CARCINOSI MEDIASTINICA DA CANCRO
DELLA MAMMELLA CON OINVOLGIMENTO
ESOFAGEO: “SINDROME MAMMELLA ESOFAGO”. REPORT DI 25 CASI. LINEE GUIDA
PER LA DIAGNOSI ED IL TRATTAMENTO
Rampado S, Ruol A, Zaninotto G, Costantini M, Portale G,
Cagol M, Alfieri R, Michieletto S, E Ancona
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche,
Clinica Chirurgica III, Padova, Italia
Società Triveneta di Chirurgia
Padova 9 febbraio ‘07
Introduzione (1)
• Le metastasi a distanza da cancro della
mammella più frequentemente coinvolgono
polmone, osso, fegato, cervello
• Il coinvolgimento del tratto gastrointestinale
è raro, ma probabilmente sottostimato
Introduzione (2)
•
La prevalenza varia tra il 5 ed il 6% (studi autoptici)
suggerendo un coinvolgimento esofageo, clinicamente
silente in un considerevole numero di pazienti.
•
Si sviluppa dopo anni dalla diagnosi del cancro mammario
primitivo (fino a 22 anni)
•
Raro il coinvolgimento diretto della mucosa esofagea, più
frequente il coinvolgimento da carcinosi mediastinica
Scopo dello studio
Formulazione di linee guida per la
diagnosi ed il trattamento delle
stenosi esofagee in pazienti con
cancro avanzato della mammella
Diagnosi differenziale
-
Carcinoma primitivo
Stenosi post-attinica
Stenosi peptica
Carcinosi mediastinica /
metastasi esofagea
Diagnosi
• Anamnesi positiva per Ca mammella
• Disfagia ingravescente
• RxTD: stenosi concentrica
• EGDS: stenosi concentrica con mucosa
normale ed esame istologico negativo
per neoplasia
Materiali e Metodi (1)
- 25 pts F (1980-2006)
- Età mediana alla diagnosi: 58 anni
[Range Interquartile: 56-67].
- 24 sottoposte a chirurgia per cancro della
mammella 10 anni prima (IQR: 8-17)
Materiali e Metodi (2)
- 17 / 25 pazienti (68%): radioterapia o
telecobaltoterapia adiuvante.
- Tutte presentavano disfagia (mediana di 8 mesi)
(IQR: 5-12); 14 /25 (56%) calo ponderale (>10%),
3 (12.5%) disfonia
- Tutte le pazienti sono state studiate con RxTD,
EGDS, TAC torace-addome (la maggior parte),
EUS (dal 1995)
RxTD
stenosi esofago con
alterazioni aspecifiche
della peristalsi
Materiali e Metodi (3)
Diagnosi definitiva:
esame istologico, quando possibile,
con immunoistochimica per valutare
l’espressione dei recettori per gli
estrogeni, il progesterone, c-erb e
citocheratine
ER
PgR
a)
b)
C-erb
C-erb 1
c)
d)
Risultati (1)
Sede stenosi
%
Superiore
20 (5/25)
Medio
52 (13/25)
Inferiore
28 (7/25)
Risultati (2)
17/19 (89%): biopsia o brush negativi per neoplasia
9/25 (36%) diagnosi dopo esplorazione miniinvasiva: toracoscopia (n=5) o laparoscopia
(n=4).
Immunoistochimica fatta in 10 pazienti era positiva
per ER and/or PgR.
15/25 (60%) presentavano altre metastasi a distanza
Risultati (3): Trattamento
Prima del 1990 (11 pz):
- Dilatazioni endoscopiche (4 casi),
- Protesi (4),
- Gastrostomia alimentare (2);
- 3 pazienti terapia citoriduttiva (in 1 paziente unico
trattamento)
- Complicanze: 3 perforazioni (2 post dilatazione e 1
post protesi) [eslusione bipolare ed EGPc retrosternale
(1), deceduta per IR; drenaggio cervicale,
gastrostomia e protesi per escludere la fistola (1),
trattamento conservativo (1)]
Risultati (4): Trattamento
Dopo il 1990 (14 pz):
- Dilatazioni endoscopiche (3),
- Protesi (3),
- Gastrostomia alimentare (1);
- Heller-Dor (1)
- 11 pazienti terapia citoriduttiva (in 6 pazienti
come unico trattamento)
- Complicanze: 1 perforazione (post protesi)
[eslusione bipolare ed by-pass gastro-esofageo
sottocutaneo]
Risultati (5)
Metastasi a distanza:
9/11 pz (81.8%) (<1990) vs 6/14 (42.9%) (>1990), p=n.s.
Terapia citoriduttiva:
3/11 (27.3%) (<1990) vs 11/14 pz (78.6%) (>1990), p=n.s.
Risultati (6): sopravvivenza
<1990: 3 mesi, >1990: 17.5 mesi (p=n.s.)
9 pz sono vive, 16 morte. La sopravvivenza mediana globale è di 7
mesi (IQR: 1-26); la sopravvivenza attuariale a 1-, 3- e 5-anni
rispettivamente del 46%, 16% ed 8%.
Metastasi a distanza:
3 mesi vs 19 mesi, p=n.s.
Terapia citoriduttiva:
4.5 mesi vs 16 mesi, p=n.s.
Conclusioni (1)
• Il coinvolgimento esofageo da cancro della
mammella è raro e spesso la diagnosi è una sfida
clinica
• Una sindrome mammella-esofago può essere
descritta basandosi sulla storia della paziente,
disfagia ingravescente, pattern radiologico tipico,
mucosa normale all’endoscopia con biopsie
negative
• Gli strumenti diagnostici sono utili, ma, a volte, la
diagnosi può essere raggiunta solo dopo aver
escluso altre patologie o dopo aver ottenuto exadjuvantibus la risoluzione della disfagia
Conclusioni (2)
• Trovare una metastasi a distanza aiuta a far
diagnosi di carcinosi mediastinica; in
assenza una toracoscopia esplorativa o
l’EUS-FNAB sono necessari per arrivare
alla diagnosi definitiva.
• La terapia di scelta è la terapia ormonale
e/o chemioterapia e/o radioterapia che
hanno rimpiazzato le dilatazioni
endoscopiche ed il posizionamento di stent
gravati da alto rischio di complicanze.