno)
-eziologia: rhinovirus, coronavirus, adenovirus, virus parainfluenzali e
influenzali, virus respiratorio sinciziale
-sintomi: rinorrea, ostruzione nasale, starnuti, faringodinia, tosse,
talora febbricola
-decorso breve (2-7 gg)
-diagnosi differenziale con rinite allergica
-terapia sintomatica (FANS, decongestionanti per uso topico)
Faringite
Sindrome caratterizzata da flogosi
della faringe, talora circoscritta al
tessuto linfatico tonsillare
(tonsillite), e da interessamento
linfonodale satellite
Eziologia
Virus
Batteri
-Rhinovirus (20%)
-Coronavirus (5%)
-Adenovirus (5%)
-HSV-1, HSV-2 (4%)
-Influenza virus (2%)
-Parainfluenza virus (2%)
-Coxsackie virus (<1%)
-EBV (<1%)
-CMV (<1%)
-Streptococcus pyogenes
(15-30%)
-Streptococchi gruppo C
e G (5-10%)
-N. gonorrhoeae (<1%)
-C. diphtheriae (<1%)
-Y. Enterocolitica (<1%)
-F. tularensis (<1%)
-C. pneumoniae (<1%)
-M. pneumoniae (<1%)
Faringite streptococcica
-prevalenza maggiore nei bambini tra 5-15 anni e nei mesi
invernali, rappresenta circa il 15% delle faringiti
-periodo di incubazione: 2-4 giorni
-sintomi: esordio improvviso con faringodinia intensa,
odinofagia, cefalea, febbre elevata con brividi,
linfoadenopatia laterocervicale, anoressia, nausea, vomito
-obiettività: iperemia faringea con essudato grigio-giallastro
(se ceppo produttore di esotossina pirogena→scarlattina)
Faringite streptococcica
-diagnosi differenziale con faringiti virali: isolamento di S.
pyogenes da tampone faringeo, agli esami di laboratorio
riscontro di leucocitosi neutrofila, aumento di VES, PCR e
TAS
-decorso: breve, 5-7 giorni
-complicanze: immediate (otite, sinusite, mastoidite e più
raramente,
osteomielite, meningite, trombosi del seno
cavernoso)
tardive (RAA, glomerulonefrite acuta, eritema
nodoso:
patologie immunomediate)
Terapia
La terapia è diretta alla prevenzione delle
complicanze:
benzilpenicillina benzatinica
adulti: 1200000 U im in dose unica
bambini < 25 Kg: 600000 U im in dose unica
bambini > 25 Kg: 900000 U im in dose unica
amoxicillina
adulti: 500 mg x 3/die per 10 gg
bambini: 50 mg/Kg/die in 3 dosi per 10 gg
macrolidi (in caso di allergia ai Beta-lattamici)
claritromicina : adulti →250 mg x 2/die per 10 gg
azitromicina:
bambini < 20 Kg →15/mg/Kg/die in 2 dosi per 10 gg
adulti→500 mg il I° giorno poi 250 mg/die per 4 gg
bambini < 20 Kg→12 mg/Kg/die per 5 gg
Laringite
Sindrome clinica molto comune dovuta
a flogosi della laringe che insorge
generalmente nel contesto di
un’infezione delle alte vie aeree con
rinorrea e faringodinia
Eziologia
-Rhinovirus (25%-29%)
-Coronavirus (25%-63%)
-Adenovirus (22%-35%)
-Influenza virus (28%-35%)
-Parainfluenza virus (8.5-90%)
-C. pneumoniae (30%)
-M. pneumoniae (3%-37%)
-Streptococcus pyogenes (2.3%-19%)
-Human metapneumovirus (4%-91%)
Laringite
-incidenza maggiore nel sesso femminile e nei mesi invernali
-sintomi: modificazioni del timbro della voce, raucedine e
talora afonia, tosse secca e stizzosa, raramente febbre e
altri segni di interessamento sistemico
-obiettivamente iperemia/edema delle corde vocali
-prognosi buona, risoluzione del quadro clinico in 3-8 gg
-terapia: riposo della voce e sintomatici
Epiglottite
Cellulite rapidamente progressiva che
colpisce l’epiglottide e le strutture
adiacenti e che può causare rapida e
grave ostruzione delle vie aeree
Epiglottite
-colpisce prevalentemente i bambini tra i 2 e i 4 anni
-agente eziologico: H. influenzae tipo B
-insorgenza rapida con febbre, faringodinia, disfagia, dispnea di vario
grado con non infrequente ipossiemia e tachicardia riflessa
-obiettivamente: eritema marcato dell’epiglottide “rosso ciliegia”, se
presente, diagnostico
-emocolture e tampone epiglottico risultano quasi sempre positivi per
H. influenzae
-diagnosi differenziale: croup
-terapia: epiglottite rappresenta un’emergenza medica!! Necessario
ricovero in ospedale per eseguire manovre ventilatorie. Terapia
antibiotica ev attiva verso H. influenzae: cefalosporine di III
generazione
Laringo-tracheo-bronchite
(Croup)
Infezione virale delle alte e basse vie
aeree, tipica dei bambini, che
determina flogosi della regione
sottoglottica
Laringo-tracheo-bronchite
(Croup)
-rappresenta il 10-15% delle infezioni delle vie aeree dei
bambini piccoli
-incidenza maggiore tra i 3 mesi e i 3 anni (picco a 2 anni)
-eziologia virale: virus parainfluenzali e influenzali
virus respiratorio sinciziale
adenovirus, enterovirus
-iniziale coinvolgimento delle alte vie aeree (rinite, faringite) e
successivo interessamento del distretto inferiore (laringe e
trachea) e, nella maggior parte dei casi, di tutto l’albero
respiratorio
Laringo-tracheo-bronchite
(Croup)
-sintomi iniziali: rinite, faringodinia, tosse, febbre
-sintomi cardine: raucedine, tosse non produttiva,
con timbro caratteristico “abbaiante”, stridore
inspiratorio con retrazione degli spazi
intercostali, sopraclavicolari e soprasternali, e
tachipnea
-prognosi: generalmente buona con risoluzione in 34 gg; in caso di insufficienza
respiratoria→assistenza specifica
Sinusite
Processo infiammatorio acuto o
cronico di uno o più seni paranasali
Sinusite acuta
-caratteristica dell’adulto
-più frequente nei mesi autunnali e invernali
-rappresenta generalmente la complicanza di un
raffreddore comune o di un’altra infezione delle
alte vie aeree o di un’infezione odontogena
-eziologia: prevalentemente batterica
(S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella
catarrhalis) o virale (rhinovirus)
Sinusite acuta
-sintomi: dolore nella regione del seno interessato,
cefalea, ostruzione nasale, febbre e, nei bambini,
tosse ed edema facciale
-diagnosi: clinica e radiologica (opacità del seno
interessato o livello idroaereo o ispessimento
della mucosa)
-terapia:
amoxicillina-clavulanato
claritromicina se allergia ai Beta-lattamici
Sinusite cronica
-rappresenta l’esito di episodi acuti non adeguatamente
trattati che hanno determinato danni irreversibili alla
mucosa dei seni, con sostituzione dell’apparato ciliato in
epitelio squamoso e, conseguentemente, frequenti
infezioni
-fattori predisponenti: anomalie anatomiche dei seni, alterata
clearance muco-ciliare, grave deficit immunoglobulinico,
disfunzione granulocitaria, AIDS
-agenti eziologici: comprendono quelli già elencati per la
forma acuta + S. aureus, streptococchi viridanti, anaerobi
-terapia: antibiotico-terapia prolungata e, se non efficace,
intervento chirurgico
Otite esterna
-Processo infettivo localizzato a livello del canale uditivo
esterno, caratterizzato da edema dell’epitelio di
rivestimento ed imbibizione dei tessuti molli
-eziologia: prevalentemente batterica (S. epidermidis, S.
aureus, Corynebacterium spp, P. aeruginosa)
-sintomi cardine: prurito e otalgia, presenza di foruncoli e/
pustole (nelle forme da S. aureus), lesioni emorragiche
(nelle forma da S. pyogenes), linfoadenomegalia satellite
-si distinguono tre forme: diffusa, cronica, invasiva o maligna
Otite esterna
-Otite acuta diffusa: tipica del clima caldo e umido, causata da bacillli
Gram neg (soprattutto P. aeruginosa), si manifesta con edema ed
eritema del condotto uditivo con prurito e dolore ingravescente
-Otite esterna cronica: dovuta all’azione irritativa delle secrezioni che
passano attraverso la membrana timpanica perforata nei pazienti
affetti da otite media
-Otite esterna invasiva o maligna: sostenuta da P. aeruginosa,
colpisce pazienti diabetici, anziani, immunocompromessi o
debilitati, ha andamento grave e necrotizzante, con tendenza
all’invasione delle parti molli, del tessuto cartilagineo e di quello
osseo adiacenti, con presenza di secrezione purulenta dal meato
uditivo;
complicanze: osteomielite, trombosi del seno cavernoso,
meningite e ascesso cerebrale
Otite media
-processo infettivo-infiammatorio localizzato all’orecchio medio
-colpisce più frequentemente i bambibi entro i 3 anni di età
-eziologia: prevalentemente batterica (S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarrhalis) o virale (virus respiratorio sinciziale, virus
influenzali, enterovirus, rhinovirus)
-sintomi: otalgia ± secrezione dal meato uditivo, ipoacusia, possibili
anche febbre e sintomi vestibolari (nistagmo, vertigini, acufeni)
-diagnosi: clinica + rilievo otoscopico di eritema della membrana
timpanica
Terapia
-Otite esterna:
forme lievi→ terapia antibiotica per via topica
polimixina B + neomicina + idrocortisone
forme maligne→ terapia antibiotica anti-Pseudomonas per
via sistemica (4-6 settimane)
-Otite media:
terapia antibiotica attiva su S. pneumoniae e H. influenzae
(amoxicillina, amoxicillina-clavulanato, ceftriaxone,
claritromicina, azitromicina)
Mastoidite
-processo infiammatorio acuto della mastoide che si instaura per
estensione del processo infiammatorio dall’ orecchio medio, in
corso di otite media acuta purulenta
-eziologia: sovrapponibile a quella dell’otite media
-sintomatologia: inizialmente sintomi dell’otite media (dolore,
ipoacusia, febbre) e successivamente formazione di essudato
purulento nelle cellette aeree ossee
-esame radiologico: distruzione delle cellette aeree mastoidee
-complicanze: ascesso cerebrale e/o trombosi del seno laterale,
meningite
-terapia: antibiotici attivi su S. pneumoniae e H. influenzae
POLMONITE ACQUISITA
IN
COMUNITA’ (CAP)
DEFINIZIONE
La polmonite acquisita in comunità
(community-acquired pneumonia,
CAP) viene definita come
un’infezione acuta delle basse vie
respiratorie contratta al di fuori dell’
ambiente ospedaliero
EPIDEMIOLOGIA
-In Europa e USA le CAP rappresentano la sesta causa di morte
complessiva e la prima causa di morte tra le malattie
infettive
-In Italia le valutazioni epidemiologiche risultano difficili (non
esiste l’ obbligo di notifica per polmonite)
-Nel 1999 circa 130000 ricoveri per polmonite negli ospedali
italiani di cui 90% di origine comunitaria e 10% di origine
nosocomiale
-Nel 2000 le CAP sono state causa del 3.7% del totale dei
ricoveri, di cui il 2.3% con complicanze
EPIDEMIOLOGIA
-Incidenza annuale in Italia: 3 casi/1000 abitanti
-M>F
-Incidenza maggiore nelle fasce estreme di età
bambini < 5 aa: circa 25 casi/1000/anno
età tra 20-60 aa: circa 1-5 casi/1000/anno
anziani > 75 aa: circa 30 casi/1000/anno
-Andamento stagionale:
incidenza maggiore durante i primi tre mesi dell’ anno in associazione ai
picchi infettivi correlati ai virus respiratori
-Mortalità: 12.2 casi/100000 abitanti
età tra 0-4 aa: 2.1 casi/100000/anno
età tra 5-65 aa: 1.1 casi/100000/anno
età > 65 aa:
70 casi/100000/ anno
Eziologia delle CAP in funzione
dell’età del paziente
PATOGENI (%)
ETA’(anni)
*Gram
positivi
^Gram
negativi
°Atipici
Virus
10-20
5
20
60
11-30
60
5
30
5
31-65
60
30
5
5
>65
35
60
5
5
<10
*S. pneumoniae, S.aureus
^H. influenzae, M. catarrhalis
°M.pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila
Eziologia delle CAP trattate a
domicilio
Patogeno
% pazienti affetti
S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Sconosciuto
4-14
1-5
11-38
5-10
39-56
Eziologia delle CAP trattate in
ospedale (non in UTI)
Patogeno
% pazienti affetti
S. pneumoniae
H. Influenzae
S. aureus
L. pneumophila
M. pneumoniae
C. pneumoniae
13-35
4-10
1-4
1-4
1-18
1-18
2-6
Bacilli Gram negativi
Fattori di rischio per specifiche
eziologie
Età > 65 aa
Terapia con betalattamici
Alcolismo
Immunosoppressione
Comorbidità multiple
Contatti con bambini
(asili nido, scuole
materne)
Residenza in casa di
riposo
Malattie cardiopolmonari
Comorbidità multiple
Terapia antibiotica
recente
Alterazioni strutturali del polmone
(bronchiectasie)
Terapia steroidea
(prednisone >10 mg/die)
Terapia antibiotica a largo spettro
(per > 7gg nell’ultimo mese)
Malnutrizione
Gram negativi enterici
Pneumococchi penicillino-resistenti
e farmaco-resistenti
Pseudomonas aeruginosa
Proposta di
algoritmo
diagnostico
delle CAP
Criteri per definire il rischio in pazienti
con CAP
età >50 anni
presenza di comorbidità:
neoplasia
scompenso cardiaco
patologie cerebrovascolari
insufficienza renale
insufficienza epatica
esame obiettivo patologico:
confusione mentale
frequenza cardiaca > 125 bpm
frequenza respiratoria > 30 atti/minuto
PA sistolica < 90 mmHg
temperatura < 35°C o > 40°C
Parametri e punteggi per la valutazione del
rischio secondo Fine e coll.
Terapia empirica delle
CAP domiciliari
(Gruppo FADOI 2002)
Terapia empirica delle
CAP ospedalizzate
(Gruppo FADOI 2002)