La qualità dell’assistenza
Lucia Farina
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La storia
General Hospital Massachuttes 1914
Codman, chirurgo americano, avvia un
approccio metodologico, basato su principi
teorici, per valutare e migliorare la qualità
delle prestazioni sanitarie
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Codman 1914
Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali , se
vogliono essere sicuri di migliorare, devono:
Analizzare i loro risultati per accertare punti di forza
e punti di debolezza
Confrontare i loro risultati con quelli di altri ospedali
Trattare solo i casi per i quali siano in grado di fare
un buon lavoro
Assegnare i casi ai medici sulla base di criteri
migliori dell’anzianità o delle convenienze del
momento
Discutere non solo sui loro successi ma anche sui
loro errori
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Implementazione e sviluppo della qualità
cinque fasi storiche
Prima fase – individuale: approccio individuale o di piccoli
gruppi ma non di sistema; anni 60 in America, anni 80 in
Europa
Seconda fase – professionale: approccio metodologico ai
problemi considerati critici su cui intervenire con azioni
correttive ; vede il coinvolgimento di società scientifiche e
di associazioni professionali (medici , infermieri…)
Terza fase – burocratica-legislativa: si sviluppa in America
negli anni 75/85 ed in Europa negli anni 90.Il legislatore
decreta leggi per la qualità
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Cinque fasi storiche
Quarta fase – industriale: (TQM) approccio sistemico
e totale nelle organizzazioni; la valutazione, ed il
miglioramento della qualità, deve essere continua
(Continuos Quality Improvement) e coinvolgere tutti i
processi aziendali. Si sviluppa in America negli anni
80 ed in Europa negli anni 90
Quinta fase – tecnologica-informatica: si sviluppa
negli anni 90; è l’epoca di internet e della
globalizzazione. (benchmarking)
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Molte sono state le definizioni di qualità
“Il rapporto tra i miglioramenti di salute
ottenuti e i miglioramenti massimi
raggiungibili sulla base delle conoscenze
più avanzate e delle risorse disponibili”

(Donabedian,1990)

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Definizione di qualità
“Un insieme di caratteristiche o proprietà
relative a una entità (un prodotto, un
processo, un sistema, un servizio, una
organizzazione, un professionista) che
conferiscono ad essa la capacità di
soddisfare esigenze/ requisiti espresse od
implicite” (ISO 9000:2000)
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Le tre dimensioni della qualità
Qualità percepita
Qualità Tecnica
Qualità Organizzativa
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In Italia
Negli ultimi anni provvedimenti
legislativi che promuovono sistemi di
qualità
Introduzione di strumenti utili per
ogni tipo di organizzazione orientati
alla qualità
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DLgs n. 229/99 razionalizzazione del
SSN………..
Stabilisce che il PSN Indica:
“ le linee guida ed i relativi percorsi
diagnostico – terapeutici allo scopo di
favorire, all’interno di ciascuna struttura
sanitaria, lo sviluppo di modalità
sistematiche di revisione e valutazione
della pratica clinica e assistenziale e di
assicurare l’applicazione dei livelli
essenziali di assistenza”
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GLI STRUMENTI ORGANIZZATIVI VOLTI
ALLA QUALITA’
 Gestione orientata alla valutazione dei risultati
conseguiti ( Controllo di Gestione)
 Sensibilità ed attenzione alla soddisfazione del
cliente ( Carta dei Servizi )
 Definizione di un sistema di indicatori di struttura,
di processo e di risultato
 Elaborazione di linee guida, protocolli / procedure
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PRESUPPOSTI ORGANIZZATIVI PER LA
QUALITA’
Attivare progetti specifici di VRQ o MCQ
Attivare sistemi premianti per VRQ
Partecipazione a programmi di
accreditamento / certificazione
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PER
FARE LE COSE GIUSTE
FARE BENE LE COSE GIUSTE
FARE BENE LE COSE GIUSTE AL MINOR
COSTO POSSIBILE
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la Qualità dell’Assistenza
Infermieristica
1) Per garantire la sostenibilità del Sistema Sanitario
•
cioè il contenimento e la razionalizzazione della spesa
pubblica, assicurando compatibilità tra le risorse,
necessariamente limitate, e la domanda,
potenzialmente infinita
2) Per migliorare continuamente il livello delle
prestazioni infermieristiche
•
attraverso un recupero della efficienza ed una verifica
dell’appropriatezza della assistenza erogata,cioè della
coerenza tra i risultati ottenuti e le risorse impiegate
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3) Per garantire il diritto del cittadino
•
Rendendolo consapevole del diritto che ha di una
“buona qualità” nelle prestazioni sanitarie
4) Per valorizzare la propria professionalità
•
attraverso la misura, la verifica, la revisione
sistematica ed il confronto dei risultati ottenuti, nella
pratica, con quelli attesi
5) Per affermare autonomia e responsabilità
Cultura della Qualità
vuol dire
Cultura della Professionalità
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Aree in cui investire con progetti di
riorganizzazione del lavoro
- 1 - modelli organizzativi
centrati sui bisogni del cliente/utente (umanizzazione e
personalizzazione dei servizi): può favorire un innalzamento
delle qualità della prestazioni assistenziali, come
conseguenza di una maggiore conoscenza degli specifici
bisogni dei clienti/utenti e dà la possibilità di pianificare
un’ assistenza individualizzata (diagnosi infermieristica)
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- 2 - sistemi informativi
La cartella infermieristica
l protocolli: documenti scritti, concordati, che traducono le
conoscenze scientifiche in indicazioni vincolanti i comportamenti
professionali da adottare
le linee guida:raccomandazioni prodotte attraverso un processo
sistematico di revisione della letteratura , finalizzate a garantire
l’applicazione dei principi di efficacia ed appropriatezza nella erogazione
delle prestazioni. in specifiche circostanze cliniche
le evidenze scientifiche: assistenza al singolo paziente
definita sulla base delle migliori integrazioni possibili tra
prove di efficacia, esperienza clinica degli operatori e
preferenze del paziente stesso
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- 3 - Formazione
Ruolo fondamentale in ogni ambito professionale
ECM , dall’1.1.02 disposta per tutte le categorie professionali
sanitarie.
• è diretta a fornire sanitari gli elementi di conoscenza
necessari a mantenersi professionalmente aggiornati e
competenti, in un campo in continua evoluzione scientifica e
tecnologica
• Molta importanza deve essere rivolta all’ attuazione di
programmi di alfabetizzazione informatica promuovendo la
informatizzazione dei processi. E’ in fase di ulteriore sviluppo
la formazione telematica (formazione a distanza), per mezzo
di tecnologie satellitari, applicate all’e-learning
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- 4 - Prestazioni alberghiere
Il comfort alberghiero rappresenta spesso l’ambito di
maggiore insoddisfazione per il cliente/utente
ospedalizzato.
Aree fondamentali sono:
a. accoglienza
b. locali e arredo
c. pulizia e igiene ambientale
d. alimentazione
e. relazioni con il paziente
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LA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA
INFERMIERISTICA (VQAI)
si sviluppa attraverso tre fasi
distinte:
la progettazione
la verifica
il cambiamento
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Il processo di qualità può interessare:
 le risorse : si fa riferimento agli aspetti strutturali, cioè
alle risorse materiali disponibili (personale
attrezzature,edifici, etc.) ed alle modalità organizzative
necessarie per il funzionamento del servizio
 i processi :si definiscono le prestazioni assistenziali, la
loro tempestività ed appropriatezza in merito alle
decisioni di intervento, al livello di effettuazione ed
all’uso delle risorse
 i risultati : si considera l’esito, cioè il risultato del
processo assistenziale
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Cosa
considerare
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Efficacia attesa (efficacy)
la capacità/probabilità di un intervento di
modificare in modo favorevole le condizioni di
salute delle persone , quando esso venga
applicato in condizioni ottimali ;
corrisponde al migliore risultato possibile in
relazione alle conoscenze scientifiche e alle
tecnologie disponibili.
Efficacia pratica (effectiveness)
sono i risultati ottenuti (espressi in termini di
salute) dall’applicazione di routine dell’intervento,
in un preciso contesto operativo ; miglioramento
ottenuto con le cure effettivamente erogate
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Competenza tecnica
è il livello di applicazione delle conoscenze
scientifiche, delle abilità professionali e delle
tecnologie disponibili
Sicurezza
Livello di assistenza infermieristica erogata che
pone la persona al riparo da possibili rischi (clinical
risk management)
Livello di organizzazione che mette gli operatori al
riparo da possibili rischi personali o dal produrre
danni (mancata definizione delle responsabilità,
superficiale inserimento dei nuovi assunti, flussi
informativi inefficaci, )
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Accettabilità
è il grado di accettazione, ed
apprezzamento del servizio ricevuto, da
parte dell’utente
Efficienza
capacità di raggiungere i risultati attesi
con il minor impiego di risorse possibili
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Adeguatezza, accessibilità
è la capacità di assicurare le cure
appropriate a tutti coloro che ne hanno
reale necessità, in modo che l’assistenza
sanitaria risulti equamente distribuita tra
tutta la popolazione servita
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APPROPRIATEZZA
Clinica: è appropriata una procedura diagnostico terapeutica se produce risultati coerenti e
corrispondenti a standard clinici scientificamente
riconosciuti validi
Organizzativa: Si riferisce al processo diagnostico
assistenziale e misura la competenza gestionale
organizzativa
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Tempestività
Tempo intercorso tra la
richiesta di aiuto e il
momento in cui viene
erogata la prestazione
infermieristica
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Umanizzazione
Livello di rispetto delle
caratteristiche individuali di
natura biofisiologica,
psicologica e socio-culturale.
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Il Processo di verifica del percorso di qualità
Identificare le priorità
Rappresenta l’identificazione dell’oggetto/procedura da
sottoporre a verifica di qualità.
E’ quindi una caratteristica osservabile e misurabile, non più
generica ma riferita ad un numero di aree selezionate e
prioritarie:
- scarsa qualità di una prestazione fornita
- frequenza di una disfunzione
- gravità di una situazione
- aree di spreco e costi elevati di una prestazione
- evidenza di anomalie
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DEFINIRE:
Indicatori: lo strumento utilizzato per misurare l’oggetto
dell’osservazione, inerente caratteristiche qualitative (paragonabili)
o quantitative (misurabili).
Standard di riferimento: valore soglia con riferimento al quale
una determinata situazione si ritiene adeguata e viene riconosciuta
in una norma
Criterio: variabile che permette di giudicare la qualità di una
prestazione o di un trattamento
Esempio: indicatore (infezioni vescicali da catetere) valore standard
(inferiore al 2%) criterio ( adozione di protocolli)
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Indicatori di struttura
Identificano i requisiti che devono essere presenti per
rendere la struttura idonea per assistere i pazienti. Per
struttura comunque non si intende la mera struttura
edilizia, ma anche le risorse materiali, tecnologie e
umane (personale);
può apparire teoricamente semplice, essendo agevole
la verifica circa la presenza o assenza dei requisiti
previsti dalla norma (Standard: Requisiti Minimi
Organizzativi)
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Alcuni indicatori di struttura
numero di letti in una stanza
numero di bagni rispetto ai posti – letto
tipologia di apparecchiature presenti
numero e qualifica del personale
presenza di spondine
presenza di cartella infermieristica
sistema di sicurezza antincendio funzionanti
disponibilità di carrelli rianimatori in reparto
numero di materassi antidecubito
presenza di protocolli assistenziali scritti
rapporto numero personale / pazienti
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-1- Autovalutazione
Esperienza A.O. Monaldi
Ambienti
(Campo di analisi)
Degenza
Servizi
Valutazione
Criteri
Standard
(Elementi analizzati)
(Fonti di riferimento)
Mq e Mc / p.l.
Ricambi aria/ora
N/tipo/W.C.
Vuotatoi … … …
Scarto tra
realtà
Requisiti minimi
strutturali e testi di
igiene e tecnica
ospedaliera/linee
guida nazionali ed
internazionali
Norma/linee
guida
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- 2 - AUTOVALUTAZIONE
Personale
Degenza
24 PL +
5 Sub. Int.
RCCH 12 PL
Criteri
(Elementi analizzati)
Organico
Infermieri/PL
Degenza CCH
Organico UOS
Valutazione
Scarto tra
realtà
Standard
(Fonti di riferimento)
DM 13.09.88
Indice occupazione
PL
Rilevazione carichi
di lavoro
Requisiti minime
organizzativi
Norma/linee
guida
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- 3 - Autovalutazione
Criteri
Standard
attrezzature
e
tecnologie
Numero
Tipo
Efficienza della
dotazione di
reparto
Testi di igiene e
tecnica ospedaliere
Revisione critica
della letteratura
esistente in materia
Valutazione
Scarto tra
realtà
Norma/linee
guida
Attrezzature
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Indicatori di processo
Per processo si indente una sequenza strutturata di attività
finalizzata a produrre un risultato (prodotto, servizio, etc)
ed a soddisfare il bisogno del cliente finale.
In un processo diagnostico terapeutico e/o chirurgico le
attività che concorrono a definirlo sono molto diversificate
( accettazione, anamnesi, visita medica, attività
strumentale, gestione farmaci, igiene ambientale, attività
chirurgica, etc.) e svolte da moltissime funzioni aziendali
( divisioni, laboratorio, radiologia, farmacia etc)
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Alcuni indicatori di processo
modalità di pulizia del cavo orale
modalità di esecuzione del cateterismo vescicale
somministrazione di farmaci antidolorifici
tipologia raccolta dati cartella infermieristica
modalità informazione pazienti
modalità prevenzione cadute
abilità del personale di rianimare i pazienti
modalità di medicazione piaghe da decubito
conoscenze del personale sulle lesioni da
decubito
modificazioni della postura dei pazienti
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- 4 - Autovalutazione
Processo
Criteri
(Campo di analisi)
(Elementi analizzati)
Descrizione
del processo
diagnostico
terapeutico
assistenziale
Valutazione
Tutte le
procedure
diagnosticoterapeutiche di
routine nella
UOC
Scarto tra
realtà
Standard
Opinioni degli
esperti/letteratura
nazionale ed
internazionale/linee
guida nazionali ed
internazionali
Norma/linee
guida
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Il Percorso del Paziente
quale strumento di analisi e miglioramento della qualità
Start
Prenotazione
CUP
ACCETT.
Visita
Medica
Ticket
662
Prenotazione
662
Interv
.
Chirur
?
END
40
Il Percorso del Paziente
quale strumento di analisi e miglioramento della qualità
II G
Accett.
Reparto
Cartella clinica – Scheda
Inf. Registraz. .Paziente
Ass..Letto Richiesta Vitto
Informazioni su organizz.
ed ospedale
Visita
Medica
ed Inf.
Si può
Opera
re?
Consenso
Informato
Chir./ane
st.
Controllo
Clinico
Inf.
(ore
12.00)
Controllo
Clinico
Inf.
(ore
18.00)
Consegna vitto
END
Terapia
Consegna vitto
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Il Percorso del Paziente
quale strumento di analisi e miglioramento della qualità
III G
Controllo
Clinico Inf
Consegna vitto
Terapia
Monitoraggio parametri vitali
Controllo
medanest
Controllo
Clinico Inf
(ore
12.00)
Preparaz.
Preoperatoria
Consegna vitto
Preparazione Fisica: digiuno , doccia disinfettante,
Tricotomia
Preparazione Psicologia: informazioni/ educazione/
supporto
Attività Ammin/ve: preparazione documentazione
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3*
Eventuale Nuovo percorso
di riferimento
4
Percorso
di riferimento
3* Miglioramento a “salti”
Nuovo
GAP
GAP
•Nuove scoperte scientifiche;
•Nuovi farmaci
•Nuove tecnologie
•Nuove tecniche
•Ecc.
2
1
Percorso
effettivo
Miglioramento Continuo
Ciclo PDCA
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analizzare le criticità del percorso effettivo
monitorato
Progettare interventi di miglioramento
della qualità
Progettare un percorso di riferimento che
sia il migliore possibile in relazione alle
conoscenze scientifiche ed alle risorse
disponibili
Attuare e monitorare il percorso di
riferimento
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Indicatori di esito
Il risultato del processo è rappresentato dal
servizio o prodotto reso (output).
La valutazione del risultato misura in pratica
quello che succede o non succede al paziente in
seguito ad un intervento o ,complessivamente,
alle cure prestate.
Si definisce outcame il cambiamento prodotto
sulle condizioni di salute. La valutazione
dell’esito è il modo più efficace per definire la
qualità di un intervento, poiché riconduce il
giudizio di qualità ai risultati dell’intervento
stesso.
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Alcuni indicatori di esito
numero di pazienti caduti dal letto
numero di pazienti con lesioni da decubito
numero di pazienti disidratati in una casa di
riposo
numero di nuovi ricoveri non programmati in
pazienti dimessi
numero di errori di somministrazione dei farmaci
numero di infezioni delle vie urinarie
numero di complicanze post-chirurgiche
numero di infezioni nosocomiali
raccolta dati valutazione costi
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Soddisfazione dei pazienti
Qualità percepita
Un importante aspetto della qualità delle prestazioni
sanitarie attiene alla soddisfazione dei pazienti, ossia al
complesso di quei fattori che influiscono sulle percezioni
dei fruitori (qualità percepita)
L’ evoluzione sociale, culturale ed economica nei paesi
maggiormente sviluppati ha fatto sì che la tutela della
salute fosse considerata un diritto del soggetto ed ha
comportato attese e comportamenti per cui il cittadino
richiede livelli di tempestività, accettabilità e qualità
sempre più elevati (customer satisfaction)
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La soddisfazione professionale
MOTIVAZIONE
Il grado di soddisfazione degli infermieri è
strettamente collegato al concetto di qualità.
Una generale atmosfera di motivazione e di
gratificazione porterà questi ultimi a svolgere
la propria professione ad elevatissimi livelli
Monitorare il livello di soddisfazione del
personale consente di ottenere un importante
criterio di giudizio su aspetti e funzioni della
organizzazione ospedaliera
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Attività correttive sugli ambienti
•
•
•
•
Ristrutturazione e realizzazione nuovi ambienti
Degenze
Stanze di degenza con 2 PL e servizio igienico interno
Ricambi di aria/ora appropriati
Ambienti di lavoro dimensionati alla mole e
complessità delle attività
Area Critica
Adeguamento dell’ambiente con aria climatizzata e
numero ricambi aria/ora adeguati
……..(fondi per l’adeguamento delle Strutture Ospedaliere ex art. 20)
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Anno 2004
Attivazione nuovo complesso di area
critica
Attivazione reparto di intramoenia
Attivazione D.H. Oncologico
Attivazione D.H. Medicina
Infettivologica
2005 attivazione Day Surgery
centralizzato
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Attività correttive sugli organici
 Adeguamento degli organici di personale rispetto ai
carichi di lavoro
 La UOC, pur non essendo presente il Pronto Soccorso
in Azienda, è centro di riferimento regionale per le
emergenze Card. E Cardioch..
I parametri di valutazione previsti dalla norma, il tasso
di utilizzo PL, degenza media, indice di turnover,
superano i valori previsti dalla norma e pertanto, nella
dotazione organica di personale infermieristico, è stato
adottato come standard il DM 13/9/88
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Attività correttive sulle attrezzature
• Revisione del parco tecnologico e delle
attrezzature sanitarie
• Sostituzione di attrezzature ritenute non più
adeguate alla diagnostica ed alla cura
• Stipula di un contratto di monitoraggio e
manutenzione delle attrezzature con società
specializzata
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Attività formative
FORMAZIONE
• Corso di formazione per personale medico “Corso
Ippocrate” Università Bocconi di Milano (efficienza)
• Corso di Formazione sull’elaborazione di linee guida
diagnostico terapeutiche per personale medico: Consulenti
Prof. Gardini e Prof Grillo Istituto Mario Negri di Milano
(efficacia-appropriatezza clinica)
• Corso Management per Infermieri ( Università Luiss
Roma)
• Corso per infermieri sulla Qualità dell’Assistenza
• Corso per personale infermieristico organizzato
dall’Ufficio Formazione per linee guida assistenziali
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Attività formative
corsi di formazione e di aggiornamento per
specifiche procedure e per i percorsi
diagnostici terapeutici relativi a specifiche
patologie, sono stati tenuti con frequenza
annuale ad opera dell’Ufficio Formazione
Aziendale;
simposi mensili sono tenuti dall’Ufficio
Formazione con la collaborazione della UOC
di Cardiochirurgia e Cardiologia SUN
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Attività correttive sul Processo
Linee Guida e protocolli elaborati:
• Il trattamento diagnostico terapeutico dell’angina instabile
•
Il trattamento della cardiopatia ischemica acuta
• BPCO
• Cancro del polmone
• Protocolli di assistenza infermieristaca per la gestione del
paziente con cancro del polmone
• Protocolli Infermieristici per la gestione del paziente con
scompenso cardiaco
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Processi di valutazione attuati
nell’anno 2004
• PRUO: è stata valutata l’appropriatezza
organizzativa attraverso l’analisi delle
procedure di ricovero e cura per i
ricoveri effettuati nel mese campione:
marzo 2003
• PDP: è stata valutata l’appropriatezza
clinica ed organizzativa per
quattro procedure di day surgery
quattro procedure di urologia
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Formazione 2004
Corso di formazione sulla
documentazione infermieristica 2004
Inserimento della cartella
infermieristica 2005
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