PATOLOGIA APPENDICOLARE/PELVICA E
SINDROME DOLOROSA ADDOMINALE
Luigi Francesco Ciardo
Unità Operativa di Chirurgia U.L.S.S. N. 7
Ospedale di Vittorio Veneto
Evoluzione della Chirurgia Mini-invasiva:
la Day Surgery
Vittorio Veneto, 31 Marzo 2006
Patologia appendicolare/pelvica e
sindrome dolorosa addominale
DALLA LETTERATURA
Cause di dolore addominale cronico o ricorrente
aspecifico in fossa iliaca destra (>>giovani donne)
Più frequenti:
•Patologie appendicolari
•Patologie ginecologiche (cisti ovariche, annessiti, endometriosi)
•Patologia aderenziale
•Nessuna patologia organica
Patologia appendicolare/pelvica e
sindrome dolorosa addominale
Meno frequenti:
• Crohn
• Diverticolo di Meckel
• Patologie erniarie
• Lassità del fornice vaginale posteriore e dei legamenti
posteriori dell’utero causanti un’eccessiva trazione sulle
radici nervose T12-L1 del parasimpatico
(Petros, Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996)
Patologia appendicolare/pelvica e
sindrome dolorosa addominale
Indicazioni all’appendicectomia laparoscopica
unanimemente accettate in letteratura:
• Donne in età fertile
• Dubbio diagnostico (dolore cronico o ricorrente
in fossa iliaca destra)
• Pazienti obesi
• Peritoniti appendicolari
• Altra possibile patologia addominale trattabile
con approccio mini-invasivo
Patologia appendicolare/pelvica e
sindrome dolorosa addominale
Videolaparoscopia per patologia appendicolare:
•
•
•
•
•
•
Specificità: 96-98%
Sensibilità: 95-98%
Efficacia nel trattare il problema: 85-98%
Complicanze postoperatorie: 2-5% (>>ascessi addominali)
Tasso di conversione: 1-5%
Possibilità di eseguire l’intervento in Day Surgery: 64-75% (casi
non selezionati) fino al 99-100% (casi selezionati)
• Cause principali di fallimento della procedura in Day Surgery:
– presenza di appendicite complicata da gangrena-perforazione
– Scarso controllo del dolore postoperatorio
Patologia appendicolare/pelvica e
sindrome dolorosa addominale
La stragrande maggioranza di pazienti con dolore
cronico in fossa iliaca destra cui viene asportata
l’appendice apparentemente normale hanno comunque
appendici patologiche al successivo esame istologico
(es. flogosi acuta appendicolare, iperplasia linfoide,
iperplasia mucosa, coproliti, parassitosi) ed ottengono
beneficio clinico dopo l’appendicectomia
(Panchalingham - J Laparoendosc Adv Surg Tech 2005)
Patologia appendicolare/pelvica e
sindrome dolorosa addominale
Videolaparoscopia per dolore addominale
non specifico in fossa iliaca destra:
•
•
•
•
•
•
•
•
Efficacia diagnostica: 76-98%
Efficacia terapeutica: 73-90%
Tasso di conversione: 0-20%
Complicanze postoperatorie: 0-9%
Risoluzione del dolore a breve termine: 73-90%
Risoluzione del dolore a lungo termine: 60-77%
Possibilità di eseguire l’intervento in Day Surgery: 76-90%
Causa principale di fallimento della procedura in Day
Surgery: scarso controllo del dolore postoperatorio
Patologia appendicolare/pelvica e
sindrome dolorosa addominale
Criteri di inclusione per procedura chirurgica
videolaparoscopica in Day Surgery
Preoperatori
•
•
•
•
Peso corporeo < 80 Kg
Pressione arteriosa <140/90 mmHg
Vicinanza al Centro di Cura (< 1 ora d’automobile)
Assenza di rilevanti patologie concomitanti (in particolare
diabete, cardiopatia, asma bronchiale): ASA I-II
• Adeguata situazione domiciliare (presenza di congiunti e
di telefono)
• Compliance del paziente
Patologia appendicolare/pelvica e
sindrome dolorosa addominale
Criteri di inclusione per procedura chirurgica
videolaparoscopica in Day Surgery
Postoperatori
• Assenza di appendicite complicata da gangrena,
perforazione con peritonite diffusa (possibili fattori
predittivi la presenza al momento del ricovero di febbre
> 39°C ed obiettivi segni di peritonismo)
• Durata dell’anestesia generale e sua profondità
(influenza sul vomito postoperatorio)
• Adeguata capacità gestionale del dolore
postoperatorio
Patologia appendicolare/pelvica e
sindrome dolorosa addominale
Criteri di inclusione per procedura chirurgica
videolaparoscopica in Day Surgery
Relativi o dibattuti
• Bambini di età inferiore a 13 anni
• Pazienti ASA III con malattia clinicamente stabile
• Appendiciti gangrenose o perforate non complicate da
peritonite diffusa
Patologia appendicolare/pelvica e
sindrome dolorosa addominale
NOSTRA ESPERIENZA: 1/1/2000 - 31/12/2005
Totale interventi in laparoscopia 2169
424 pazienti
sottoposti a videolaparoscopia per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale
aspecifico in fossa iliaca destra
(20% dell’attività laparoscopica globale)
424 pazienti
sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
PRINCIPALI DIAGNOSI DEFINITIVE
N°
%
APPENDICITE ACUTA SENZA PERITONITE, PERFORAZIONE O GANGRENA
193
45,5
68
16,0
49
11,6
APPENDICITE ACUTA CON PERITONITE GENERALIZZATA
28
6,6
ADERENZE PELVICHE PERITONEALI
24
5,7
CISTI OVARICA E/O CORPO LUTEO EMORRAGICO
24
5,7
SALPINGITE E OVARITE ACUTA, PID
15
3,5
9
2,1
APPENDICITE ACUTA CON ASCESSO APPENDICOLARE E PERITONITE
LOCALIZZATA
ALTRE FORME DI APPENDICITE: APPENDICOPATIA CRONICA,
RICORRENTE, SUBACUTA
NESSUNA PATOLOGIA - APPENDICE NORMALE
424 pazienti
sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
ALTRE DIAGNOSI DEFINITIVE
N°
%
3
0,7
ENDOMETRIOSI DEL PERITONEO PELVICO
3
0,7
DIVERTICOLO DI MECKEL CON DIVERTICOLITE O EMORRAGIA
3
0,7
TORSIONE DI FLANGIA OMENTALE O APPENDICE EPIPLOICA
2
0,5
ULCERA DUODENALE PERFORATA
1
0,2
TUMORI DELL' APPENDICE
1
0,2
DIVERTICOLITE DEL COLON DESTRO
1
0,2
CALCOLOSI DELLA COLECISTI CON COLECISTITE
424 pazienti
sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
Pazienti ricoverati in regime ordinario per appendicite/dolore
addominale aspecifico in fossa iliaca destra: 383 (340 in urgenza)
Pazienti ricoverati in Day Surgery per appendicopatia/dolore
addominale cronico aspecifico in fossa iliaca destra: 41 *
* Interventi eseguiti in deroga alle disposizioni regionali dal momento che la
regione Veneto nell’elenco degli interventi chirurgici effettuabili in regime di Day
Surgery (DGR 5272/98 modificata dalla DGR 1887/99) non prevede procedure
effettuabili in laparoscopia ad eccezione della sola diagnostica
424 pazienti
sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
Età media dei pazienti
Globale
Maschi
198 pazienti
Femmine
226 pazienti
media
minima
massima
29
5
88
30
8
78
28
5
88
424 pazienti
sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
Principale intervento eseguito
TIPO
NUMERO
APPENDICECTOMIA
339
INTERVENTI PER
PATOLOGIA
GINECOLOGICA
42
LISI ADERENZIALE
33
ALTRI
10
424 pazienti
sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
Tempi medi (giorni) di degenza
Tempo di
degenza medio
globale
3,12
Tempo di degenza
Tempo di
Tempo di
postoperatorio
degenza
degenza
medio
postoperatorio
postoperatorio
medio globale ricovero ordinario ricovero urgente
2,74
2,71
2,83
424 pazienti
sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
Tempo di degenza (giorni) postoperatorio
medio per categorie di patologia
Appendiciti complicate
3,87
Appendiciti non complicate
2,29
Patologie non appendicolari
2,48
424 pazienti
sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
•Pazienti ricoverati in Day Surgery per appendicopatia/dolore
addominale cronico aspecifico in fossa iliaca destra: 41
(29 appendiciti non complicate, 4 appendiciti croniche, 4 patologie
ginecologiche, 3 reperti normali, 1 patologia aderenziale)
•Pazienti dimessi nelle 24 ore successive all’intervento
(OneDaySurgery): 33
•Conversioni a ricovero ordinario: 8
(2 per dolore persistente, 6 per cause non mediche)
424 pazienti
sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
Cause di non dimissione nelle 24 ore successive all’intervento
Febbre
Dolore
persistente
Incompleta
restitutio ad
integrum
Cause non
prettamente
mediche
Appendiciti
complicate
PID
+
+
+
Non
valutabile
Appendiciti
non complicate
-
-
-
+
+
Altra patologia
non flogistica
Pazienti dimissibili nelle 24 ore successive all’intervento
162 (appendiciti non complicate e altra patologia non infiammatoria)
424 pazienti
sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
162 pazienti dimissibili nelle 24 ore successive all’intervento
CASISTICA
• appendicite non complicata: 126
• patologie ginecologiche: 23
• patologie aderenziale: 12
• nessuna patologia: 1
Importanza del controllo del dolore
postoperatorio
•Il dolore delle prime 24 ore postoperatorie è la causa di maggior
ritardo nella dimissione dei pazienti operati in laparoscopia e della
relativa reospedalizzazione
Mc Grath, Can J Anaesth 2004
•Incompleta o nulla informazione riguardo all’autosomministrazione
dei farmaci da usare per il trattamento del dolore postoperatorio dopo
procedura in Day Surgery principale causa di fallimento della
procedura stessa
Watt-Watson, J Nurs Manag 2004
424 pazienti
sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
E’ possibile sulla base dei dati del paziente al
momento del ricovero indirizzarlo verso la
procedura in Day Surgery?
Sì, se:
•Mancanza di febbre > 39°C
•Mancanza di segni obbiettivi di peritonite
•Caratteristiche psicologiche del paziente
La leucocitosi all’ingresso non influenza la decisione
424 pazienti
sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
E’ possibile sulla base dell’intervento eseguito e
dell’andamento dell’immediato decorso postoperatorio
prevedere una dimissione entro le 24 ore?
Sì, se:
•Assenza di appendicite complicata da gangrena,
perforazione e/o peritonite diffusa
•Mancanza di febbre
•Mancanza di obbiettivi residui segni di peritonite
•Assenza di vomito e/o dolore non gestibile dal paziente
•Motivazione del paziente
61 pazienti sottoposti (1/1/2000-31/12/2005) a
LAPAROTOMIA per patologia appendicolare/pelvica e
dolore addominale in fossa iliaca destra
DIAGNOSI DEFINITIVA
N°
%
37
60,7
8
13,1
APPENDICITE ACUTA CON PERITONITE GENERALIZZATA
5
8,2
ALTRE FORME DI APPENDICITE: APPENDICOPATIA
CRONICA, RICORRENTE, SUBACUTA
4
6,6
SALPINGITE E OVARITE ACUTA, PID
4
6,6
TUMORI DEL COLON
2
3,3
NESSUNA PATOLOGIA - APPENDICE NORMALE
1
1,6
APPENDICITE ACUTA SENZA PERITONITE, PERFORAZIONE
O GANGRENA
APPENDICITE ACUTA CON ASCESSO E/O GANGRENA E
PERITONITE LOCALIZZATA
61 pazienti
sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
Età media dei pazienti
Globale
Maschi
39 pazienti
Femmine
22 pazienti
media
minima
massima
36
7
93
34
7
88
39
8
93
61 pazienti
sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
Principale intervento eseguito
TIPO
NUMERO
APPENDICECTOMIA
57
INTERVENTI PER
PATOLOGIA
GINECOLOGICA
4
61 pazienti
sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
Tempo di degenza (giorni) postoperatorio
medio globale e per categorie di patologia
Globale
3,74
Appendiciti complicate
6,47
Appendiciti non complicate
3,43
Patologie non appendicolari
3,75
61 pazienti
sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
Pazienti ricoverati in Day Surgery: 0
Pazienti dimessi nelle 24 ore successive
all’intervento chirurgico: 0
61 pazienti
sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
Cause di non dimissione dopo le 24 ore successive
all’intervento chirurgico
Febbre
Appendiciti
complicate
PID
Appendiciti non
complicate
Altra patologia
+
-
Dolore
persistente
+
+
+
Incompleta
restitutio ad
integrum
Cause non
prettamente
mediche
+
Non
valutabile
+
+
Non
valutabile
Non
valutabile
Nessun paziente dimissibile nelle 24 ore successive all’intervento chirurgico
424 pazienti
sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
TIPO
N°
TRATTAMENTO
ASCESSO PERITONEALE
6
3 DRENAGGI LAPAROSCOPICI
2 DRENAGGI LAPAROTOMICI
1 DRENAGGIO PERCUTANEO
LESIONE IATROGENA DA
VERRESS
1
LAPAROTOMIA
1
PLASTICA
OCCLUSIONE
INTESTINALE
2
MEDICO
EMOPERITONEO DA
TROCAR
2
LAPAROTOMIA
ERNIA INCISIONALE
TOTALE
12
61 pazienti
sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
TIPO
N°
TRATTAMENTO
ASCESSO
PERITONEALE
1
DRENAGGIO
PERCUTANEO
OCCLUSIONE
INTESTINALE
1
MEDICO
ERNIA
INCISIONALE
1
PLASTICA
PERITONITE
PERSISTENTE
1
MEDICO
SUPPURAZIONE
FERITA
LAPAROTOMICA
10
TOTALE
14
DRENAGGIO E
MEDICAZIONI
424 pazienti
sottoposti a VIDEOLAPAROSCOPIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
RIOSPEDALIZZAZIONI
N° RICOVERI
N° PAZIENTI
TRATTAMENTO
TEMPO DI
DEGENZA
MEDIO
1
1
LAPAROSCOPIA
2 gg
LEIOMIOMA
UTERINO
2
1
LAPAROTOMIA
6 gg
DOLORE
ADDOMINALE
PERSISTENTE
7
6
MEDICO
3 gg
TOTALE
10
8
CAUSA
ENDOMETRIOSI
61 pazienti
sottoposti a LAPAROTOMIA per patologia
appendicolare/pelvica e dolore addominale in fossa iliaca destra
RIOSPEDALIZZAZIONI
CAUSA
N° RICOVERI
N° PAZIENTI
TRATTAMENTO
TEMPO DI
DEGENZA
MEDIO
OCCLUSIONE
INTESTINALE
1
1
MEDICO
2
INFEZIONE
RESPIRATORIA
ACUTA
1
1
MEDICO
9
DOLORE
ADDOMINALE
PERSISTENTE
1
1
MEDICO
9
TOTALE
3
3
LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIA
TEMPO MEDIO
(GIORNI) DI DEGENZA
POSTOPERATORIA
COMPLICANZE
POSTOPERATORIE
RIOSPEDALIZZAZIONI
LAPAROSCOPIA
424 PAZIENTI
LAPAROTOMIA
61 PAZIENTI
2,74
3,74
12
(2,8%)
14
(22,9%)
(0 infezioni di ferita)
(10 infezioni di ferita)
10
(2,4%)
3
(4,9%)
LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIA
Tempi di degenza (giorni) postoperatori
medi per categorie di patologia
Laparoscopia
Laparotomia
Appendiciti
complicate
3,87
Appendiciti
complicate
6,47
Appendiciti non
complicate
Patologie non
appendicolari
2,29
Appendiciti non
complicate
Patologie non
appendicolari
3,43
2,48
3,75
CONCLUSIONI (1)
• La chirurgia mini-invasiva laparoscopica è una
sicura e valida arma per la diagnosi e la terapia
in tutti i casi di dolore acuto,cronico, ricorrente
o aspecifico in fossa iliaca destra
• La chirurgia mini-invasiva laparoscopica è
proponibile come procedura Day Surgery in
tutti i casi in cui non vi siano appendicite
complicata da gangrena-perforazione
CONCLUSIONI (2)
Per l’ottimale riuscita della procedura in Day
Surgery sono fondamentali:
• Accurata selezione delle caratteristiche
soggettive ed obbiettive del paziente al
momento della valutazione preoperatoria
•Adeguata attenzione da parte di tutti gli
operatori sanitari alla gestione del dolore
postoperatorio
VARICOCELE IN LAPAROSCOPIA IN DAY SURGERY
NOSTRA ESPERIENZA 1/1/2000 - 31/12/2005
23 PAZIENTI
(100% dei pazienti operati per varicocele)
media
età
max
min
27
51
15
grado
1
2
3
n°
0
13
10
%
0
57
43
VARICOCELE IN LAPAROSCOPIA IN DAY SURGERY
NOSTRA ESPERIENZA
(23 PAZIENTI)
TIPO DI ACCESSO LAPAROSCOPICO
Laparoscopia classica
Minilaparoscopia
N°
%
N°
%
1
4
22
96
VARICOCELE IN LAPAROSCOPIA IN DAY SURGERY
NOSTRA ESPERIENZA
(23 PAZIENTI)
Tempo di degenza postoperatorio (giorni)
tempo di degenza tempo di degenza tempo di degenza
postoperatorio postoperatorio = 0 postoperatorio= 1
medio
(Day Surgery)
(One Day Surgery)
0,52
10
(43,5%)
13
(56,5%)
Mortalità e morbilità postoperatoria: 0%
C0NCLUSIONI
• Il trattamento del varicocele in laparoscopia è un
intervento chirurgico valido, sicuro ed efficace
anche come procedura mini-laparoscopica
(gold standard nella nostra unità operativa)
• Può essere effettuato in Day Surgery senza alcun
pericolo di complicanze postoperatorie che ne
rendano aleatorio il risultato