Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177
Ipertensione in gravidanza
Gianluigi Pilu
[email protected]
Ipertensione in gravidanza
• 10% di tutte le gravidanze
• Causa maggiore di morte/
morbilità per madre e feto
• Peculiare specie umana
(primati)
Fattori di rischio per
ipertensione in gravidanza
• Fattori genetici
• Familiarità
• Precedenti ostetrici
• Fattori predisponenti all’ipertensione
• Malattie sistemiche, immunitarie, renali, obesità,
trombofilia, altre
• Fattori ostetrici
• Gemelli, mola vescicolare, idrope fetale
Classificazione ipertensione in
gravidanza
• Ipertensione cronica (pre-esistente)
• Ipertensione gestazionale non proteinurica
• Ipertensione gestazionale proteinurica (preeclampsia)
• Lieve
• Severa
• Eclampsia
Definizioni
• Ipertensione in gravidanza:
•
Sistolica > 140 mmHg, diastolica > 90 mmHg
• V tono di Korotkoff – scomparsa del suono
• almeno due misurazioni a distanza di 1-6 ore
• Proteinuria
•
•
Fisiologica proteinuria in gravidanza
patologica se: > 300 mg/24 ore oppure > 100 mg/L o ++ in due
esami indipendenti
• Edemi:
•
Non rilevanti per la diagnosi della malattia (80% delle gravide
ha edemi declivi improntabili, non facile la quantificazione)
Ipertensione in gravidanza:
categorie cliniche e definizioni
• Ipertensione cronica vs gestazionale: >
140/90 prima della gravidanza o prima di 20
settimane (eccezione per mola vescicolare)
senza proteinuria
• Pre-eclampsia: > 140/90 + proteinuria > 300
mg/24 ore
• Eclampsia: convulsioni
Il termine gestosi è stato
abbandonato
GESTOSI
E = edemi
P = proteinuria
H = ipertensione
Frequente e rapida evolutività
IPERTENSIONE CRONICA/
GESTAZIONALE NON PROTEINURICA
PRE-ECLAMPSIA LIEVE
PRE-ECLAMPSIA SEVERA
ECLAMPSIA
Eziologie proposte per la
pre-eclampsia
•
•
•
•
•
Predisposizione genetica
Fattori immunitari
Squilibrio trombossano/prostaciclina
Alterata invasione trofoblastica
Squilibrio sistema renina-angiotensinaaldosterone
Invasione
trofoblastica arterie
sottoplacentari
(spirali)
PRE-ECLAMPSIA
decidua
miometrio
Invasione
trofoblastica
arterie spirali
trofoblasto
Invasione
trofoblasto ridotta,
occlusione da
coaguli/ateromatosi
Invasione trofoblastica delle
arterie spirali
Pre-gravidanza
Gravidanza
•
•
•
•
Invasione trofoblastica delle
arterie sottoplacentari
Avviene in due ondate
La prima all’inizio della gravidanza
La seconda tra 14 e 16 setimane
La pre-eclampsia è probabilmente legata ad una
inadeguata seconda invasione
• (la seconda invasione è presente soltanto nella
specie umana e in alcuni primati)
Pre-eclampsia e parità
• Pre-eclampsia soprattutto nelle primigravide
• Rara nelle multipare con gravidanze precedenti
normali
• Non è una malattia delle primigravide ma
dipende dal partner
• Una multipara con un nuovo partner ha la
stessa probabilità di pre-eclampsia di una
primigravida
Fisiopatologia della pre-eclampsia
Higghins e Brenneccke, 1988
Suscettibilità genetica
Inadeguata invasione trofoblastica
Ischemia placentare
Danno alle cellule endoteliali
Vasocostrizione + attivazione piastrinica
Alterazioni dell’emostasi
Sindrome clinica pre-eclamptica
Pre-eclampsia: fisiopatologia
• Vasocostrizione generalizzata
• Lesioni vascolari periferiche
•
•
•
•
•
Reni
Fegato
Polmoni
Cervello
Letto utero-placentare
SINDROME MULTISISTEMICA
Pre-eclampsia
Fisiopatologia della
compromissione renale
• Vasocostrizione generalizzata
• Danno alla membrana glomerulare
(endoteliosi dei capillari glomerulari)
• Diminuzione della filtrazione glomerulare
(oliguria)
• Aumentata permeabilità alle proteine
(proteinuria)
Eziopatogenesi della
pre-eclampsia
• Ignota, molte ipotesi
• Una malattia di circoli viziosi
• Insufficiente invasione trofoblastica/ ipoplasia e
trombosi dei vasi sottoplacentari
• Diffusa vasocostrizione e danno glomerulare
dominano il quadro clinico materno, l’insufficienza
placentare quello fetale
• Vasocostrizione e proteinuria provocano un quadro
peculiare di ipertensione ipovolemica
Conseguenze catastrofiche
della ipertensione gestazionale
e pre-eclampsia in particolare
•
•
•
•
•
Emorragia cerebrale
Coagulopatia da consumo
Insufficienza renale
Edema polmonare
Distacco di placenta
Gestione clinica della ipertensione
gestazionale e pre-eclampsia in
particolare
• Le manifestazioni patologiche della malattia
possono al massimo essere
attenuate/ritardate dalla terapia medica
• Il momento cruciale resta la decisione sul
momento in cui espletare il parto (timing)
Il trattamento definitivo della
ipertensione gestazionale è
l’espletamento del parto
Rischio
materno
Rischio fetale
(prematurità)
Ipertensione in gravidanza:
categorie cliniche e definizioni
• Ipertensione cronica vs gestazionale: >
140/90 prima della gravidanza o prima di 20
settimane (eccezione per mola vescicolare)
senza proteinuria
• Pre-eclampsia: > 140/90 + proteinuria > 300
mg/24 ore
• Eclampsia: convulsioni
Pre-eclampsia
• Lieve
• Severa:
•
•
•
•
•
•
•
PA sis > 160 mmHg dia > 110 mmHg (2 misurazioni a
distanza di 1 ora)
Oliguria (< 500 ml/24 ore)
Proteinuria > 5 g/24 ore
Ipertransaminasemia
Cefalea, disturbi visivi, dolore epigastrico
Piastrinopenia < 100.000 /uL
Sindrome HELLP
“HELLP Syndrome”
• Hemolisys
• Iperbilirubinemia
• Aumento LDH
• ELevated liver enzymes
• Aumento delle transaminasi
• Low Platelets
• Piastrinopenia ( < 100.000 \nl)
HELLP Syndrome
• 2-12 % delle pre-eclamptiche
• Epigastralgia, dolore al quadrante addominale
superiore destro, vomito
• Insorge prima del parto (70%) e fino a 7 giorni dopo
(30%)
• Insorgenza subdola (ipertensione assente nel 20%
dei casi)
• If you have HELLP syndrome cry for help
Eclampsia
• Comparsa di convulsioni per ischemia
cerebrale in un quadro di pre-eclampsia
severa (75%) o moderata (25%).
• Si sviluppa:
• 25% prima del parto
• 50% durante il parto
• 25% dopo il parto
‘Timing’ del parto nelle gravidanze
con ipertensione gestazionale
•
•
•
•
•
Raggiunta la maturità fetale il parto va espletato (vaginale vs
taglio cesareo)
Stabilizzare la paziente prima, durante e nei giorni successivi al
parto
Prima della maturità fetale si può tentare, anche in funzione della
gravità del quadro materno, di proseguire la gravidanza
Dal momento che le complicazioni non sono sempre facilmente
prevedibili, esiste un margine di rischio
Pre-eclampsia nel secondo trimestre può giustificare una
interruzione volontaria di gravidanza
Pre-eclampsia severa/
eclampsia
Pre-eclampsia lieve
Ipertensione cronica/
gestazionale non proteinurica
Controllo delle pazienti con
ipertensione in gravidanza
• Ospedalizzazione vs controlli ambulatoriali
•
Ospedalizzare preferibilmente pre-eclampsia anche lieve,
sempre severa e HELLP
• Controlli materni
•
pre-eclampsia: PA > 4/giorno, bilancio idrico, esami
ematobiochimici frequenti
• Controlli fetali:
•
Crescita (ecografia) e benessere (ecografia, cardiotocografia)
• Valutare la opportunità di indurre la maturità fetale con
steroidi
Stabilizzare le pazienti ipertese a
ridosso del parto o in caso di
condotta d’attesa
•
•
•
•
Terapia anti-ipertensiva
Terapia anti-convulsivante
Terapia dell’attacco eclamptico
Terapia della HELLP syndrome
Terapia anti-ipertensiva in
gravidanza
• Indicata sa PA > 150/100, incerto il vantaggio
per valori inferiori
• Alcuni anti-ipertensivi sono controindicati in
gravidanza
• Diuretici (ipertensione ipovolemica)
• ACE-inibitori (associati a morte endouterina)
• Relativamente controindicati: beta-bloccanti
(ritardo di crescita, depressione neonatale)
Anti-ipertensivi comunemente
usati per il trattamento della
ipertensione in gravidanza
• Alfa-metilldopa (molto blando, lungo tempo
per raggiungere livello efficace)
• Calcio-antagonisti (nifedipina soprattutto)
• Clonidina (solo per via parenterale)
• Beta-bloccanti (labetalolo, sia parenterale che
orale)
Schema standard
• Ipertensione cronica/gestazionale non
proteinurica
• Alfa-metildopa, nifedipina
• Pre-eclampsia con ipertensione non severa
• Calcio-antagnisti, (labetalolo)
• Ipertensione severa (> 160/110)
• (nifedipina), labetalolo, clonidina
Terapia anti-convulsivante
• Le pazienti con pre-eclampsia severa hanno rischio
elevato di eclampsia (convulsioni secondarie a
ischemia/edema cerebrale)
• Il farmaco di scelta è il solfato di magnesio (potente
vasodilatatore) riduce il rischio del 50%
• Va somministrato con estrema cautela per gravi
possibili effetti collaterali (arresto respiratorio)
Schema di profilassi con MgSO4
della eclampsia materna
• carico: 4 gr/15 minuti
• Mantenimento: 1gr/ora
• Magnesiemia ogni 24 ore:
•
•
•
Range terapeutico 4-6mmol/L
Scomparsa riflessi patellari: 10 mmol/L
Livello tossico: 15 mmol/L
• Controllare riflessi patellari, magnesiemia, non
somministrare calcio-antagonisti
• Antidoto: calcio-gluconato
Terapia dell’attacco
eclamptico
•
•
•
•
Prevenire lesioni della lingua
Assicurare acceso endovenoso
Benzodiazepine e solfato di magnesio
Stabilizzata la paziente, procedere
all’espletamento del parto
Screening pre-eclampsia
• Anamnesi
• Misurazione PA e controllo esame urine
(1/mese) in gravidanza (pazienti con fattori di
rischio, nullipare e pazienti con nuovo
partner a rischio maggiore)
• ? Doppler arterie uterine nel secondo
trimestre
Doppler: analisi spettrale
Basse resistenze
diastole
Alte resistenze
diastole
Metodologia del Doppler
uterino: campionamento dei vasi
Velocimetria Doppler delle arterie
uterine nelle gravidanze normali e
con pre-eclampsia
Gravidanza normale
•bassa pulsatilità
Pre-eclampsia
•alta pulsatilità
•‘incisura’ all’inizio della
diastole
Screening della pre-eclampsia mediante
Doppler uterino?
• Onde normali riducono il rischio di pre-eclampsia/
restrizione di crescita fetale e escludono virtualmente
un caso ‘ grave’
• Onde anormali comportano un rischio aumentato di
pre-eclampsia/IUGR
• La combinazione con fattori biochimici aumenta la
capacità predittiva
• Un test di screening è improponibile in assenza di
prevenzione/terapia efficace
•
? farmaci antiaggreganti ?
Terapia e screening della
ipertensione in gravidanza
• Controllo PA ad ogni visita ostetrica
• Diagnosi e inquadramento
• Monitoraggio e scelta del momento per
l’espletamento del parto
• Stabilizzazione condizioni generali fino al postpartum (anti-ipertensivi, anti-convulsivanti, steroidi
per HELLP)
• ?Screening con Doppler delle arterie uterine